Кардиотокография: методы регистрации сердцебиения плода и схваток при беременности.

Введение

Технические средства регистрации сердечного ритма плода и сокращений матки во время беременности

Кардиотокография (КТГ) – это метод, используемый для мониторинга сердечного ритма плода и сокращений матки во время беременности и родов. Аппарат, используемый для проведения мониторинга, называется кардиотокографом. Звуки сердца плода были описаны еще 350 лет назад, а примерно 200 лет назад механические стетоскопы, такие как рог Пинарда, были внедрены в клиническую практику. Современная КТГ была разработана и внедрена в 1950-х и начале 1960-х годов Эдвардом Хоном, Роберто Кальдейро Барсиа и Конрадом Хаммахером. Первый коммерческий монитор плода (Hewlett Packard 8020A) был выпущен в 1968 году. Мониторинг КТГ широко используется для оценки состояния плода путем выявления детей, находящихся в группе риска развития гипоксии (нехватки кислорода). КТГ в основном используется во время родов. Обзор показал, что в антенатальный период (до начала родов) нет доказательств того, что мониторинг женщин с беременностями высокого риска приносит пользу матери или ребенку, хотя исследования в этой области устарели и должны интерпретироваться с осторожностью. Необходимы актуальные исследования для получения дополнительной информации об этой практике. Внешняя токография полезна для определения начала и окончания сокращений, а также их частоты, но не силы сокращений. Абсолютные значения показаний давления на внешнем токографе зависят от положения и не являются достаточно чувствительными у людей с ожирением. Внутренняя токография может быть использована только в случае разрыва амниотического мешка (самопроизвольного или искусственного) и раскрытия шейки матки. Для оценки силы сокращений в матку через плод вводится небольшой катетер (называемый внутриматочным катетером измерения давления или ВМКД). В сочетании с внутренним монитором плода ВМКД может обеспечить более точное измерение частоты сердечных сокращений плода и силы сокращений. Типичная запись КТГ распечатывается на бумаге и может храниться на компьютере для последующего анализа. В родильных домах в развитых странах установлены различные системы централизованного просмотра КТГ, позволяющие одновременно контролировать несколько записей в одном или нескольких местах. В большинстве этих систем доступно отображение жизненно важных показателей матери, ST-сигналов и электронного партограмма. Некоторые из них включают компьютерный анализ кардиотокографических сигналов или комбинированный анализ кардиотокографических и ST-данных.

Cardiotocography (CTG) is a technique used to monitor the fetal heartbeat and uterine contractions during pregnancy and labour. The machine used to perform the monitoring is called a cardiotocograph. Fetal heart sounds were described as early as 350 years ago and approximately 200 years ago mechanical stethoscopes, such as the Pinard horn, were introduced in clinical practice. Modern day CTG was developed and introduced in the 1950s and early 1960s by Edward Hon, Roberto Caldeyro Barcia and Konrad Hammacher. The first commercial fetal monitor (Hewlett Packard 8020A) was released in 1968. CTG monitoring is widely used to assess fetal well being by identifying babies at risk of hypoxia (lack of oxygen). CTG is mainly used during labour. A review found that in the antenatal period (before labour), there is no evidence to suggest that monitoring women with high risk pregnancies benefits the mother or baby, although research around this is old and should be interpreted with caution. Up to date research is needed to provide more information surrounding this practice. External tocometry is useful for showing the beginning and end of contractions as well as their frequency, but not the strength of the contractions. The absolute values of pressure readings on an external tocometer are dependent on position and are not sensitive in people who are obese. Internal tocometry can only be used if the amniotic sac is ruptured (either spontaneously or artificially) and the cervix is open. To gauge the strength of contractions, a small catheter (called an intrauterine pressure catheter or IUPC) is passed into the uterus past the fetus. Combined with an internal fetal monitor, an IUPC may give a more precise reading of the baby's heart rate and the strength of contractions. A typical CTG reading is printed on paper and may be stored on a computer for later reference. A variety of systems for centralized viewing of CTG have been installed in maternity hospitals in industrialised countries, allowing simultaneous monitoring of multiple tracings in one or more locations. Display of maternal vital signs, ST signals and an electronic partogram are available in the majority of these systems. A few of them have incorporated computer analysis of cardiotocographic signals or combined cardiotocographic and ST data analysis.

Изменчивость исходной FHR

Умеренная вариабельность исходного уровня сердечного ритма плода свидетельствует о достаточном поступлении кислорода к центральной нервной системе плода. Ее наличие обнадеживает в плане прогнозирования отсутствия метаболического ацидоза и гипоксического повреждения плода в момент регистрации. В зависимости от продолжительности изменения, повышенная (то есть значительная) вариабельность исходного уровня подразделяется на два типа: зигзагообразный и сальтообразный паттерны ЧСС плода. Номенклатура NICHD определяет вариабельность ЧСС плода на исходном уровне как:

Зигзаг-паттерн сердечного ритма плода

Зигзагообразный паттерн частоты сердечных сокращений плода (FHR) определяется как изменения амплитуды базового уровня FHR более чем на 25 ударов в минуту (bpm) с минимальной продолжительностью 2 минуты и максимальной продолжительностью 30 минут. Несмотря на сходство формы паттернов FHR, зигзагообразный паттерн отличается от сальтообразного паттерна по своей продолжительности. Согласно Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO), сальтообразный паттерн определяется как изменения амплитуды базового уровня FHR более чем на 25 ударов в минуту с продолжительностью более 30 минут.

Сортная модель сердечного ритма плода

В руководствах по кардиотокографии (КТГ) FIGO соляторный паттерн сердечного ритма плода определяется как изменения амплитуды базового уровня частоты сердечных сокращений плода (ЧСС) более чем на 25 ударов в минуту (bpm) с продолжительностью более 30 минут. В исследовании 1992 года О’Брайен Абель и Бенедетти определили этот паттерн ЧСС как "[и]зменения амплитуды базового уровня ЧСС более чем на 25 bpm с колебательной частотой более 6 в минуту в течение минимум 1 минуты". Патофизиология соляторного паттерна недостаточно изучена, например, она может быть вызвана сдавлением пуповины, и предполагается, что она обусловлена нестабильностью центральной нервной системы плода. Четыре соляторных паттерна в КТГ, продолжавшихся более 20 минут в течение последних 30 минут перед родами, были связаны с метаболическим ацидозом плода. Согласно этому исследованию, соляторный паттерн – относительно редкое явление; только четыре случая были выявлены в трех крупных базах данных. В исследовании Tarvonen et al. (2019) было показано, что появление соляторного паттерна (уже с минимальной продолжительностью 2 минуты) в записях КТГ во время родов было связано с гипоксией плода, о чем свидетельствовали высокие уровни эритропоэтина (EPO) в крови пуповинной вены (UV) и ацидоз крови пуповинной артерии (UA) у новорожденных. Поскольку в большинстве случаев соляторные паттерны предшествовали поздним замедлениям ЧСС, соляторный паттерн представляется ранним признаком гипоксии плода. По мнению авторов, знание об этом позволяет акушерам и акушеркам усилить электронный мониторинг состояния плода и спланировать возможные вмешательства до развития асфиксии плода.

Преимущества

Согласно обзору Кокрейна от февраля 2017 года, КТГ было связано с меньшим количеством судорог у новорожденных, однако неясно, оказывает ли оно какое-либо влияние на долгосрочные результаты нейроразвития. Четких различий в частоте церебрального паралича, младенческой смертности, других стандартных показателей состояния новорожденных или каких-либо значимых различий в долгосрочных исходах выявлено не было. Непрерывный мониторинг КТГ был связан с более высокой частотой кесаревых сечений и родов с использованием акушерских инструментов. Авторы отмечают сложность обсуждения этих результатов с женщинами, чтобы помочь им принять взвешенное решение, не нарушая естественный ход родов. Будущие исследования должны быть направлены на изучение событий, происходящих во время беременности и родов, которые могут быть причиной долгосрочных проблем у ребенка.