Кіріспе
Тері қатерлі ісігінің ең көп таралған түрі
Базальді клеткалы карцинома (БКК), сондай-ақ базальді клеткалы қатерлі ісік, базиома немесе кеміргіш жара деп те аталады, тері қатерлі ісігінің ең көп таралған түрі болып табылады. Базальді клеткалы қатерлі ісік баяу өседі және айналасындағы тіндерге зақым келтіруі мүмкін, бірақ алысқа таралып, өлімге әкелуі сирек. Қауіп факторларына ультракүлгін сәулеге ұшырау, ашық тері, сәулелік терапия, арсенге ұзақ уақыт бойы тозу және нашар иммундық жүйе функциясы жатады. Солярийлер ультракүлгін сәулеленудің тағы бір кең таралған көзіне айналды. Диагноз көбінесе теріні қарап тексеру арқылы қойылады, және тінді биопсия жасау арқылы расталады. Күннен қорғайтын кремдер базальді клеткалы қатерлі ісік қаупіне әсер ететіні әлі анық емес. Емдеу көбінесе хирургиялық жолмен жасалады. Сирек жағдайларда, егер қатерлі ісік алысқа тараған болса, химиотерапия немесе мақсатты терапия қолданылуы мүмкін. Меланома емес тері қатерлі ісіктерінің шамамен 80% базальді клеткалы қатерлі ісіктер құрайды. АҚШ-та ақ нәсілді еркектердің 35%-ы және ақ нәсілді әйелдердің 25%-ы өмірінде бір рет БКК-ға шалдығады.
Себеп
Базальді жасушалы карциномалардың көп бөлігі денеде күнге жиі түсетін жерлерде кездеседі.
Патофизиология
Базальді жасушалы карцинома – микроскоппен қарағанда қатерлі клеткалардың гистологиялық көрінісіне байланысты эпидермистің ең төменгі қабатында орналасқан базальді жасушалардың атымен аталған. Базальді жасушалы карциномалар трихобласттар деп аталатын фолликуло-себацеозды-апокриндік түйіршіктік жасушалардан дамиды деп есептеледі. Трихобласттық карцинома – сирек кездесетін және потенциалды агрессивті қатерлі ісікті сипаттау үшін қолданылатын термин, ол трихобласттардан пайда болады деп саналады және қатерсіз трихобластомаға ұқсауы мүмкін (ерекше айыру қиын болуы мүмкін). «Трихобласттық карцинома» деген диагноз қойылған зақымданулар, шын мәнінде, базальді жасушалы карцинома болуы мүмкін деген пікір бар. Күн сәулесіне тым көп ұшырау тимин димерлерінің пайда болуына әкеледі, бұл ДНК зақымдануының бір түрі. ДНК жөндеу У-сәулесінен туындаған көптеген зақымдануларды жояды, бірақ барлық байланыстар толық кесілмейді. Сондықтан ДНК зақымдары жинақталып, мутацияларға әкеледі. Мутациядан басқа, күн сәулесіне шамадан тыс ұшырау жергілікті иммундық жүйені басады, бұл жаңа ісік жасушаларына иммундық бақылауды азайтуы мүмкін. Базальді жасушалы карциномалар көбінесе терідегі басқа зақымданулармен бірге кездеседі, мысалы актиникалық кератоз, себорейлік кератоз және жалпақ жасушалы карцинома. Аз ғана жағдайларда базальді жасушалы карцинома базальді жасушалы невус синдромы немесе Горлин синдромы салдарынан дамиды, ол жақ сүйегінің кератоцистикалық одонтогендік ісіктерімен, алақанның немесе табанның (табанның) шұңқырларымен, мидың (мидың орта сызығында) кальцификациясымен және қабырға аномалияларымен де сипатталады. Бұл синдромның себебі – 9q22.3 хромосомасында орналасқан PTCH1 ісікке қарсы генінің мутациясы, ол едік сигналды жолын тежейді. SMO генінің мутациясы, ол да едік жолында орналасқан, базальді жасушалы карциномаға да себеп болады.
Диагностика
Базальді клеткалы карциноманы диагностикалау үшін гистопатологиялық талдау мақсатында тері биопсиясы жасалады. Ең көп қолданылатын әдіс – жергілікті анестезия астында қырқу биопсиясы. Көптеген түйіндік базальді клеткалы қатерлі ісіктерді клиникалық түрде диагностикалауға болады; алайда, басқа түрлерін интрадермалық невус, себацеома, талшықты папулалар, ерте акне іздері және гипертрофиялық жаралар сияқты қатерсіз зақымданулардан ажырату өте қиын болуы мүмкін. Клиникалық күдік жоғары болғанда базальді клеткалы карцинома диагнозын растау үшін экфолиативті цитология әдістері жоғары сезімталдыққа және ерекшелікке ие, бірақ басқа жағдайларда олардың пайдалылығы анық емес.
Сипаттамалары
Базальды клеткалы карцинома жасушалары эпидермистің базальды жасушаларына ұқсас көрінеді және көбінесе жақсы дифференциацияланған. Нақты емес жағдайларда, жоғары сезімталдық және спецификалық қасиеттеріне ие BerEP4 иммуногистохимиясын қолдануға болады, ол тек базальды клеткалы карцинома жасушаларын анықтауға мүмкіндік береді.
Негізгі кластар
Базальді жасушалы карцинома өсу үлгілеріне сүйене отырып, негізгі үш топқа бөлінеді. Бұрын in situ базальді жасушалы карцинома деп аталған, базальді жасушалы карциноманың беткі түрі, неопластикалық базальді жасушалардың беткі қабатта көбеюімен сипатталады. Бұл ісік көбінесе имиквимод немесе фторурацил сияқты жергілікті химиотерапияға жақсы жауап береді, алайда хирургиялық емдеу толық жоюға және бастапқы биопсияда алынбаған, одан да агрессивті түрдің жоқ екенін растауға мүмкіндік береді. Инфильтративті базальді жасушалы карцинома, морфеаформалы және микронодулярлы базальді жасушалы карциноманы да қамтиды, терінің терең қабаттарына енуге бейім болғандықтан консервативті емдеу әдістерімен емдеу қиын. Базальді жасушалы карциноманың қалған түрлері де бар. Бір ісіктің ішінде әртүрлі морфологиялық белгілерге кездесу жиі кездеседі.
Дифференциалдық диагноздар
Базальді жасушалы карциноманың негізгі гистологиялық дифференциалдық диагноздары: CEA+, EMA+ Трихоэпителиома Коллаген шоғырларының жиектері, кальцификация, фолликулярлық/май бездік/инфундибулярлық дифференциация және кесу артефактілері. Цитокератин (CK) 20+, p75+, Плекстриндік гомология домендер отбасы А мүшесі 1+ (PHLDA1+), ісік стромасындағы жалпы жіті лимфобласттық лейкоз антигені + (CD10+), CK 6, Ki 67 және Андроген рецепторы (AR). Меркель жасушалық карцинома Жасушалар диффузиялық, трабекулярлық және/немесе ұялы құрылымда орналасқан, сонымен қатар тері асты қабатына да таралады. Тышқан антицитокератині (CAM) 5.2+, CK20+, S100, адам лейкоциттерінің ортақ антигені (LCA), қалқанша безінің транскрипциялық факторы 1 (TTF1).
Радикалдылық
[[Файл:БКК-де HE және BerEP4 бояуы бар плазмалы жасуша метаплазиясы бар.jpg|thumb|300px|БерEP4 иммуногистохимиялық бояуымен (оң жақта) салыстырылған H&E бояуы (сол жақта), БКК және жалпақ жасуша метаплазиясы бар патологиялық бөлік. БерEP4 тек БКК жасушаларын ғана бояйды. Сараптама қорытындысы бұл нәтижелердің сенімділігі төмен екенін көрсетті, сондықтан болашақ зерттеулер бұл тұжырымды өзгерте алады. Жартысы күнге ұшырамайтын жерлерде пайда болады, демек, патогенезі ультракүлгін сәулеленуден гөрі күрделі. Тері қатерлі ісігінің қаупін азайту үшін оны әдетте 2-3 жылда бір рет қайталау қажет.
Моос хирургиясы
Базальді жасушалы карциноманың көптеген жаңа (бірінші) және бұрынғы хирургиялық араласудан кейін қайталаған барлық түрлері үшін, әсіресе бас, мойын, қол, аяқ, жыныс мүшелері және алдыңғы тізе (сирақ) аймағында Мосс хирургиясы қарастырылуы тиіс. Мосс хирургиясы (немесе Мосс микрографиялық хирургиясы) – 1930 жылдары Фредерик Э. Мосс әзірлеген, амбулаториялық жағдайда жүргізілетін процедура. Оның нәтижелері, әдетте, басқа хирургиялық және хирургиялық емес емдеулерге қарағанда жоғары. Бұл әдіс бойынша хирургиялық шекараның 5%-дан азы тексеріледі, себебі тіндердің әрбір кесіндісінің қалыңдығы 6 микрометрді құрайды, әрбір кесіндіден шамамен 3-4 сериялық кесінді алынады және бір үлгіден шамамен 3-4 кесінді жасалады.
Криохирургия
Криохирургия – көптеген тері қатерлі ісіктерін емдеудің көне әдісі. Температуралық зонд және криотерапиялық құралдарды тиянақты қолданғанда, емделудің өте жақсы нәтижелерін беруі мүмкін. Кемшіліктеріне – шекараны бақылаудың қиындығы, тіндің некрозы, ісіктің артық немесе жеткіліксіз емделуі және ұзақ сауығу кезеңі жатады. Жалпы алғанда, криохирургияны базальдық жасушалы қатерлі ісік (БЖҚ) үшін қолдануға болатын тиімді ем ретінде қарастыруға жеткілікті мәліметтер бар. Дегенмен, криохирургияны басқа емдеу тәсілдерімен, әсіресе Мосс хирургиясымен, тінді алып тастаумен немесе электродезикация және кюретажбен салыстыратын нақты зерттеулер жоқ, сондықтан криохирургияның басқа әдістермен салыстырғанда қаншалықты тиімді екені туралы нақты қорытынды жасау мүмкін емес. Сонымен қатар, криохирургия жасау алдында зақымдалған жерді кюретаж жасау емдеудің тиімділігіне қалай әсер ететіні туралы да дәлелдер жоқ. Осы емдеу туралы бірнеше оқулық жарық көрді, және кейбір дәрігерлер оны таңдалған пациенттерге әлі де қолданып келеді.
Электродезикация және кюретка
Электродезикация және куретка (ЭДК, сондай-ақ куретка және каутеризация, немесе просто куретка) жұмсақ қатерлі ісікті дөңгелек пышақ немесе куретка арқылы сырып алып тастау арқылы жүзеге асырылады. Содан кейін тері электр тогымен күйдіріледі. Бұл теріні одан әрі жұмсартады, келесі куретка қабатымен пышақтың тереңірек кесуіне мүмкіндік береді. Цикл қайталанады, көрінетін ісіктің айналасындағы сау терінің қауіпсіздік шегімен бірге. Бұл цикл 3-5 рет қайталанады, ал емделген терінің бос жиегі әдетте 4-6 мм құрайды. Емдеу тиімділігі дәрігердің тәжірибесіне, сондай-ақ ісіктің мөлшері мен түріне байланысты. Инфильтративті немесе морфеаформалы базальдық жасушалық карциномаларды (БЖК) ЭДК арқылы жою қиын болуы мүмкін. Әдетте, бұл әдіс дене (торс) сияқты косметикалық тұрғыдан маңызды емес аймақтарда қолданылады. Кейбір дәрігерлер 70 жастан асқан егде жастағы пациенттердің бетінде ЭДК қолдануға болатынын санайды. Дегенмен, өмір сүру ұзақтығының артуына байланысты, мұндай объективті критерийді қолдау қиын. Емдеу тиімділігі ЭДК-нің күшін және емделген бос жиектің енінсіздігіне байланысты өзгеруі мүмкін. Кейбіреулер электродезикациясыз, тек куретка қолдануды ұсынады, бұл жағдайда да емдеу тиімділігі бірдей болады.
Химиотерапия
Кейбір беткі қатерлі ісіктер 5-фторурацилмен, химиялық терапиялық препаратпен жергілікті емдеуге жауап береді. Осындай емдеу кезінде күшті қабынулар болуы мүмкін. Химиялық терапия көбінесе инвазивті бөлігі алынып тасталғаннан кейін қалған беткі базальді жасушалы карциноманы жою үшін Мосс хирургиясынан кейін тағайындалады. 5-фторурацилге FDA мақұлдаған. Қалған беткі ісікті хирургиялық жолмен ғана алып тастау үлкен және жазылуы қиын хирургиялық ақауларға әкелуі мүмкін. Хирургиялық жараның толыққандай жазылуын қамтамасыз ету үшін иммунотерапияны немесе химиотерапияны бастамас бұрын әдетте бір ай немесе одан да көп күтіледі. Кейбір мамандар алдымен кюретаж (төменде ЭКК деп көрсетілген) жасап, содан кейін химиотерапия қолдануды ұсынады. Бұл тәжірибелік процедуралар стандартты емдеу саналмайды.
Иммунотерапия
Бұл әдіс дененің иммундық жүйесін пайдаланып, қатерлі жасушаларды өлтіреді. Иммундық жүйені күшейту қатерлі жасушаларға дейін жетеді және тері қатерлі ісігін емдеуге көмектеседі. Аптасына бес реттен, алты апта бойы қолданылатын 5% Imiquimod кремімен (IMQ) жергілікті емдеу, базальді жасушалы карциноманы [БКК] азайту, тіпті толық жою бойынша 70–90% сәттілік көрсеткішіне ие. Имиквимод FDA мақұлдауына ие, ал жергілікті IMQ Еуропалық дәрілік заттар агенттігімен шағын, беткі базальді жасушалы карциноманы емдеу үшін бекітілген. Зерттеулер көрсеткендей, кең таралған бау-бақша шөбі – Еуфорбия пеплюс қолдану тиімді болуы мүмкін. Австралиялық биофармацевтикалық компания Peplin осы препаратты БКК-ны емдеу үшін әзірлеп жатыр.
Сәулелену
Сәулелік терапия сыртқы сәулелік терапия немесе брахитерапия (көбінесе ішкі сәулелік терапия) түрінде жүзеге асырылуы мүмкін. Радиотерапия көбінесе хирургиялық емге жарамсыз егде жастағы науқастарға қолданылады, бірақ хирургиялық кесудің деформациялық немесе қайта жаңарту қиын болған жағдайларда да қолданылады (әсіресе мұрын ұшы мен мұрын тесігінің жиектерінде). Сыртқы сәулемен емдеу 5-тен 25-ке дейін келуді қажет етеді. Әдетте, терапияға жоспарланған келу саны неғұрлым көп болса, ісікті қоршаған қалыпты тіндерге соғұрлым аз зақым келеді. Радиотерапия хирургиялық кесу толыққанды орындалмаған жағдайларда немесе операциядан кейінгі патологиялық қорытынды қайталану қаупі жоғары екенін көрсетсе (мысалы, жүйкелердің зақымдануы анықталса) тиімді болуы мүмкін. Кішкентай ісіктерде емдеу көрсеткіші 95%-ға дейін, ал үлкен ісіктерде 80%-ға дейін төмендеуі мүмкін. Сыртқы брахитерапияның бір түрі – эпидермалық радиоизотоптық терапия (мысалы, 188Re рений SCT түрінде). Ол брахитерапияның жалпы көрсеткіштеріне сәйкес және әсіресе күрделі локализацияларға немесе құрылымдарға (мысалы, құлақ күпесіне) және жыныс мүшелеріне қолданылады. Әдетте, сәулеленуден кейін қайталаған ісіктерді сәулелену емес, хирургиялық жолмен емдеу керек. Қосымша сәулелену емдеуі қалыпты тіндерге одан әрі зақым келтіруі мүмкін, ал ісік сәулеленуге төзімді болуы мүмкін. Невоидті базальді жасушалық карцинома синдромында сәулелік терапияға қарсы көрсетім болуы мүмкін. 2008 жылғы зерттеуде сәулелік терапияның бастапқы және қайталаған БЖК үшін тиімді екені, бірақ бұрынғы сәулелік емнен кейін қайталаған БЖК үшін тиімсіз екені көрсетілген. 2008 жылғы зерттеуде ФДТ бастапқы беткі БЖК үшін жақсы емдеу опциясы және бастапқы төмен тәуекелді түйінді БЖК үшін қолайлы екені, бірақ жоғары тәуекелді зақымдар үшін «салыстырмалы түрде нашар» опция екені анықталған. АҚШ-та жылына шамамен 800 000 жаңа жағдай тіркеледі. Ақ нәсілді адамдардың 30%-ға жуығы өмір бойы базальді жасушалық карциномаға шалдығады. АҚШ-та 10 ақ нәсілді адамның шамамен 3-і өмір бойы базальді жасушалық карциномаға шалдығады. Бұл ісік меланома емес тері қатерлі ісіктерінің шамамен 70%-ын құрайды. Барлық жағдайлардың 80 пайызында базальді жасушалық карцинома бас немесе мойын терісіне әсер етеді.