Введение

Медицинское состояние, связанное с неконтролируемым ростом клеток кожи.

Рак кожи возникает из-за развития аномальных клеток, обладающих способностью проникать в другие ткани или распространяться по организму. Рак кожи – наиболее часто диагностируемая форма рака у людей. Существует три основных типа рака кожи: базальноклеточный рак кожи (БКК), плоскоклеточный рак кожи (ПКК) и меланома. Первые два, наряду с рядом менее распространенных видов рака кожи, известны как немеланомный рак кожи (НМРК). Базальноклеточный рак растет медленно и может повреждать окружающие ткани, но редко распространяется в отдаленные области или приводит к летальному исходу. Меланома – наиболее агрессивный тип. Признаки включают изменение размера, формы или цвета родинки, неровные края, наличие нескольких цветов, зуд или кровоточивость. В более чем 90% случаев причиной является воздействие ультрафиолетового излучения солнца. Это воздействие повышает риск развития всех трех основных типов рака кожи. Искусственные солярии также являются распространенным источником ультрафиолетового излучения, как и ослабленный иммунитет, вызванный приемом лекарств или ВИЧ/СПИДом. Диагноз ставится путем биопсии. Неясно, влияет ли использование солнцезащитного крема на риск развития базальноклеточного рака. Рак кожи – наиболее распространенная форма рака, составляющая не менее 40% всех случаев рака в мире. Наиболее распространенным типом является немеланомный рак кожи, который ежегодно встречается как минимум у 2–3 миллионов человек. Однако это лишь приблизительная оценка, поскольку достоверная статистика отсутствует. За последние 20–40 лет распространенность трех основных типов рака кожи возросла, особенно в регионах с преимущественно белым населением.

Классификация

Существует три основных типа рака кожи: базальноклеточный рак кожи (базоклеточная карцинома) (БКК), плоскоклеточный рак кожи (плоскоклеточная карцинома) (ПКК) и злокачественная меланома. Описание рака Иллюстрация Базоклеточная карцинома Обратите внимание на жемчужную полупрозрачность до цвета мяса, крошечные кровеносные сосуды на поверхности и иногда язвы, которые могут быть характерными признаками. Ключевой термин – полупрозрачность. Плоскоклеточная карцинома кожи Обычно проявляется в виде красного, покрытого коркой или чешуйчатого пятна или узелка. Часто представляет собой быстрорастущую опухоль. Злокачественная меланома Обычно имеет асимметричную форму и/или неравномерное распределение пигмента, с неровными краями, изменением цвета и часто диаметром более 6 мм. Базальноклеточные карциномы чаще всего возникают на участках кожи, подверженных воздействию солнечных лучей, особенно на лице. Они редко метастазируют и редко приводят к смерти. Лечение обычно включает хирургическое вмешательство или лучевую терапию. Плоскоклеточный рак кожи также распространен, но встречается гораздо реже, чем базальноклеточный. Он метастазирует чаще, чем БКК. Однако даже в этом случае частота метастазов относительно невелика, за исключением ПКК губы или уха, а также у людей с ослабленным иммунитетом. Меланома – наименее распространенный из трех основных видов рака кожи. Она часто метастазирует и может привести к смерти после распространения. К менее распространенным видам рака кожи относятся: дерматофибросаркома протуберанс, карцинома клеток Меркеля, саркома Капоши, кератоакантома, веретеноклеточные опухоли, рак сальных желез, микрокистозная анексальная карцинома, болезнь Паджета молочной железы, атипичная фиброксантома, лейомиосаркома, ангиосаркома и порокарцинома. БКК и ПКК часто несут мутацию, связанную с воздействием УФ-излучения и вызывающую прямое повреждение ДНК. Однако злокачественная меланома в основном вызвана УФА-излучением, вызывающим косвенное повреждение ДНК. Косвенное повреждение ДНК происходит из-за свободных радикалов и реактивных форм кислорода. Исследования показывают, что всасывание трех ингредиентов солнцезащитного крема в кожу в сочетании с 60-минутным воздействием УФ-лучей приводит к увеличению количества свободных радикалов в коже, если крем наносится в недостаточном количестве и недостаточно часто. Однако исследователи отмечают, что новые кремы часто не содержат этих конкретных соединений, а сочетание других ингредиентов способствует удержанию этих соединений на поверхности кожи. Они также добавляют, что частое повторное нанесение крема снижает риск образования радикалов.

Признаки и симптомы

Существует множество различных симптомов рака кожи. К ним относятся незаживающие изменения кожи, язвы на коже, изменение цвета кожи и изменения существующих родинок, такие как неровные края, увеличение размера, изменение цвета, текстуры или появление кровотечения. Другими распространенными признаками рака кожи могут быть болезненные образования, которые зудят или жгут, а также крупные коричневые пятна с более темными вкраплениями.

Рак кожи базальноклеточной

Базоцеллюлярный рак кожи (БКК) обычно проявляется в виде возвышенного, гладкого, перламутрового узелка на коже головы, шеи, туловища или плеч, подверженной воздействию солнца. Иногда внутри опухоли можно заметить мелкие кровеносные сосуды (телеангиэктазии). Часто в центре опухоли образуются корочки и появляется кровоточивость. Его нередко принимают за незаживающую язву. Эта форма рака кожи наименее опасна, и при своевременном лечении её можно полностью удалить, зачастую без образования значительных рубцов.

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи (ПКК) обычно проявляется в виде красного, шелушащегося, утолщенного участка на коже, подвергшейся воздействию солнца. Некоторые формы представляют собой плотные, твердые узелки, имеющие куполообразную форму, напоминающую кератоакантому. Возможны изъязвления и кровотечения. При отсутствии лечения ПКК может развиться в большую опухоль. Плоскоклеточный рак – второй по распространенности вид рака кожи. Он опасен, но значительно менее опасен, чем меланома.

Меланома

Большинство меланом имеют различные цвета, от оттенков коричневого до черного. Небольшое количество меланом розового, красного или телесного цвета называется амеланотической меланомой и, как правило, более агрессивны. К предупреждающим признакам злокачественной меланомы относятся изменения размера, формы, цвета или возвышения родинки. Другими признаками являются появление новой родинки у взрослых, а также боль, зуд, изъязвление, покраснение или кровоточивость в области родинки. Часто используемой мнемонической формулой является "ABCDE", где A означает "асимметрия", B – "края" (неровные: "признак береговой линии Мэна"), C – "цвет" (пестрый), D – "диаметр" (более 6 мм – размер ластика карандаша) и E – "изменение (эволюция)".

Другое

Карциномы клеток Меркель чаще всего быстрорастущие, безболезненные красные, пурпурные или телесного цвета узелки, которые не вызывают боли или зуда. Их можно спутать с кистой или другим видом рака.

Причины

Ультрафиолетовое излучение от воздействия солнца является основной экологической причиной рака кожи. Это может происходить в таких профессиях, как сельское хозяйство. Другие факторы риска включают: светлый цвет кожи. Всемирная организация здравоохранения теперь относит людей, пользующихся искусственными соляриями, к категории наивысшего риска развития рака кожи. Употребление алкоголя, особенно чрезмерное, повышает риск солнечных ожогов. Применение многих иммуносупрессивных препаратов увеличивает риск развития рака кожи. Например, циклоспорин А, ингибитор кальцинеурина, увеличивает риск примерно в 200 раз, а азатиоприн – примерно в 60 раз. Преднамеренное воздействие чувствительной кожи, обычно не подвергающейся воздействию солнечного света, в рамках альтернативных оздоровительных практик, таких как облучение солнечным светом области промежности.

Урон ДНК, вызванный УФ-излучением

Ультрафиолетовое облучение клеток кожи вызывает повреждение ДНК посредством фотохимических реакций. Циклобутановые пиримидиновые димеры, образующиеся между соседними тиминовыми основаниями или соседними цитозиновыми основаниями, являются распространенными типами повреждений ДНК, индуцированных УФ-излучением. Их элиминация происходит аналогично таковой в нормальном эпидермисе: незрелые/базальные клетки располагаются на периферии, становясь более зрелыми к центру опухолевых образований. Опухолевые клетки трансформируются в кератинизированные плоскоклеточные клетки и формируют округлые узелки с концентрическими, слоистыми структурами, называемыми "клеточными гнездами" или "эпителиальными/кератиновыми жемчужинами". Окружающая строма редуцирована и содержит воспалительный инфильтрат (лимфоциты). Плоскоклеточные карциномы с низкой степенью дифференцировки содержат больше плеоморфных клеток и не демонстрируют кератинизации.

Диагноз

Диагноз ставится посредством биопсии и гистопатологического исследования. Дерматоскопия может быть полезна в диагностике базальноклеточной карциномы в дополнение к осмотру кожи. Недостаточно данных, чтобы считать оптическую когерентную томографию (ОКТ) полезной для диагностики меланомы или плоскоклеточной карциномы. ОКТ может играть роль в диагностике базальноклеточной карциномы, но для этого необходимы дополнительные данные. Разработаны устройства компьютерной диагностики, анализирующие изображения, полученные с помощью дерматоскопа или спектроскопа, которые могут использоваться врачом-диагностом для помощи в выявлении рака кожи. Системы компьютерной диагностики (CAD) показали высокую чувствительность в обнаружении меланомы, но имеют высокий уровень ложноположительных результатов. В настоящее время недостаточно доказательств для рекомендации использования CAD по сравнению с традиционными методами диагностики. Полезность высокочастотного ультразвука (ВЧУЗ) в диагностике рака кожи не установлена. Недостаточно данных для использования рефлекторной конфокальной микроскопии в диагностике базальноклеточной или плоскоклеточной карциномы, а также любых других видов рака кожи.

Лечение

Лечение зависит от конкретного типа рака, его локализации, возраста пациента и того, является ли рак первичным или рецидивирующим. При небольшом базальноклеточном раке у молодого человека может быть показано лечение с наилучшей частотой излечения (операция Моса или CCPDMA). В случае пожилого ослабленного мужчины с множественными сопутствующими заболеваниями, при затруднительном удалении базальноклеточного рака носа, может быть рекомендована лучевая терапия (с несколько более низкой частотой излечения) или даже отказ от лечения. Местная химиотерапия может быть показана при обширной поверхностной базальноклеточной карциноме для достижения хорошего косметического результата, в то время как она может быть неэффективна при инвазивной узелковой базальноклеточной карциноме или инвазивной плоскоклеточной карциноме. В целом, меланома плохо поддается лучевой и химиотерапии. При низком риске заболевания, лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия или брахитерапия), местная химиотерапия (имиквимод или 5-фторурацил) и криотерапия (замораживание рака) могут обеспечить адекватный контроль над заболеванием; однако все они могут иметь более низкую общую частоту излечения, чем некоторые виды хирургического лечения. Другие методы лечения, такие как фотодинамическая терапия, эпидермальная радиоизотопная терапия, местная химиотерапия, электродезикация и кюретаж, обсуждаются в контексте базально- и плоскоклеточного рака. Микрографическая хирургия Моса (операция Моса) – это метод удаления рака с минимальным захватом окружающих тканей, с немедленной проверкой краев на наличие опухолевых клеток. Это позволяет удалить минимальный объем ткани и добиться наилучших косметических результатов. Это особенно важно для областей с ограниченным запасом кожи, таких как лицо. Частота излечения сопоставима с широким иссечением. Для выполнения этой техники требуется специальная подготовка. Альтернативным методом является CCPDMA, который может быть выполнен патологоанатомом, не знакомым с хирургией Моса. В случае распространения заболевания (метастазирования) могут потребоваться дополнительные хирургические вмешательства или химиотерапия. Лечение метастатической меланомы включает биологические иммунотерапевтические препараты – ипилимумаб, пембролизумаб, ниволумаб, цемиплимаб; ингибиторы BRAF, такие как вемурафениб и дабрафениб; и ингибитор MEK – траметиниб. В феврале 2024 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило первое лечение рака, использующее инфильтрирующие опухоль лимфоциты, также известное как TIL-терапия, специально для меланом, не отвечающих на другие методы лечения. Кроме того, ученые тестируют вакцину, разработанную для соответствия уникальным генетическим характеристикам рака пациента, в рамках расширенного клинического исследования.

Реконструкция

В настоящее время хирургическое иссечение является наиболее распространенным методом лечения рака кожи. Целью реконструктивной хирургии является восстановление нормального внешнего вида и функции. Выбор техники реконструкции определяется размером и локализацией дефекта. Иссечение и реконструкция рака кожи лица, как правило, более сложны из-за наличия на лице хорошо видимых и функционально важных анатомических структур. При небольших дефектах кожи большинство из них можно закрыть простым сшиванием краев раны швами. Это приводит к образованию линейного рубца. Если сшивание выполнено вдоль естественной складки кожи или морщины, рубец будет малозаметен. Для закрытия более крупных дефектов может потребоваться пересадка кожи, местный кожный лоскут, лоскут на питающей ножке или микрососудистый свободный лоскут. Кожные трансплантаты и местные кожные лоскуты используются значительно чаще, чем другие перечисленные методы. Пересадка кожи – это замещение дефекта кожей, взятой с другого участка тела. Кожный трансплантат фиксируется к краям дефекта, а для иммобилизации трансплантата в период приживления на него накладывают давящую повязку на семь-десять дней. Существуют два вида кожных трансплантатов: трансплантат переменной толщины и трансплантат полной толщины. При трансплантации кожи переменной толщины специальным инструментом срезается тонкий слой кожи с живота или бедра. Донорский участок регенерирует и заживает в течение двух недель. При трансплантации кожи полной толщины удаляется участок кожи целиком, и донорский участок необходимо ушить. Трансплантаты переменной толщины можно использовать для закрытия больших дефектов, однако они уступают трансплантатам полной толщины по косметическому результату. Трансплантаты полной толщины обеспечивают лучший косметический эффект. Однако их можно использовать только для небольших или средних дефектов. Местные кожные лоскуты – это метод закрытия дефектов тканями, максимально соответствующими дефекту по цвету и качеству. Кожа с периферии дефекта мобилизуется и перемещается для заполнения дефекта. Различные виды местных лоскутов могут быть спроектированы таким образом, чтобы минимизировать повреждение окружающих тканей и добиться оптимального косметического результата реконструкции. Лоскуты на питающей ножке – это метод перемещения кожи с сохранением кровоснабжения из близлежащего участка тела. Примером такой реконструкции является лоскут на питающей ножке с лба для восстановления большого дефекта кожи носа. После того, как лоскут сформирует новое кровоснабжение, питающую ножку можно пересечь.

Прогноз

Уровень смертности от базально- и плоскоклеточной карциномы составляет около 0,3%, что приводит к 2000 смертей в год в США. Для сравнения, уровень смертности от меланомы составляет 15–20%, и она вызывает 6500 смертей в год. Несмотря на то, что злокачественная меланома встречается гораздо реже, она ответственна за 75% всех смертей, связанных с раком кожи. Показатель выживаемости у людей с меланомой зависит от времени начала лечения. Процент излечения очень высок, когда меланома обнаруживается на ранних стадиях, когда ее можно легко удалить хирургическим путем. Прогноз менее благоприятен, если меланома распространилась на другие части тела. По данным на 2003 год, общий пятилетний показатель излечения при микрографической хирургии Моса составлял около 95% при рецидивирующей базальноклеточной карциноме. Австралия и Новая Зеландия демонстрируют один из самых высоких уровней заболеваемости раком кожи в мире, почти в четыре раза превышающий показатели в США, Великобритании и Канаде. Около 434 000 человек получают лечение от немеланомных форм рака кожи, а 10 300 – от меланомы. Меланома является наиболее распространенным типом рака среди людей в возрасте от 15 до 44 лет в обеих странах. Заболеваемость раком кожи растет. В 1995 году заболеваемость меланомой среди жителей Окленда европейского происхождения составляла 77,7 случая на 100 000 человек в год, и прогнозировалось ее увеличение в XXI веке из-за "влияния локального истощения стратосферного озона и временной задержки между воздействием солнца и развитием меланомы".

Эпидемиология

В 2010 году от рака кожи умирало 80 000 человек в год, из которых 49 000 – от меланомы и 31 000 – от рака кожи, не являющегося меланомой. Это по сравнению с 51 000 в 1990 году. В Австралии ежегодно регистрируется более 12 500 новых случаев меланомы, от которой умирает более 1500 человек. Австралия имеет самый высокий в мире уровень заболеваемости меланомой на 100 000 населения. Хотя заболеваемость многими видами рака в Соединенных Штатах снижается, заболеваемость меланомой продолжает расти: по данным Национального института рака, в 2004 году было диагностировано около 68 729 случаев меланомы. Меланома является пятым по распространенности видом рака в Великобритании (около 13 300 человек получили диагноз меланомы в 2011 году), и эта болезнь является причиной 1% всех случаев смерти от рака (около 2100 человек умерли в 2012 году).

Немеланома

Приблизительно 2000 человек умирают от базальноклеточного или плоскоклеточного рака кожи (немеланомных раков кожи) в Соединенных Штатах каждый год. Уровень смертности снизился в последние годы. Большинство смертей наступает у пожилых людей, которые могли не обращаться к врачу до тех пор, пока рак не распространился, а также у людей с заболеваниями иммунной системы.