Спина бифида: врожденный дефект спинного мозга

Введение

Врожденный дефект спинного мозга.

Spina bifida (SB; /ˌspaɪnə ˈbɪfɪdə/, латинское слово, означающее «разделенный позвоночник») – это врожденный порок развития, при котором происходит неполное закрытие позвоночника и окружающих спинной мозг оболочек на ранних стадиях беременности. Менингоцеле и миеломенингоцеле могут быть объединены в группу спина бифида цистика. Наиболее часто встречается в нижней части спины, но в редких случаях может локализоваться в средней части спины или в области шеи. Spina bifida occulta проявляется отсутствием или незначительными признаками, такими как волосяной покров, ямочка, темное пятно или припухлость на спине в месте дефекта позвоночника. Считается, что развитие спина бифиды обусловлено сочетанием генетических и факторов окружающей среды. Недостаточное потребление фолиевой кислоты (витамина B9) до и во время беременности также играет значительную роль. К другим факторам риска относятся некоторые противосудорожные препараты, ожирение и неконтролируемый сахарный диабет. Спина бифида является типом дефекта нервной трубки, связанным, но отличным от других, таких как аненцефалия и энцефалоцеле. Большинство случаев спина бифиды можно предотвратить при достаточном потреблении фолиевой кислоты матерью до и во время беременности. Открытую спина бифиду можно хирургически устранить до или после рождения. Частота встречаемости различных типов спина бифиды значительно варьируется в зависимости от страны – от 0,1 до 5 случаев на 1000 рождений. В среднем, в развитых странах, включая Соединенные Штаты, заболеваемость составляет около 0,4 случая на 1000 новорожденных. В Индии этот показатель составляет примерно 1,9 случая на 1000 новорожденных. Европейцы подвержены более высокому риску по сравнению с африканцами.

Спинна бифида оккульта

Occulta – это латинское слово, означающее «скрытый». Это самая лёгкая форма спины бифиды. При occulta наружное покрытие некоторых позвонков не полностью закрыто. Разрывы в позвонках настолько малы, что спинной мозг не выходит наружу. Кожа в области поражения может быть нормальной или на ней могут расти волосы; может быть небольшое углубление в коже или родимое пятно. В отличие от большинства других типов дефектов нервной трубки, спина бифида occulta не сопровождается повышенным уровнем АФП – распространённого инструмента скрининга, используемого для выявления дефектов нервной трубки у плода. Это связано с тем, что, в отличие от большинства других дефектов нервной трубки, оболочка спинного мозга (dura mater) сохранена. Многие люди с этим типом спины бифиды даже не подозревают о её наличии, поскольку в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Более поздние исследования, не включённые в данный обзор, подтверждают отрицательные результаты. Однако другие исследования указывают на то, что спина бифида occulta не всегда безобидна. Одно исследование показало, что у пациентов с болью в спине её интенсивность выше при наличии скрытой спины бифиды. Неполное заднее сращение позвонков не является истинной спиной бифидой и очень редко имеет неврологическое значение.

Менингоцеле

Задняя менингоцеле (/m//'/n//ɪ//ŋ//ɡ//ə/,/s//iː//l/) или менингиальная киста (/m//'/n//ɪ//n//dʒ//i//əl/) – это самая редкая форма спинномозговой грыжи. При этой форме единичный дефект развития позволяет мозговым оболочкам выпячиваться между позвонками. Поскольку нервная система остается неповрежденной, у людей с менингоцеле маловероятно развитие долгосрочных проблем со здоровьем, хотя сообщалось о случаях фиксированного спинного мозга. Причины менингоцеле включают тератомы и другие опухоли сакрококцикса и пресакрального пространства, а также синдром Куррарино. Менингоцеле также может формироваться через дегисценции в основании черепа. Они классифицируются по локализации: затылочные, лобно-этмоидальные или носовые. Эндоназальные менингоцеле располагаются на крыше носовой полости и могут быть ошибочно приняты за полипы носа. Лечение – хирургическое. Энцефаломенингоцеле классифицируются аналогичным образом и также содержат ткань мозга.

Миеломенингоцеле

Миеломенингоцеле (ММК), также известный как менингомиелоцеле, является типом спины бифида, который часто приводит к наиболее тяжелым осложнениям и поражает мозговые оболочки и нервы. У людей с миеломенингоцеле незакрытый участок позвоночного столба позволяет спинному мозгу выходить наружу через отверстие. Миеломенингоцеле развивается на третьей неделе эмбрионального развития, в период закрытия нервной трубки. ММК представляет собой нарушение полного закрытия нервной трубки. Миеломенингоцеле также часто сопровождается косоногостью и деформацией Арнольда-Киари, что может потребовать установки вентрикулоперитонеального шунта (ВП-шунта). Выступающая часть спинного мозга и нервы, отходящие от этого уровня, повреждаются или недостаточно развиты. В результате обычно наблюдается определенная степень паралича и утраты чувствительности ниже уровня дефекта спинного мозга. Таким образом, чем выше по направлению к голове расположен дефект, тем более выраженной может быть связанная с ним нервная дисфункция и, как следствие, паралич. Симптомы могут включать нарушения походки, потерю чувствительности, деформации тазобедренных, коленных суставов или стоп, а также снижение мышечного тонуса.

Неврологические проблемы

У многих людей с расщелиной позвоночника наблюдается сопутствующая аномалия мозжечка, известная как деформация Арнольда-Киари II типа. У пораженных людей задняя часть мозга смещается из задней части черепа вниз, в верхнюю часть шеи. Примерно у 90% людей с миеломенингоцеле также развивается гидроцефалия, поскольку смещенный мозжечок нарушает нормальную циркуляцию спинномозговой жидкости, что приводит к ее избыточному накоплению. Фактически, мозжечок, как правило, меньше у людей с расщелиной позвоночника, особенно у тех, у кого более высокий уровень поражения. Кроме того, тракты белого вещества, соединяющие задние отделы мозга с передними, кажутся менее организованными. Также обнаружено нарушение работы трактов белого вещества в лобных областях мозга, при этом более выраженные дефициты наблюдаются у молодых людей с шунтированной гидроцефалией. В отличие от детей с типичным развитием, у подростков с расщелиной позвоночника не наблюдается улучшения исполнительных функций с возрастом. Кроме того, у детей с расщелиной позвоночника может быть снижена когнитивная гибкость. Хотя исполнительные функции часто связывают с лобными долями мозга, у людей с расщелиной позвоночника лобные доли остаются неповрежденными, поэтому в патологический процесс могут быть вовлечены другие области мозга. Дефицит внимания может проявляться в очень раннем возрасте, поскольку младенцы с расщелиной позвоночника отстают от своих сверстников в способности к ориентации на лица.

Академические навыки

У людей с расщелиной позвоночника могут возникать трудности в учебе, особенно по математике и чтению. В одном исследовании у 60% детей с расщелиной позвоночника диагностировали нарушения обучаемости. Помимо аномалий мозга, непосредственно связанных с различными учебными навыками, на успеваемость, вероятно, влияют нарушения контроля внимания и исполнительских функций. Дети с расщелиной позвоночника могут хорошо успевать в начальной школе, но начинают испытывать трудности по мере увеличения учебной нагрузки. Дети с расщелиной позвоночника чаще, чем их сверстники без этого состояния, страдают дискалькулией. У людей с расщелиной позвоночника наблюдаются устойчивые трудности с точностью и скоростью арифметических вычислений, решением математических задач, а также с общим использованием и пониманием чисел в повседневной жизни. Трудности с математикой могут быть напрямую связаны с истончением теменных долей (областей, участвующих в математических функциях) и косвенно связаны с деформациями мозжечка и среднего мозга, которые влияют на другие функции, необходимые для математических навыков. Более того, большее количество ревизий шунтов связано с более низкими математическими способностями. Дефицит рабочей памяти и ингибиторного контроля были связаны с трудностями в математике, хотя зрительно-пространственные трудности, вероятно, не играют роли. Понимание текста может быть особенно затруднено, если он требует абстрактного синтеза информации, а не простого буквального понимания. У людей с расщелиной позвоночника могут быть трудности с письмом из-за дефицита мелкой моторики и рабочей памяти. После рождения одного ребенка с этим состоянием или если один из родителей страдает расщелиной позвоночника, вероятность того, что следующий ребенок также будет поражен, составляет 4%. Белые и представители латиноамериканской этнической группы подвергаются более высокому риску.

Патофизиология

Спинна бифида возникает, когда локальные участки нервной трубки не срастаются или происходит нарушение формирования дужек позвонков нервной трубки. Формирование нервных дужек происходит в первый месяц эмбрионального развития (часто до того, как женщина узнает о беременности). Некоторые формы возникают на фоне первичных состояний, вызывающих повышенное давление в центральной нервной системе, что предполагает возможность двойного патогенеза. В норме закрытие нервной трубки происходит примерно на 23-й (ростральное закрытие) и 27-й (каудальное закрытие) день после оплодотворения. Механизм действия и причина эффективности фолиевой кислоты остаются неизвестными. Спинна бифида не наследуется по прямой схеме, как, например, мышечная дистрофия или гемофилия. Исследования показывают, что у женщины, родившей ребенка с дефектом нервной трубки, таким как спинна бифида, риск рождения следующего ребенка с аналогичным дефектом составляет около 3%. Этот риск можно снизить, принимая добавки фолиевой кислоты до наступления беременности. Для широкой популяции рекомендуется прием добавок фолиевой кислоты в низких дозах (0,4 мг в сутки).

Профилактика

Не существует единой причины расщелины позвоночника, и не существует известного способа полностью предотвратить ее. Однако было показано, что прием фолиевой кислоты в качестве добавки помогает снизить частоту возникновения расщелины позвоночника. Источники фолиевой кислоты включают цельнозерновые продукты, обогащенные завтрак, бобовые, листовые овощи и фрукты. Тем не менее, женщинам сложно получать рекомендованные 400 микрограммов фолиевой кислоты в день из необобогащенных продуктов. Во всем мире обогащенная пшеничная мука способствует предотвращению 50 тысяч врожденных дефектов нервной трубки, таких как расщелина позвоночника, ежегодно, но с помощью этой стратегии можно было бы предотвратить 230 тысяч случаев каждый год. В 2020 году экспертный анализ показал, что обязательное обогащение зерновых фолиевой кислотой в 58 странах позволило предотвратить 61 680 случаев спина бифида аперта, что составляет 22% от общего числа потенциально предотвратимых случаев спина бифида аперта во всем мире. Однако, несмотря на исследования и полученные результаты, многие страны Африки, Азии и Европы до сих пор не внедрили обогащение продуктов.

Обогащение зерновых продуктов фолиевой кислотой является обязательным в Соединенных Штатах с 1998 года. Это предотвращает, по оценкам, от 600 до 700 случаев расщелины позвоночника в год в США и позволяет сэкономить от 400 до 600 миллионов долларов на расходах на здравоохранение. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), Агентство общественного здравоохранения Канады и Департамент здравоохранения и социального обеспечения Великобритании (DHSC) рекомендуют женщинам детородного возраста и женщинам, планирующим беременность, принимать не менее 0,4 мг фолиевой кислоты в день, начиная как минимум за три месяца до зачатия и продолжая в течение первых 12 недель беременности. Женщинам, у которых уже был ребенок с расщелиной позвоночника или другим дефектом нервной трубки, или которые принимают противосудорожные препараты, следует принимать более высокую дозу – 4–5 мг в сутки.

Проверка

Тесты не являются на 100% безошибочными, поэтому даже при отрицательных результатах скрининга существует небольшая вероятность наличия спинномозговой грыжи. Открытая спинномозговая грыжа обычно выявляется во время беременности с помощью ультразвукового исследования плода. Повышенные уровни альфа-фетопротеина в сыворотке материнской крови (MSAFP) требуют проведения двух дополнительных исследований – ультразвукового исследования позвоночника плода и амниоцентеза амниотической жидкости матери (для определения уровня альфа-фетопротеина и ацетилхолинестеразы). Тесты на АФП теперь обязательны в соответствии с законодательством некоторых штатов (включая Калифорнию), и отказ от их проведения может повлечь за собой юридические последствия. В одном случае мужчине, родившемуся со спинномозговой грыжей, была присуждена компенсация в размере 2 миллионов долларов после того, как суд признал акушера-гинеколога его матери виновным в халатности из-за невыполнения этих тестов. Спинномозговая грыжа может быть связана с другими пороками развития, как при дисморфных синдромах, что часто приводит к спонтанным выкидышам. Однако в большинстве случаев спинномозговая грыжа является изолированным пороком развития. Важно отметить, что эти процедуры не лишены риска, который составляет примерно 1 случай на 900 исследований, и включает в себя утечку околоплодных вод, хотя это обычно не оказывает влияния на беременность. Тем не менее, амниоцентез во втором триместре сопряжен с небольшим риском выкидыша – от 0,1% до 0,3% при выполнении опытным специалистом с использованием ультразвука, хотя исследования показывают, что риск выкидыша выше при амниоцентезе, выполненном до 15 недель беременности. Возможно заражение ребенка инфекцией от матери, если у матери есть такие инфекции, как гепатит C, токсоплазмоз или ВИЧ/СПИД, или резус-сенсибилизация, которая в конечном итоге повреждает эритроциты ребенка. Существует вероятность повреждения ребенка иглой, хотя серьезные травмы крайне редки, а также риск возникновения инфекции матки, что также встречается редко. Во время беременности может быть предложено генетическое консультирование и дальнейшее генетическое тестирование, например, амниоцентез, поскольку некоторые дефекты нервной трубки связаны с генетическими нарушениями, такими как трисомия 18. Ультразвуковой скрининг на спинномозговую грыжу частично отвечает за снижение заболеваемости, поскольку многие беременности прерываются из-за опасений по поводу низкого качества жизни новорожденного. Благодаря современной медицине качество жизни пациентов значительно улучшилось. Однако по состоянию на 2014 год доказательств, достаточных для оценки пользы и вреда, по-прежнему недостаточно. Лечение спинномозговой грыжи во время беременности не является полностью безопасным.

Tests are not 100% perfect, so even though screening results present negative, there is still a slight chance that spina bifida is present. Open spina bifida can usually be detected during pregnancy by fetal ultrasound. Increased levels of maternal serum alpha fetoprotein (MSAFP) should be followed up by two tests – an ultrasound of the fetal spine and amniocentesis of the mother's amniotic fluid (to test for alpha fetoprotein and acetylcholinesterase). AFP tests are now mandated by some state laws (including California) and failure to provide them can have legal ramifications. In one case, a man born with spina bifida was awarded a $2 million settlement after court found his mother's OBGYN negligent for not performing these tests. Spina bifida may be associated with other malformations as in dysmorphic syndromes, often resulting in spontaneous miscarriage. In the majority of cases, though, spina bifida is an isolated malformation. It is important to note that this is not without risk, which occurs approximately every 1 in 900 tests, and include leaking amniotic fluid, though this generally has no effect on pregnancy. However, second trimester amniocentesis carries a slight risk of miscarriage of 0.1% to 0.3% when done by a skilled person using ultrasound, though research suggests that the risk of miscarriage is higher for amniocentesis done before 15 weeks of pregnancy. Infection transmission may occur from mother to child if the mother has infections such as hepatitis C, toxoplasmosis, or HIV/AIDS, or Rh sensitization, which ultimately damages the baby's red blood cells. Needle injury to the baby may occur, though serious injury is very rare, along with triggering a uterine infection, which is also very rare. Genetic counseling and further genetic testing, such as amniocentesis, may be offered during the pregnancy, as some neural tube defects are associated with genetic disorders such as trisomy 18. Ultrasound screening for spina bifida is partly responsible for the decline in new cases, because many pregnancies are terminated out of fear that a newborn might have a poor future quality of life. With modern medical care, the quality of life of patients has greatly improved. As of 2014, however, the evidence remains insufficient to determine benefits and harms. Treatment of spina bifida during pregnancy is not without risk.

Переход к взрослой жизни

Хотя во многих детских больницах созданы интегрированные мультидисциплинарные команды для координации медицинской помощи детям и подросткам с расщелиной позвоночника, переход к лечению во взрослом возрасте может быть сложным, поскольку специалисты, ранее оказывавшие помощь, работают независимо друг от друга, что требует отдельных визитов и снижает частоту их общения. Врачи, работающие со взрослыми, также могут быть менее осведомлены о расщелине позвоночника, так как она рассматривается как хроническое заболевание, характерное для детства. Учитывая потенциальные трудности перехода, подросткам с расщелиной позвоночника и их семьям рекомендуется начинать подготовку к нему в возрасте 14–16 лет, хотя этот возраст может варьироваться в зависимости от когнитивных и физических возможностей подростка, а также от доступной поддержки семьи. Сам переход должен быть постепенным и гибким. Мультидисциплинарная команда, наблюдающая подростка, может помочь в этом процессе, подготовив подробные и актуальные документы, содержащие информацию о его лечении, включая сведения о лекарствах, операциях, терапиях и рекомендациях. В план перехода также полезно включить помощь в поиске специалистов, оказывающих медицинскую помощь взрослым. Особенно это касается мальчиков, у которых развитие самостоятельности может происходить медленнее. Повышенная зависимость от окружающих, особенно от членов семьи, может затруднить самостоятельное выполнение задач, связанных со здоровьем, таких как катетеризация, управление функцией кишечника и прием лекарств. В рамках подготовки к переходу полезно с раннего возраста обсуждать вопросы образования, профессиональной ориентации, самостоятельной жизни и участия в общественной жизни. В некоторых медицинских центрах, например, в Центре лечения расщелины позвоночника при Детской больнице Цинциннати, функционируют мультидисциплинарные клиники, обеспечивающие координированную помощь специалистов.

Эпидемиология

Показатели других типов спина бифиды значительно варьируются в разных странах – от 0,1 до 5 на 1000 рождений. В Соединенных Штатах показатели выше на Восточном побережье, чем на Западном, и выше среди представителей белой расы (один случай на 1000 живорожденных) по сравнению с представителями афроамериканской расы (0,1–0,4 случая на 1000 живорожденных). Иммигранты из Ирландии имеют более высокую заболеваемость спина бифиды, чем коренное население. Наиболее высокие показатели этого дефекта в США наблюдаются среди молодых людей латиноамериканского происхождения. Самые высокие показатели заболеваемости в мире были зарегистрированы в Ирландии и Уэльсе, где в 1970-х годах сообщалось о трех–четырех случаях миеломенингоцеле на 1000 населения, а также о более чем шести случаях аненцефалии (как живорожденных, так и мертворожденных) на 1000 населения. Общая заболеваемость миеломенингоцеле на Британских островах составляла 2,0–3,5 случая на 1000 родов, однако это снижение частично связано с тем, что некоторые плоды прерывают беременность при выявлении признаков спина бифиды (см. скрининг во время беременности выше).

История

Хотя врачи эпохи Гиппократа знали о нарушениях развития нижней части спины, первым описал спинномозговую расщелину персидский врач Аль-Рази (Рез, 865–925 гг. н.э.). Он дал наиболее раннее точное описание патологоанатомических особенностей, связанных с расщелиной позвоночника.

Исследования

1980 – Хирургические методики с использованием животных моделей были впервые разработаны в Калифорнийском университете в Сан-Франциско Майклом Р. Харрисоном, Н. Скотом Адзиком и их коллегами. 1994 – Хирургическая модель, имитирующая заболевание человека, – это модель миеломенингоцеле плода ягненка (MMC), предложенная Meuli и Adzick в 1994 году. Дефект, подобный MMC, был хирургически создан на 75-й день гестации (полный срок – 145–150 дней) путем люмбосакральной ламинектомии. Примерно через 3 недели после создания дефекта для покрытия обнаженной нервной пластинки использовали обратный лоскут широчайшей мышцы спины, а животных доставляли путем кесарева сечения непосредственно перед родами. У контрольных новорожденных ягнят были обнаружены поражения, подобные MMC у человека, с аналогичным неврологическим дефицитом. В отличие от этого, у животных, которым было выполнено закрытие дефекта, наблюдалась почти нормальная неврологическая функция и хорошо сохраненная цитоархитектура покрытого спинного мозга при гистопатологическом исследовании. Несмотря на легкий парапарез, они могли стоять, ходить, выполнять сложные двигательные тесты и не проявляли признаков недержания. Кроме того, сенсорная функция задних конечностей присутствовала клинически и была подтверждена электрофизиологически. Дальнейшие исследования показали, что эта модель, в сочетании с миелотомией спинного мозга в поясничном отделе, приводит к грыже мозжечка, характерной для синдрома Арнольда-Киари II, и что внутриутробная хирургия восстанавливает нормальную анатомию заднего мозга, останавливая утечку спинномозговой жидкости через поражение миеломенингоцеле. Хирурги из Университета Вандербильта под руководством Джозефа Брунера предприняли попытку закрыть расщелину позвоночника у 4 человеческих плодов, используя кожный трансплантат от матери с помощью лапароскопа. Четыре операции были выполнены, после чего процедура была прекращена – два из четырех плодов умерли. 1998 – Н. Скотт Адзик и его команда из Детской больницы Филадельфии провели открытую фетальную операцию при расщелине позвоночника у плода на раннем сроке гестации (22 недели гестации) с успешным исходом. Открытая фетальная операция при миеломенингоцеле включает в себя хирургическое открытие брюшной полости и матки беременной женщины для проведения операции на плоде. Обнаженный спинной мозг плода покрывается слоями окружающей ткани плода в середине гестации (19–25 недель), чтобы защитить его от дальнейшего повреждения, вызванного длительным воздействием амниотической жидкости. В период с 1998 по 2003 год доктор Адзик и его коллеги из Центра фетальной диагностики и лечения в Детской больнице Филадельфии выполнили пренатальное восстановление расщелины позвоночника у 58 матерей и отметили значительную пользу для новорожденных. Последующие исследования показали, что фетальная хирургия после 25 недель не дает преимуществ.

1980 – Fetal surgical techniques using animal models were first developed at the University of California, San Francisco by Michael R. Harrison, N. Scott Adzick and research colleagues. 1994 – A surgical model that simulates the human disease is the fetal lamb model of myelomeningocele (MMC) introduced by Meuli and Adzick in 1994. The MMC like defect was surgically created at 75 days of gestation (term 145 to 150 days) by a lumbo sacral laminectomy. Approximately 3 weeks after creation of the defect a reversed latissimus dorsi flap was used to cover the exposed neural placode and the animals were delivered by cesarean section just prior term. Human MMC like lesions with similar neurological deficit were found in the control newborn lambs. In contrast, animals that underwent closure had near normal neurological function and well preserved cytoarchitecture of the covered spinal cord on histopathological examination. Despite mild paraparesis, they were able to stand, walk, perform demanding motor test and demonstrated no signs of incontinence. Furthermore, sensory function of the hind limbs was present clinically and confirmed electrophysiologically. Further studies showed that this model, when combined with a lumbar spinal cord myelotomy leads to the hindbrain herniation characteristic of the Chiari II malformation and that in utero surgery restores normal hindbrain anatomy by stopping the leak of cerebrospinal fluid through the myelomeningocele lesion. Surgeons at Vanderbilt University, led by Joseph Bruner, attempted to close spina bifida in 4 human fetuses using a skin graft from the mother using a laparoscope. Four cases were performed before stopping the procedure two of the four fetuses died. 1998 – N. Scott Adzick and team at The Children's Hospital of Philadelphia performed open fetal surgery for spina bifida in an early gestation fetus (22 week gestation fetus) with a successful outcome. Open fetal surgery for myelomeningocele involves surgically opening the pregnant mother's abdomen and uterus to operate on the fetus. The exposed fetal spinal cord is covered in layers with surrounding fetal tissue at mid gestation (19–25 weeks) to protect it from further damage caused by prolonged exposure to amniotic fluid. Between 1998 and 2003, Dr. Adzick, and his colleagues in the Center for Fetal Diagnosis and Treatment at The Children's Hospital Of Philadelphia, performed prenatal spina bifida repair in 58 mothers and observed significant benefit in the babies. Fetal surgery after 25 weeks has not shown benefit in subsequent studies.

Фетоскопическая хирургия

В отличие от открытого оперативного подхода к плоду, применяемого в исследовании MOMS, был разработан минимально инвазивный фетоскопический подход (сродни «ключевой» хирургии). Этот подход был оценен независимыми авторами контролируемого исследования, которое показало некоторую пользу для выживших, однако другие относятся к этому более скептически. Наблюдения за матерями и их плодами, которым было проведено лечение в течение последних двух с половиной лет с использованием усовершенствованного минимально инвазивного подхода, показали следующие результаты: по сравнению с открытой хирургией плода, фетоскопическая коррекция миеломенингоцеле приводит к значительно меньшему хирургическому травмированию матери, поскольку не требуются обширные разрезы на животе и матке. В отличие от этого, первоначальные проколы имеют диаметр всего 1,2 мм. В результате истончение стенки матки или дегисценция, которые были одними из наиболее серьезных и критикуемых осложнений после открытого оперативного вмешательства, не возникают после минимально инвазивного фетоскопического закрытия спины бифида аперта. Риск материнского хориоамнионита или гибели плода в результате фетоскопической процедуры составляет менее 5%. Женщины выписываются из больницы через неделю после процедуры. Нет необходимости в хроническом применении токолитических препаратов, поскольку послеоперационные сокращения матки наблюдаются крайне редко. Текущая стоимость всей фетоскопической процедуры, включая пребывание в стационаре, лекарственные препараты, периоперационные клинические исследования, ЭКГ, ультразвуковое и МРТ-обследование, составляет приблизительно 16 000 евро. В 2012 году результаты фетоскопического подхода были представлены на различных национальных и международных конференциях, в том числе на 1-м Европейском симпозиуме «Хирургия плода при спинномозговой грыже» в апреле 2012 года в Гиссене, на 15-м Конгрессе Немецкого общества пренатальной медицины и акушерства в мае 2012 года в Бонне, на Всемирном конгрессе Фонда медицины плода в июне 2012 года и на Всемирном конгрессе Международного общества акушерства и гинекологии (ISUOG) в Копенгагене в сентябре 2012 года, и опубликованы в виде тезисов. С тех пор появилось больше данных. В 2014 году были опубликованы две статьи, основанные на данных о 51 пациентке. Эти статьи показали, что риск для матери невелик. Основным риском представляются преждевременные роды, в среднем на 33-й неделе.

In contrast to the open fetal operative approach performed in the MOMS trial, a minimally invasive fetoscopic approach (akin to 'keyhole' surgery) has been developed. This approach has been evaluated by independent authors of a controlled study which showed some benefit in survivors, but others are more skeptical. The observations in mothers and their fetuses that were operated over the past two and a half years by the matured minimally invasive approach showed the following results: Compared to the open fetal surgery technique, fetoscopic repair of myelomeningocele results in far less surgical trauma to the mother, as large incisions of her abdomen and uterus are not required. In contrast, the initial punctures have a diameter of 1.2 mm only. As a result, thinning of the uterine wall or dehiscence which have been among the most worrisome and criticized complications after the open operative approach do not occur following minimally invasive fetoscopic closure of spina bifida aperta. The risks of maternal chorioamnionitis or fetal death as a result of the fetoscopic procedure run below 5%. Women are discharged home from hospital one week after the procedure. There is no need for chronic administration of tocolytic agents since postoperative uterine contractions are barely ever observed. The current cost of the entire fetoscopic procedure, including hospital stay, drugs, perioperative clinical, ECG, ultrasound and MRI examinations, is approximately €16,000. In 2012, these results of the fetoscopic approach were presented at various national and international meetings, among them at the 1st European Symposium "Fetal Surgery for Spina bifida" in April 2012 in Giessen, at the 15th Congress of the German Society for Prenatal Medicine and Obstetrics in May 2012 in Bonn, at the World Congress of the Fetal Medicine Foundation in June 2012 and at the World Congress of the International Society of Obstetrics and Gynecology (ISUOG) in Copenhagen in September 2012, and published in abstract form. Since then more data has emerged. In 2014, two papers were published on fifty one patients. These papers suggested that the risk to the mother is small. The main risk appears to be preterm labour, on average at about 33 weeks.

Плацента

Плацента является критическим фактором, определяющим рост плода, однако развитие плаценты недостаточно изучено при беременности с дефектами нервной трубки плода. Биодоступность фолиевой кислоты связана не только с изолированными дефектами нервной трубки плода, но и необходима для оптимального развития плаценты. Таким образом, беременности с дефектами нервной трубки, чувствительными к фолиевой кислоте, могут быть связаны с повышенным риском неблагоприятного развития плаценты. Исследование, всесторонне оценивающее распространенность патологии плаценты в крупной когорте плодов с изолированными дефектами нервной трубки, показало, что у этих плодов риск патологии плаценты и изменения показателей роста потомства при рождении был выше, чем в контрольной группе, что указывает на повышенный риск неправильного развития плаценты, которое может способствовать замедлению роста плода при беременности с дефектами нервной трубки.