Введение
Наиболее распространенный тип рака кожи
Базальноклеточный карцином (БКК), также известный как рак базальных клеток, базиома или язва грызунов, является наиболее распространенным типом рака кожи. Базальноклеточный рак растет медленно и может повреждать окружающие ткани, но редко распространяется в отдаленные области или приводит к летальному исходу. Факторы риска включают воздействие ультрафиолетового излучения, светлый цвет кожи, лучевую терапию, длительное воздействие мышьяка и ослабленную функцию иммунной системы. Солярии стали еще одним распространенным источником ультрафиолетового излучения. Диагноз часто ставится на основании осмотра кожи, подтвержденного биопсией ткани. Неясно, влияет ли использование солнцезащитного крема на риск развития базальноклеточного рака. Обычно лечение заключается в хирургическом удалении. В редких случаях отдаленного распространения могут применяться химиотерапия или таргетная терапия. Среди всех видов рака кожи, кроме меланомы, около 80% составляют базальноклеточные карциномы. В Соединенных Штатах около 35% белых мужчин и 25% белых женщин сталкиваются с БКК в течение жизни.
Причина
Большинство базальноклеточных карцином возникают на участках кожи, подверженных воздействию солнечных лучей.
Патофизиология
Базоцеллюлярная карцинома получила свое название от базальных клеток, которые населяют самый нижний слой эпидермиса, благодаря гистологическому виду раковых клеток под микроскопом. Считается, что базальноклеточные карциномы развиваются из фолликуло-сальных апокриновых зародышевых клеток, известных как трихобласты. Трихобластная карцинома – это термин, используемый для описания редкой и потенциально агрессивной злокачественной опухоли, которая также, как полагают, происходит из трихобластов и может напоминать доброкачественную трихобластому (дифференциальная диагностика может быть затруднительной). Предполагается, что поражения, диагностированные как «трихобластная карцинома», на самом деле могут быть базальноклеточными карциномами. Чрезмерное воздействие солнечного света приводит к образованию тиминдимеров – одной из форм повреждения ДНК. Хотя восстановление ДНК удаляет большую часть повреждений, вызванных УФ-излучением, не все сшивки удаляются. Таким образом, происходит кумулятивное повреждение ДНК, приводящее к мутациям. Помимо мутагенеза, чрезмерное воздействие солнечного света подавляет местную иммунную систему, возможно, снижая иммунный надзор за новыми опухолевыми клетками. Базоцеллюлярная карцинома часто встречается в сочетании с другими поражениями кожи, такими как актинический кератоз, себорейный кератоз и плоскоклеточная карцинома. В небольшом проценте случаев базальноклеточная карцинома также развивается в результате синдрома базальноклеточного невуса, или синдрома Горлина, который также характеризуется кератокистическими одонтогенными опухолями челюсти, ямками на ладонях или подошвах (стопах), кальцификацией серпа головного мозга (в центральной линии мозга) и аномалиями ребер. Причиной этого синдрома является мутация в гене-супрессоре опухолей PTCH1, расположенном в хромосоме 9q22.3, который ингибирует сигнальный путь Hedgehog. Мутация в гене SMO, который также находится на пути Hedgehog, также вызывает базальноклеточную карциному.
Диагноз
Для диагностики базальноклеточных карцином выполняется биопсия кожи с последующим гистопатологическим исследованием. Наиболее распространенным методом является бритвенная биопсия под местной анестезией. Большинство узелковых базальноклеточных карцином можно диагностировать клинически, однако другие варианты бывает очень трудно отличить от доброкачественных образований, таких как внутридермальные невусы, себацеомы, фиброзные папулы, ранние рубцы после акне и гипертрофические рубцы. Методы эксфолиативной цитологии обладают высокой чувствительностью и специфичностью для подтверждения диагноза базальноклеточной карциномы при высоком, но неясном клиническом подозрении, и их полезность ограничена в других случаях.
Характеристики
Клетки базальноклеточной карциномы напоминают базальные клетки эпидермиса и обычно хорошо дифференцированы. В сомнительных случаях можно использовать иммуногистохимическое исследование с применением BerEP4, которое обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении только клеток базальноклеточной карциномы.
Основные классы
Базальноклеточную карциному можно условно разделить на три группы, исходя из паттернов роста. Поверхностная базальноклеточная карцинома, ранее известная как базальноклеточная карцинома in situ, характеризуется поверхностной пролиферацией неопластических базальных клеток. Эта опухоль, как правило, чувствительна к местной химиотерапии, такой как имиквимод или фторурацил, однако хирургическое лечение позволяет более надежно обеспечить полное удаление и подтвердить отсутствие более агрессивного подтипа, который не был обнаружен при первоначальной биопсии. Инфильтративная базальноклеточная карцинома, включающая также морфеаформную и микронодулярную формы, сложнее поддается лечению консервативными методами из-за ее тенденции проникать в более глубокие слои кожи. Узелковая базальноклеточная карцинома охватывает большинство оставшихся категорий рака базальных клеток. Не редкостью является выявление гетерогенных морфологических признаков в пределах одной опухоли.
Дифференциальные диагнозы
+Основные дифференциальные диагнозы базальноклеточной карциномы: CEA+, EMA+ Трихоэпителиома. Окаймления коллагеновых пучков, кальцификация, фолликулярная/сальная/инфундибулярная дифференцировка и артефакты разреза. Цитокератин (CK)20+, p75+, Pleckstrin homology like domain family A member 1 + (PHLDA1+), общий антиген острых лимфобластных лейкозов + (CD10+) в опухолевой строме, CK 6, Ki 67 и андрогенный рецептор (AR). Карцинома клеток Меркеля. Клетки расположены диффузно, трабекулярно и/или гнездовым рисунком, с вовлечением подкожной клетчатки. Мышиный антицитокератин (CAM) 5.2+, CK20+, S100, общий антиген лейкоцитов человека (LCA), транскрипционный фактор щитовидной железы 1 (TTF1).
Радикальность
[[Файл:BCC с метаплазией плоскоклеточных клеток с окрашиванием HE и BerEP4.jpg|мини|300px|Сравнение окраски гематоксилин-эозином (слева) и иммуногистохимической окраски BerEP4 (справа) на патологическом срезе с базальноклеточным раком с метаплазией плоскоклеточных клеток. Окраска BerEP4 отмечается только в клетках базальноклеточного рака. В заключении обзора было указано, что достоверность этих результатов низкая, поэтому будущие данные могут изменить данный вывод. Треть случаев возникает в областях, не подверженных воздействию солнечного света, следовательно, патогенез более сложен, чем просто воздействие УФ-излучения. Рекомендуется повторять обследование каждые 2-3 года для дальнейшего снижения риска развития рака кожи.
Моосовская хирургия
Для многих новых (первичных) и всех рецидивирующих форм базальноклеточной карциномы после предшествующей операции, особенно на голове, шее, руках, ногах, гениталиях и передней поверхности голеней, следует рассмотреть хирургию по Мосу. Хирургия Моса (или микрографическая хирургия Моса) – это амбулаторная процедура, разработанная Фредериком Э. Мосом в 1930-х годах, обычно демонстрирующая более высокие показатели излечения, чем другие хирургические и нехирургические методы лечения. При использовании этого метода, вероятно, будет исследовано менее 5% хирургического края, так как каждый срез ткани имеет толщину всего 6 микрометров, получают около 3-4 последовательных срезов на один разрез, и всего около 3-4 срезов на один образец.
Криохирургия
Криохирургия – это старый метод лечения многих видов рака кожи. При точном использовании с температурным зондом и криотерапевтическим оборудованием она может обеспечить очень высокую частоту излечения. К недостаткам относятся отсутствие контроля над краями поражения, некроз тканей, недостаточное или избыточное лечение опухоли, а также длительное время восстановления. В целом, данных достаточно, чтобы рассматривать криохирургию как разумный вариант лечения базальноклеточного рака. Однако нет качественных исследований, сравнивающих криохирургию с другими методами, в частности с хирургией Моса, иссечением или электрокоагуляцией и кюретажем, поэтому нельзя сделать вывод о том, насколько криохирургия эффективна по сравнению с ними. Также нет данных о том, влияет ли выскабливание поражений перед криохирургией на эффективность лечения. По этой теме опубликовано несколько учебников, и некоторые врачи до сих пор применяют этот метод лечения у отдельных пациентов.
Электродезикация и кюретаж
Электродезикация и кюретаж (EDC, также известный как кюретаж и каутеризация, или просто кюретаж) выполняется с помощью круглого ножа, или кюреты, для соскабливания мягких раковых тканей. Затем кожу прижигают электрическим током. Это дополнительно размягчает кожу, позволяя ножу глубже удалять ткани при следующем слое кюретажа. Цикл повторяется с захватом полосы здоровой кожи вокруг видимой опухоли для обеспечения безопасности. Этот цикл повторяется 3–5 раз, а ширина обработанного края здоровой кожи обычно составляет 4–6 мм. Эффективность лечения во многом зависит от опыта врача, а также от размера и типа опухоли. Инфильтративные или склерoзирующие базальноклеточные раки (БКК) могут быть трудноизлечимы методом EDC. Как правило, этот метод применяется на участках тела, не имеющих косметического значения, например, на туловище. Некоторые врачи считают допустимым использование EDC на лице у пожилых пациентов старше 70 лет. Однако, учитывая увеличение продолжительности жизни, такой строгий критерий нельзя обосновать. Эффективность лечения может варьироваться в зависимости от интенсивности EDC и ширины обработанного края здоровой кожи. Некоторые специалисты рекомендуют проводить только кюретаж без электродезикации, при этом сохраняя сопоставимую эффективность.
Химиотерапия
Некоторые поверхностные раки реагируют на местную терапию фторурацилом, химиотерапевтическим препаратом. При этом лечении следует ожидать значительного воспаления. Химиотерапия часто назначается после операции Мооса для устранения остаточной поверхностной базальноклеточной карциномы после удаления инвазивной части опухоли. Фторурацил одобрен FDA. Удаление остаточной поверхностной опухоли только хирургическим путем может привести к обширным и сложным в восстановлении хирургическим дефектам. Обычно после операции ждут месяц или более, прежде чем начинать иммунотерапию или химиотерапию, чтобы убедиться в адекватном заживлении хирургической раны. Некоторые специалисты рекомендуют сначала использовать кюретаж (см. EDC ниже), а затем химиотерапию. Эти экспериментальные методы не являются стандартной практикой.
Иммунотерапия
Этот метод использует иммунную систему организма для уничтожения раковых клеток. Стимуляция иммунной системы направлена на раковые клетки и используется для лечения рака кожи. Местное лечение 5% кремом имиквимод (IMQ) по пять раз в неделю в течение шести недель, по данным исследований, имеет 70–90% эффективность в уменьшении и даже удалении базальноклеточной карциномы (БКК). Имиквимод получил одобрение FDA, а местное применение IMQ одобрено Европейским агентством лекарственных средств для лечения небольшой поверхностной базальноклеточной карциномы. Исследования показывают, что лечение с использованием молочая песчаного (Euphorbia peplus), распространенного садового сорняка, может быть эффективным. Австралийская биофармацевтическая компания Peplin разрабатывает его в качестве местного средства для лечения БКК.
Излучение
Лучевая терапия может проводиться как в виде дистанционной лучевой терапии, так и брахитерапии (преимущественно внутренняя лучевая терапия). Хотя лучевая терапия обычно применяется у пожилых пациентов, не являющихся кандидатами на хирургическое вмешательство, она также используется в случаях, когда хирургическое иссечение приведет к обезображиванию или будет затруднено восстановление (особенно на кончике носа и краях ноздрей). Лечение с использованием дистанционной лучевой терапии часто занимает от 5 до 25 посещений. Как правило, чем больше посещений запланировано для терапии, тем меньше осложнений или повреждений нормальных тканей, поддерживающих опухоль. Лучевая терапия также может быть полезна, если хирургическое иссечение было выполнено неполностью или если результаты патолого-анатомического исследования после операции указывают на высокий риск рецидива, например, при выявленном поражении нервов. Показатель излечения может достигать 95% для небольших опухолей и снижаться до 80% для крупных опухолей. Одним из вариантов дистанционной брахитерапии является эпидермальная радиоизотопная терапия (например, с использованием 188Re в форме Рениевой SCT). Она применяется в соответствии с общими показаниями к брахитерапии, особенно при сложных локализациях или структурах (например, мочке уха), а также на органах малого таза. Обычно рецидивирующие опухоли после лучевой терапии лечат хирургическим путем, а не повторным облучением. Дальнейшее облучение может привести к дополнительному повреждению нормальных тканей, а опухоль может стать устойчивой к дальнейшей лучевой терапии. Лучевая терапия может быть противопоказана при лечении невоидного базальноклеточного рака. Исследование 2008 года показало, что лучевая терапия подходит для первичных и рецидивирующих базальноклеточных раков, но не для базальноклеточных раков, рецидивировавших после предшествующей лучевой терапии. В исследовании 2008 года также сообщалось, что фотодинамическая терапия (ФДТ) является хорошим вариантом лечения для первичных поверхностных базальноклеточных раков и разумным вариантом для первичных узелковых базальноклеточных раков с низким риском, но является «относительно неэффективным» вариантом для поражений с высоким риском. Только в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется около 800 000 новых случаев заболевания. До 30% людей европеоидной расы заболевают базальноклеточной карциномой в течение жизни. В Соединенных Штатах примерно у 3 из 10 представителей европеоидной расы в течение жизни развивается базальноклеточная карцинома. Эта опухоль составляет около 70% всех случаев рака кожи, не связанного с меланомой. В 80% случаев базальноклеточная карцинома поражает кожу головы или шеи.