Введение
Медицинская процедура очистки крови.
Гемодиализ, также называемый гемодиализом или просто диализ, – это процесс фильтрации крови у человека с нарушенной функцией почек. Этот вид диализа обеспечивает внетелесное удаление продуктов обмена, таких как креатинин и мочевина, и свободной воды из крови при почечной недостаточности. Гемодиализ является одним из трех методов заместительной почечной терапии (два других – трансплантация почки и перитонеальный диализ). Альтернативным методом внетелесного разделения компонентов крови, таких как плазма или клетки, является аферез. Гемодиализ может проводиться в стационарных или амбулаторных условиях. Рутинный гемодиализ проводится в амбулаторном диализном центре, либо в специально оборудованном помещении в больнице, либо в специализированной клинике. Менее часто гемодиализ проводится на дому. Лечение в диализном центре инициируется и контролируется специализированным персоналом, состоящим из медсестер и техников; лечение на дому может проводиться самостоятельно или совместно с обученным помощником, обычно членом семьи.
Медицинское применение
Гемодиализ является методом выбора в качестве заместительной почечной терапии для пациентов, нуждающихся в диализе в острой фазе, и для многих пациентов – в качестве поддерживающей терапии. Он обеспечивает превосходное и быстрое выведение растворенных веществ. Нефролог (специалист по почкам) определяет необходимость гемодиализа и различные параметры диализного лечения, включая частоту (количество процедур в неделю), продолжительность каждой процедуры, скорость кровотока и диализата, а также размер диализатора. Состав диализного раствора также иногда корректируется по содержанию натрия, калия и бикарбоната. В целом, чем больше масса тела пациента, тем больше ему требуется диализа. В Северной Америке и Великобритании типичным является проведение 3–4-часовых процедур (иногда до 5 часов для пациентов с большой массой тела) 3 раза в неделю. Проведение сеансов два раза в неделю ограничено пациентами с сохранной остаточной функцией почек. Четыре сеанса в неделю часто назначаются пациентам с большой массой тела, а также пациентам, испытывающим трудности с перегрузкой жидкостью. Наблюдается растущий интерес к короткому ежедневному домашнему гемодиализу, который включает сеансы продолжительностью 1,5–4 часа, проводимые 5–7 раз в неделю, как правило, дома. Также проявляется интерес к ночному диализу, который предполагает диализ пациента, обычно дома, в течение 8–10 часов в сутки, 3–6 ночей в неделю. Ночной диализ в условиях стационара, 3–4 раза в неделю, также предлагается в нескольких центрах диализа в Соединенных Штатах.
Антикоагуляционные
Нефракционированный гепарин (UHF) является наиболее часто используемым антикоагулянтом при гемодиализе, поскольку он обычно хорошо переносится и его действие можно быстро нейтрализовать сульфатом протамина. Однако гепарин с низкой молекулярной массой (LMWH) становится все более распространенным и в настоящее время является стандартом в Западной Европе. По сравнению с UHF, LMWH обладает преимуществом в виде более удобного способа введения и сниженного риска кровотечений, но его эффект труднее обратить. Гепарин может редко вызывать снижение количества тромбоцитов вследствие реакции, известной как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT). Риск развития HIT ниже при использовании LMWH по сравнению с UHF. У таких пациентов могут применяться альтернативные антикоагулянты. Несмотря на то, что HIT вызывает снижение количества тромбоцитов, он парадоксальным образом может повышать риск тромбоза. При сравнении UHF и LMWH с точки зрения риска нежелательных эффектов, данные о том, какой метод разжижения крови имеет наименьшее количество побочных эффектов и какая оптимальная стратегия лечения для предотвращения образования тромбов во время гемодиализа, остаются неопределенными. У пациентов с высоким риском кровотечений диализ может проводиться без антикоагуляции.
Синдром первого использования
Синдром первого применения — редкая, но тяжелая анафилактическая реакция на искусственную почку. Его симптомы включают чихание, хрипы, одышку, боль в спине, боль в груди или внезапную смерть. Причиной может быть остаточное стерильное средство в искусственной почке или сам материал мембраны. В последние годы частота возникновения синдрома первого применения снизилась благодаря более широкому использованию гамма-излучения, паровой стерилизации или электронно-лучевой обработки вместо химических стерилизаторов, а также разработке новых полупроницаемых мембран с повышенной биосовместимостью. Новые методы обработки ранее допустимых компонентов диализа всегда должны приниматься во внимание. Например, в 2008 году произошла серия реакций, подобных синдрому первого применения, включая случаи летального исхода, вызванные гепарином, загрязненным в процессе производства избыточным сульфатом хондроитина.
Сердечно-сосудистые заболевания
Долгосрочные осложнения гемодиализа включают амилоидоз, связанный с гемодиализом, нейропатию и различные формы сердечных заболеваний. Увеличение частоты и продолжительности процедур гемодиализа показало улучшение при перегрузке жидкостью и увеличении сердца, которое часто наблюдается у этих пациентов.
Дефицит витаминов
Недостаток фолиевой кислоты может возникать у некоторых пациентов, находящихся на гемодиализе.
Электролитный дисбаланс
Хотя для фильтрации крови используется диализирующий раствор, содержащий разбавленные электролиты, гемодиализ может приводить к нарушению электролитного баланса. Эти нарушения могут быть обусловлены аномальными концентрациями калия (гипокалиемия, гиперкалиемия) и натрия (гипонатриемия, гипернатриемия). Данные нарушения электролитного баланса связаны с повышенной сердечно-сосудистой смертностью.
Механизм и техника
Принцип гемодиализа такой же, как и у других методов диализа; он включает в себя диффузию растворенных веществ через полупроницаемую мембрану. Гемодиализ использует противоточное течение, при котором диализат течет в направлении, противоположном кровотоку во внетеловой цепи. Противоточное течение поддерживает градиент концентрации через мембрану на максимальном уровне и повышает эффективность диализа. Удаление жидкости (ультрафильтрация) достигается путем изменения гидростатического давления в отсеке диализата, что приводит к перемещению свободной воды и некоторых растворенных веществ через мембрану вдоль созданного градиента давления. Диализный раствор, используемый в процессе, представляет собой стерильный раствор минеральных ионов и называется диализатом. Мочевина и другие продукты обмена, включая калий и фосфат, диффундируют в диализат. Однако концентрации натрия и хлорида поддерживаются на уровне, близком к концентрациям в нормальной плазме, чтобы предотвратить их потерю. Бикарбонат натрия добавляется в концентрации, превышающей концентрацию в плазме, для коррекции ацидоза крови. Обычно также добавляется небольшое количество глюкозы. Концентрация электролитов в диализате корректируется в зависимости от состояния пациента перед началом диализа. При высоком содержании натрия в диализате у пациента может возникнуть жажда и задержка жидкости, что может привести к повреждению сердца. Напротив, низкие концентрации натрия в диализате связаны с низким артериальным давлением и увеличением веса во время диализа, что является маркером улучшения исходов. Однако преимущества использования низких концентраций натрия пока не доказаны, поскольку у этих пациентов также могут развиться судороги, внутридиализная гипотензия и гипонатриемия, которые являются симптомами, связанными с высоким риском смертности. Следует отметить, что это отличный от гемофильтрации процесс.
Доступ
Для получения доступа к крови при гемодиализе используются три основных метода: внутривенный катетер, артериовенозная фистула (АВ) и синтетический шунт. Выбор метода доступа зависит от таких факторов, как предполагаемая продолжительность почечной недостаточности пациента и состояние его сосудистой системы. Пациентам может потребоваться несколько процедур создания доступа, как правило, потому что артериовенозная фистула или шунт формируются и созревают, а катетер продолжает использоваться. Установка катетера обычно проводится под легкой седацией, в то время как создание фистулы и шунта требует хирургического вмешательства.
Типы
Существует три типа гемодиализа: традиционный гемодиализ, ежедневный гемодиализ и ночной гемодиализ. Ниже представлена адаптация и краткое изложение информации из брошюры больницы Оттавы.
Обычный гемодиализ
Обычный гемодиализ обычно проводится три раза в неделю, по три-четыре часа за сеанс (иногда пять часов для пациентов с большей массой тела), в течение которого кровь пациента отводится через трубку со скоростью 200–400 мл/мин. Трубка подсоединяется к игле калибра 15, 16 или 17, введённой в диализный свищ или трансплантат, либо к одному порту диализного катетера. Затем кровь прокачивается через диализатор, а после этого очищенная кровь возвращается в кровоток пациента через другую трубку (подключённую ко второй игле или порту). Во время процедуры кровяное давление пациента тщательно контролируется, и если оно снижается, или у пациента появляются другие признаки снижения объёма крови, такие как тошнота, медицинский персонал, проводящий диализ, может ввести дополнительную жидкость через аппарат. За время сеанса весь объём крови пациента (около 5000 см³) циркулирует через аппарат каждые 15 минут. В процессе этого пациент подвергается воздействию объёма воды, эквивалентного недельной потребности для обычного человека.
Ежедневный гемодиализ
Ежедневный гемодиализ обычно используется пациентами, которые самостоятельно проводят диализ дома. Он менее обременителен (более щадящий), но требует более частого доступа к сосудам. Это легко осуществить с катетерами, но сложнее – с фистулами или шунтами. Для фистул можно использовать "технику пуговичного отверстия", но она не подходит для шунтов, требующих частого доступа. Ежедневный гемодиализ обычно длится 2 часа шесть дней в неделю.
Ночной гемодиализ
Процедура ночного гемодиализа аналогична обычной гемодиализу, за исключением того, что она проводится от трех до шести ночей в неделю и длится от шести до десяти часов за сеанс, пока пациент спит.
Оборудование
Машина для гемодиализа прокачивает кровь пациента и диализный раствор через диализатор. Новейшие аппараты гемодиализа, представленные на рынке, обладают высокой степенью компьютеризации и непрерывно контролируют целый ряд параметров, критически важных для безопасности, включая скорость потока крови (QB) и диализата (QD); проводимость, температуру и pH диализного раствора; а также анализ диализата на предмет утечки крови или наличия воздуха. Любое отклонение показаний от нормы активирует звуковую сигнализацию, чтобы предупредить техника, осуществляющего мониторинг состояния пациента. Производителями аппаратов гемодиализа являются такие компании, как Nipro, Fresenius, Gambro, Baxter, B. Braun, NxStage и Bellco. Для обеспечения эффективного диализа соотношение скорости потока QB к QD должно составлять 1:2, при этом QB устанавливается примерно на уровне 250 мл/мин, а QD – на уровне 500 мл/мин.
Диализатор
Диализатор – это аппарат, который фильтрует кровь. Почти все используемые сегодня диализаторы относятся к типу с полыми волокнами. Цилиндрический пучок полых волокон, стенки которых состоят из полупроницаемой мембраны, закреплен на каждом конце в заливочный состав (вид клея). Затем эта конструкция помещается в прозрачный пластиковый цилиндрический корпус с четырьмя отверстиями. Одно отверстие, или кровяной порт, на каждом конце цилиндра соединяется с соответствующим концом пучка полых волокон. Это формирует "кровяное отделение" диализатора. Два других порта расположены на боковой поверхности цилиндра и сообщаются с пространством вокруг полых волокон, называемым "отделением диализата". Кровь прокачивается через кровяные порты по этому пучку очень тонких капиллярных трубок, а диализат – через пространство, окружающее волокна. При необходимости создаются градиенты давления для перемещения жидкости из крови в отделение диализата.
Мембрана и поток
Мембраны диализатора имеют различные размеры пор. Те, у которых поры меньше, называются мембранами "низкого потока", а те, у которых поры больше – мембранами "высокого потока". Некоторые крупные молекулы, такие как бета-2 микроглобулин, не удаляются при использовании диализаторов с низким потоком; в последнее время наблюдается тенденция к использованию диализаторов с высоким потоком. Однако для таких диализаторов требуются современные аппараты гемодиализа и высококачественный диализный раствор для правильного контроля скорости удаления жидкости и предотвращения обратного потока примесей из диализного раствора в кровь пациента через мембрану. Ранее мембраны диализаторов в основном изготавливались из целлюлозы (получаемой из хлопкового линтера). Поверхность таких мембран обладала невысокой биосовместимостью, поскольку доступные гидроксильные группы активировали комплемент в крови, протекающей через мембрану. Поэтому базовая, "незамещенная" целлюлозная мембрана была модифицирована. Одним из изменений стало покрытие этих гидроксильных групп ацетатными группами (ацетат целлюлозы); другим – добавление соединений, ингибирующих активацию комплемента на поверхности мембраны (модифицированная целлюлоза). Оригинальные "незамещенные целлюлозные" мембраны больше не получили широкого распространения, в то время как диализаторы на основе ацетата целлюлозы и модифицированной целлюлозы все еще используются. Целлюлозные мембраны могут быть изготовлены как в конфигурации с низким, так и с высоким потоком, в зависимости от размера пор. Другая группа мембран изготавливается из синтетических материалов, таких как полиарилетерсульфон, полиамид, поливинилпирролидон, поликарбонат и полиакрилонитрил. Эти синтетические мембраны активируют комплемент в меньшей степени, чем незамещенные целлюлозные мембраны. Однако они, как правило, более гидрофобны, что приводит к увеличению адсорбции белков на поверхности мембраны, что, в свою очередь, может вызвать активацию системы комплемента. Синтетические мембраны могут быть изготовлены как в конфигурации с низким, так и с высоким потоком, но большинство из них – с высоким потоком. Нанотехнологии используются в некоторых из новейших мембран с высоким потоком для создания однородного размера пор. Цель мембран с высоким потоком – пропускать относительно крупные молекулы, такие как бета-2 микроглобулин (ММ 11 600 дальтон), но удерживать альбумин (ММ ~ 66 400 дальтон). Каждая мембрана имеет поры различных размеров. С увеличением размера пор некоторые диализаторы с высоким потоком начинают пропускать альбумин из крови в диализат. Считается, что это нежелательно, хотя некоторые специалисты полагают, что удаление части альбумина может быть полезным для удаления белок-связанных уротоксинов.
Поток мембраны и исход
Спорным остается вопрос, улучшает ли использование высокопоточного диализатора результаты лечения пациентов, однако ряд важных исследований указывают на его клиническую эффективность. Финансируемое NIH исследование HEMO сравнивало выживаемость и частоту госпитализаций у пациентов, рандомизированных для проведения диализа с использованием мембран с низким или высоким потоком. Хотя основной показатель (смертность от всех причин) не достиг статистической значимости в группе, рандомизированной для использования мембран с высоким потоком, ряд вторичных показателей оказались лучше в этой группе. Недавний мета-анализ Кокрана пришел к выводу, что преимущества выбора мембраны в отношении результатов лечения пока не доказаны. В ходе совместного рандомизированного европейского исследования MPO (Membrane Permeabilities Outcomes), сравнивавшего смертность у пациентов, только начинающих диализ с использованием мембран с высоким или низким потоком, была выявлена незначительная тенденция к улучшению выживаемости в группе, использующей мембраны с высоким потоком, а также улучшение выживаемости у пациентов с более низким уровнем альбумина в сыворотке крови или страдающих диабетом.
Мембранный флюкс и амилоидоз бета-2-микроблулинов
Мембраны диализа с высоким потоком и/или интермитирующая внутренняя онлайн гемодиафильтрация (iHDF) также могут быть полезны для снижения осложнений, связанных с накоплением бета-2 микроглобулина. Поскольку бета-2 микроглобулин – это крупная молекула с молекулярным весом около 11 600 дальтон, он вообще не проходит через мембраны диализа с низким потоком. Бета-2 М удаляется при диализе с высоким потоком, но удаляется еще более эффективно при использовании iHDF. Через несколько лет (обычно не менее 5–7) у пациентов, находящихся на гемодиализе, начинают развиваться осложнения, вызванные накоплением бета-2 М, включая синдром карпального канала, костные кисты и отложения этого амилоида в суставах и других тканях. Амилоидоз, вызванный бета-2 М, может приводить к очень серьезным осложнениям, включая спондилоартропатию, и часто сопровождается проблемами с плечевым суставом. Наблюдательные исследования, проведенные в Европе и Японии, показали, что использование мембран с высоким потоком в режиме диализа или iHDF снижает частоту осложнений, связанных с бета-2 М, по сравнению с обычным диализом с использованием мембран с низким потоком.
Диализаторы и эффективность
Диализаторы выпускаются различных размеров. Диализатор с большей площадью мембраны (А) обычно удаляет больше растворенных веществ, чем диализатор меньшего размера, особенно при высоких скоростях кровотока. Это также зависит от коэффициента проницаемости мембраны K0 для конкретного растворенного вещества. Поэтому эффективность диализатора обычно выражается как K0A – произведение коэффициента проницаемости и площади. У большинства диализаторов площадь мембраны составляет от 0,8 до 2,2 квадратных метров, а значения K0A находятся в диапазоне от 500 до 1500 мл/мин. K0A, выраженный в мл/мин, можно понимать как максимальную скорость очистки диализатора при очень высоких скоростях потока крови и диализата.
Повторное использование диализаторов
Диализатор можно выбросить после каждого сеанса лечения или использовать повторно. Повторное использование требует тщательной процедуры высокоуровневой дезинфекции. Повторно используемые диализаторы не передаются от одного пациента к другому. Изначально существовали споры о том, ухудшает ли повторное использование диализаторов результаты лечения пациентов. В настоящее время принято считать, что повторное использование диализаторов, при условии соблюдения всех требований и правильной обработки, обеспечивает результаты, сопоставимые с использованием одноразовых диализаторов. Повторное использование диализатора – это практика, существующая с момента изобретения данного изделия. Она включает в себя очистку использованного диализатора для последующего многократного применения одному и тому же пациенту. Диализные центры повторно используют диализаторы для повышения экономической эффективности и снижения высоких затрат на "одноразовый" диализ, который может быть очень дорогим и нерациональным. Одноразовые диализаторы используются только один раз, после чего утилизируются, что приводит к образованию значительного количества биомедицинских отходов без учета экономии средств. При правильной обработке повторное использование диализатора может быть абсолютно безопасным для пациентов, находящихся на диализе. Существуют два способа повторного использования диализаторов: ручной и автоматический. Ручное повторное использование предполагает очистку диализатора вручную. Диализатор частично разбирается, затем многократно промывается, после чего ополаскивается водой. Затем он хранится в дезинфицирующем растворе (PAA) более 18 часов до следующего использования. Хотя многие клиники за пределами США используют этот метод, некоторые переходят к более автоматизированному и оптимизированному процессу по мере развития практики диализа. Новый метод автоматического повторного использования стал возможен благодаря медицинскому оборудованию, разработанному в начале 1980-х годов. Эти устройства полезны для диализных центров, практикующих повторное использование, особенно для крупных клиник, поскольку они позволяют проводить несколько циклов в день. Диализатор сначала предварительно очищается техником, а затем автоматически очищается машиной в несколько этапов, после чего заполняется дезинфицирующим раствором для хранения. Хотя автоматизированное повторное использование более эффективно, чем ручное, новые технологии стимулировали дальнейшее развитие процесса повторного использования. При повторном использовании более 15 раз с применением современных методик диализатор может терять способность удалять B2m, молекулы среднего размера и сохранять целостность структуры волокон, что потенциально может снизить эффективность сеанса диализа пациента. На сегодняшний день, по состоянию на 2010 год, новые, более совершенные технологии переработки доказали возможность полностью исключить этап ручной предварительной очистки, а также продемонстрировали потенциал для регенерации (полного восстановления) всех функций диализатора до уровней, приблизительно эквивалентных одноразовому использованию, в течение более 40 циклов. Поскольку ставки медицинской компенсации продолжают снижаться, многие диализные центры продолжают эффективно работать с программами повторного использования, особенно учитывая, что процесс стал проще и оптимизированнее, чем раньше.
Эпидемиология
Гемодиализ был одной из самых распространенных процедур, проводимых в больницах США в 2011 году, и был выполнен в 909 000 случаях госпитализации (что составляет 29 случаев на 10 000 населения). Это увеличение на 68 процентов по сравнению с 1997 годом, когда было зарегистрировано 473 000 случаев госпитализации. Для пациентов в возрасте 45–64 лет это была пятая по распространенности процедура.
История
Многие внесли вклад в разработку диализа как практического метода лечения почечной недостаточности, начиная с Томаса Грэма из Глазго, который впервые представил принципы транспорта растворенных веществ через полупроницаемую мембрану в 1854 году. Искусственная почка была впервые разработана Абелем, Рунтри и Тернером в 1913 году, первый гемодиализ у человека был проведен Хаасом (28 февраля 1924 года), а искусственная почка была преобразована в клинически полезный аппарат Колффом в 1943–1945 годах. Это исследование показало, что можно продлить жизнь пациентам, умирающим от почечной недостаточности. Виллем Колф первым сконструировал рабочий диализатор в 1943 году. Первым успешно вылеченным пациентом была 67-летняя женщина в уремической коме, которая восстановила сознание после 11 часов гемодиализа с диализатором Колффа в 1945 году. При создании Колфф ставил целью обеспечение жизнедеятельности во время восстановления после острой почечной недостаточности. После окончания Второй мировой войны Колфф пожертвовал пять изготовленных им диализаторов больницам по всему миру, включая больницу Маунт-Синай в Нью-Йорке. Колфф передал Джорджу Торну из больницы Питера Бента Бригама в Бостоне набор чертежей своей машины гемодиализа. Это привело к производству следующего поколения диализатора Колффа – диализной машины из нержавеющей стали Колффа-Бригама. Согласно МакКеллару (1999), значительный вклад в почечную терапию внес канадский хирург Гордон Мюррей при содействии двух врачей, студента-химика и научного персонала. Работа Мюррея проводилась одновременно и независимо от работы Колффа. Работа Мюррея привела к созданию первой в Северной Америке искусственной почки в 1945–46 годах, которая была успешно использована для лечения 26-летней женщины, выведенной из уремической комы в Торонто. Менее грубый, более компактный диализатор второго поколения "Мюррей-Рошлау" был изобретен в 1952–53 годах, его конструкции были украдены немецким иммигрантом Эрвином Халструпом и выданы за его собственные ("искусственная почка Халструпа-Баумана"). К 1950-м годам изобретение диализатора Виллема Колффа использовалось при острой почечной недостаточности, но не рассматривалось как жизнеспособное лечение для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5-й стадии. В то время врачи считали, что пациенты не могут бесконечно проходить диализ по двум причинам. Во-первых, они полагали, что никакое искусственное устройство не сможет заменить функцию почек в долгосрочной перспективе. Кроме того, у пациентов, подвергающихся диализу, повреждались вены и артерии, поэтому после нескольких процедур было трудно найти сосуд для доступа к крови пациента. Оригинальная почка Колффа не была очень полезна в клинической практике, поскольку не позволяла удалять избыток жидкости. Шведский профессор Нильс Алвалл поместил модифицированную версию этой почки в цилиндрический контейнер из нержавеющей стали, к которому можно было приложить отрицательное давление, тем самым осуществив первое действительно практическое применение гемодиализа, которое было проведено в 1946 году в Лундском университете. Алвалл, возможно, также был изобретателем артериовенозного шунта для диализа. Он впервые сообщил об этом в 1948 году, когда использовал такой шунт у кроликов. Впоследствии он использовал такие шунты, изготовленные из стекла, а также свой закрытый диализатор для лечения 1500 пациентов с почечной недостаточностью в период с 1946 по 1960 год, о чем было сообщено на Первом международном конгрессе нефрологии, состоявшемся в Эвиане в сентябре 1960 года. В 1957 году Алвалл был назначен на вновь созданную кафедру нефрологии в Лундском университете. Впоследствии он сотрудничал со шведским бизнесменом Хольгером Краффордом, чтобы основать одну из ключевых компаний, которая в течение последних 50 лет производит оборудование для диализа, Gambro. Ранняя история диализа была рассмотрена Стенли Шалдоном. Белдинг Х. Скрибнер, работая с инженером-биомехаником Уэйном Квинтоном, модифицировал стеклянные шунты, используемые Алваллом, изготовив их из тефлона. Еще одним важным улучшением было соединение их с коротким куском трубки из силиконового эластомера. Это стало основой так называемого шунта Скрибнера, возможно, более правильно называемого шунтом Квинтона-Скрибнера. После лечения кровообращение поддерживалось открытым путем соединения двух трубок вне тела с помощью небольшой U-образной трубки из тефлона, которая перенаправляла кровь из артериальной трубки обратно в трубку в вену. В 1962 году Скрибнер открыл первый в мире центр диализа для амбулаторных пациентов – Seattle Artificial Kidney Center, позже переименованный в Northwest Kidney Centers. Сразу же возникла проблема, кого следует допустить к диализу, поскольку спрос значительно превышал возможности шести диализных аппаратов в центре. Скрибнер решил, что не будет принимать решение о том, кто получит диализ, а кто нет. Вместо этого выбор делала анонимная комиссия, которую можно рассматривать как один из первых комитетов по биоэтике. Для получения подробной информации об успешных и неуспешных попытках диализа, включая пионеров, таких как Абель и Раундтри, Хаас и Нечелес, обратитесь к обзору Кьеллстранда.