Перитонеальный диализ: особенности, осложнения и современные подходы.

Введение

Тип диализа

Перитонеальный диализ (ПД) – это вид диализа, при котором брюшина человека используется в качестве мембраны для обмена жидкостью и растворенными веществами с кровью. Он применяется для удаления избыточной жидкости, коррекции электролитных нарушений и выведения токсинов у людей с почечной недостаточностью.

История и культура

Раствор для перитонеального диализа включен в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. По состоянию на 2009 год перитонеальный диализ был доступен в 12 из 53 стран Африки.

Медицинское применение

Перитонеальный диализ – это метод заместительной почечной терапии для пациентов, которым требуется поддерживающая терапия при поздних стадиях хронической болезни почек и который является альтернативой наиболее распространенному методу – гемодиализу.

Перитонит, связанный с перитонеальным диализом

Частой причиной перитонита является контактное загрязнение, например, введение катетера нестерильными руками, что потенциально приводит к попаданию бактерий в брюшную полость; другие причины включают осложнения, связанные с катетером, трансплантацию кишечной флоры и системные инфекции. Частота возникновения инфекций значительно варьируется в зависимости от региона и внутри отдельных центров, оцениваясь от 0,06 до 1,66 эпизодов на пациента в год. Благодаря недавним техническим усовершенствованиям заболеваемость перитонитом снизилась со временем. Эффективность профилактического применения назального мупироцина в отношении перитонита остается неясной. Из трех типов систем соединения и обмена жидкостью (стандартная, с двумя мешками и Y-образная; последние две включают два мешка и только одно соединение с катетером, при этом Y-образная система использует одно Y-образное соединение между мешками, обеспечивающее опорожнение, промывание и последующее заполнение брюшной полости через то же соединение) системы с двумя мешками и Y-образная система показали себя лучше в предотвращении перитонита по сравнению с традиционными системами. В жидкости, используемой для диализа, глюкоза служит основным осмотическим агентом. Согласно обзору 2020 года, опубликованному в American Journal of Nephrology, некоторые исследования предполагают, что использование глюкозы может повышать риск развития перитонита, возможно, из-за ослабления защитных сил организма, сосудистых заболеваний или повреждения брюшины. Кислотность, высокая концентрация и наличие лактата и продуктов распада глюкозы в растворе (особенно последних) могут способствовать этим проблемам со здоровьем. Растворы с нейтральным pH, содержащие бикарбонат вместо лактата и небольшое количество продуктов распада глюкозы, могут оказывать большее положительное влияние на здоровье, хотя это еще не было изучено. Уровень смертности от перитонита, связанного с перитонеальным диализом, оценивается в 3–10%, при этом примерно в 50% случаев требуется госпитализация. Исследование перитонеальной жидкости с количеством лейкоцитов более 100 на мкл и более 50% нейтрофилов является сильным показателем перитонита, а окончательный диагноз ставится на основании культуры микроорганизмов из перитонеальной жидкости.

A common cause of peritonitis is touch contamination, e. g. insertion of catheter by un sanitized hands, which potentially introduces bacteria to the abdomen; other causes include catheter complication, transplantation of bowel bacteria, and systemic infections. Infection rates are highly variable by region and within centers with estimated rates between 0.06 1.66 episodes per patient year. With recent technical advances peritonitis incidence has decreased over time. The use of preventative nasal mupirocin is of unclear effect with respect to peritonitis. Of the three types of connection and fluid exchange systems (standard, twin bag and y set; the latter two involving two bags and only one connection to the catheter, the y set uses a single y shaped connection between the bags involving emptying, flushing out then filling the peritoneum through the same connection) the twin bag and y set systems were found superior to conventional systems at preventing peritonitis. The fluid used for dialysis uses glucose as a primary osmotic agent. According to a 2020 review published in the American Journal of Nephrology, some studies suggest that the use of glucose increases the risk of peritonitis, possibly as a result of impaired host defenses, vascular disease, or damage to the peritoneal membrane. The acidity, high concentration and presence of lactate and products of the degradation of glucose in the solution (particularly the latter) may contribute to these health issues. Solutions that are neutral, use bicarbonate instead of lactate and have few glucose degradation products may offer more health benefits though this has not yet been studied. The mortality rate of peritoneal dialysis related peritonitis is estimated to be 3 10%, with approximately 50% of cases resulting in hospitalization. Peritoneal fluid studies with a white blood cell count greater than 100 per μL and greater than 50% neutrophils strongly suggest peritonitis, with a definitive diagnosis based on culture of microorganisms from the peritoneal fluid.

Другое

Другие осложнения включают боль в пояснице, а также грыжу или истечение жидкости, вызванные повышенным давлением в брюшной полости. Гипертриглицеридемия и ожирение также представляют собой проблему из-за большого количества глюкозы в жидкости, которая может добавлять от 500 до 1200 калорий к ежедневному рациону.

Метод

В лучших практиках перитонеального диализа указывается, что перед началом перитонеального диализа необходимо оценить понимание пациентом процесса и наличие поддерживающих ресурсов, а также обучить его уходу за катетером и устранению возможных пробелов в понимании. Для обеспечения адекватного диализа пациент должен находиться под постоянным наблюдением и регулярно обследоваться на предмет осложнений. В заключение, его следует проинформировать о важности контроля инфекций и соблюдения соответствующего медицинского режима, разработанного при его участии. Перед операцией живот очищают, и катетер хирургическим путем вводят так, чтобы один его конец находился в брюшной полости, а другой выступал через кожу. Катетеры также могут быть установлены без общей анестезии врачом с помощью иглы, что известно как медицинская установка. Оба метода имеют схожий профиль безопасности. Перед каждой инфузией катетер необходимо очистить и проверить приток и отток жидкости в брюшную полость. В течение следующих десяти-пятнадцати минут в брюшную полость вводят 2-3 литра диализного раствора. Жидкость остается в брюшной полости, а продукты жизнедеятельности диффундируют через брюшину из близлежащих кровеносных сосудов. После переменного периода времени, зависящего от схемы лечения (обычно 4-6 часов), используемая жидкость обычно содержит хлорид натрия, лактат или бикарбонат и высокое содержание глюкозы для обеспечения гиперосмолярности. Эффективность диализа зависит от объема жидкости, регулярности обмена и концентрации раствора. При АПД происходит от 3 до 10 циклов за ночь, а при КПД – четыре цикла в день по 2-3 литра каждый, при этом каждый цикл остается в брюшной полости в течение 4-8 часов. Внутренние органы составляют примерно четыре пятых общей площади поверхности мембраны, однако париетальная брюшина является наиболее важной частью для проведения ПД. Существуют две взаимодополняющие модели, объясняющие диализ через мембрану: трехпоровой модель (в которой молекулы обмениваются через мембраны, просеивающие молекулы – белки, электролиты или воду – в зависимости от размера пор) и распределенная модель (которая подчеркивает роль капилляров и способность раствора увеличивать количество активных капилляров, участвующих в ПД). Высокая концентрация глюкозы стимулирует фильтрацию жидкости путем осмоса (осмотический УФ) из перитонеальных капилляров в брюшную полость. Глюкоза довольно быстро диффундирует из диализата в кровь (капилляры). Через 4-6 часов пребывания осмотический градиент глюкозы обычно становится слишком низким для дальнейшего осмотического УФ. Поэтому диализат будет реабсорбироваться из брюшной полости обратно в капилляры за счет коллоидного осмотического давления плазмы, которое примерно на 18-20 мм рт. ст. превышает коллоидное осмотическое давление в брюшной полости (см. механизм Старлинга). Лимфатическая абсорбция также в определенной степени способствует реабсорбции жидкости из брюшной полости в плазму. У пациентов с высокой проницаемостью воды (коэффициент УФ) брюшинной мембраны может наблюдаться повышенная скорость реабсорбции жидкости из брюшной полости к концу цикла. Способность обменивать малые растворенные вещества и жидкость между брюшиной и плазмой можно классифицировать как высокую (быструю), низкую (медленную) или промежуточную. Высокие транспортеры, как правило, хорошо диффундируют вещества (легко обмениваются малыми молекулами между кровью и диализным раствором, с несколько улучшенными результатами при частых, коротких циклах, таких как при АПД), в то время как низкие транспортеры имеют более высокий УФ (из-за более медленной реабсорбции глюкозы из брюшной полости, что приводит к несколько лучшим результатам при длительных циклах с большим объемом), хотя на практике любой тип транспортера обычно можно контролировать с помощью соответствующего использования АПД или КПД. Несмотря на наличие различных форм и размеров катетеров, различных мест введения, количества манжет на катетере и иммобилизации, нет доказательств преимуществ с точки зрения заболеваемости, смертности или частоты инфекций, хотя качество информации пока недостаточно для окончательных выводов. Для оценки возможности проведения перитонеального диализа может быть выполнен перитонеальный равновесный тест, определяющий характеристики перитонеальной мембраны и ее транспортные свойства.

Best practices for peritoneal dialysis state that before peritoneal dialysis should be implemented, the person's understanding of the process and support systems should be assessed, with education on how to care for the catheter and to address any gaps in understanding that may exist. The person should receive ongoing monitoring to ensure adequate dialysis, and be regularly assessed for complications. Finally, they should be educated on the importance of infection control and an appropriate medical regimen established with their cooperation. The abdomen is cleaned in preparation for surgery and a catheter is surgically inserted with one end in the abdomen and the other protruding from the skin. Catheters can also be inserted without a general anaesthetic by a physician using a needle, known as a medical insertion. Both methods have similar safety profiles. Before each infusion the catheter must be cleaned, and flow into and out of the abdomen tested. 2 3 liters of dialysis fluid is introduced into the abdomen over the next ten to fifteen minutes. The dwell remains in the abdomen and waste products diffuse across the peritoneum from the underlying blood vessels. After a variable period of time depending on the treatment (usually 4–6 hours

The fluid used typically contains sodium chloride, lactate or bicarbonate and a high percentage of glucose to ensure hyperosmolarity. The amount of dialysis that occurs depends on the volume of the dwell, the regularity of the exchange and the concentration of the fluid. APD cycles between 3 and 10 dwells per night, while CAPD involves four dwells per day of 2 3 liters per dwell, with each remaining in the abdomen for 4–8 hours. The viscera accounts for roughly four fifths of the total surface area of the membrane, but the parietal peritoneum is the most important of the two portions for PD. Two complementary models explain dialysis across the membrane the three pore model (in which molecules are exchanged across membranes which sieve molecules, either proteins, electrolytes or water, based on the size of the pores) and the distributed model (which emphasizes the role of capillaries and the solution's ability to increase the number of active capillaries involved in PD). The high concentration of glucose drives the filtration of fluid by osmosis (osmotic UF) from the peritoneal capillaries to the peritoneal cavity. Glucose diffuses rather rapidly from the dialysate to the blood (capillaries). After 4 6 h of the dwell, the glucose osmotic gradient usually becomes too low to allow for further osmotic UF. Therefore, the dialysate will now be reabsorbed from the peritoneal cavity to the capillaries by means of the plasma colloid osmotic pressure, which exceeds the colloid osmotic pressure in the peritoneum by approximately 18 20 mmHg (cf. the Starling mechanism). Lymphatic absorption will also to some extent contribute to the reabsorption of fluid from the peritoneal cavity to the plasma. Patients with a high water permeability (UF coefficient) of the peritoneal membrane can have an increased reabsorption rate of fluid from the peritoneum by the end of the dwell. The ability to exchange small solutes and fluid in between the peritoneum and the plasma can be classified as high (fast), low (slow) or intermediate. High transporters tend to diffuse substances well (easily exchanging small molecules between blood and the dialysis fluid, with somewhat improved results with frequent, short duration dwells such as with APD), while low transporters have a higher UF (due to the slower reabsorption of glucose from the peritoneal cavity, which results in somewhat better results with long term, high volume dwells), though in practice either type of transporter can generally be managed through the appropriate use of either APD or CAPD. Though there are several different shapes and sizes of catheters that can be used, different insertion sites, number of cuffs in the catheter and immobilization, there is no evidence to show any advantages in terms of morbidity, mortality or number of infections, though the quality of information is not yet sufficient to allow for firm conclusions. A peritoneal equilibration test may be done to assess a person for peritoneal dialysis by determining the characteristics of the peritoneal membrane mass transport characteristics.

Импровизированный диализ

Перитонеальный диализ может быть организован в условиях, таких как полевая хирургия или ликвидация последствий стихийных бедствий, с использованием хирургических катетеров и диализатного раствора, приготовленного из общедоступных медицинских растворов, для временной заместительной почечной терапии пациентов, не имеющих других возможностей.

Эпидемиология

По состоянию на 2017 год гемодиализ является наиболее распространенным методом заместительной почечной терапии, доступным в 96% стран, в то время как перитонеальный диализ (ПД) доступен лишь в 75% стран. В 2016 году доля пациентов, получающих перитонеальный диализ (ПД), оценивалась в 11%, при этом наблюдались значительные различия между разными странами и регионами. В Гонконге и Мексике распространенность ПД выше, чем в среднем по миру, причем в Мексике большая часть диализа проводится методом ПД, а в Японии и Германии показатели ниже среднего мирового уровня. При раннем применении перитонеального диализа пациентам, нуждающимся в заместительной почечной терапии, в первую очередь назначается ПД, а финансовые стимулы для его использования связаны с увеличением его применения во многих странах.

Сравнение с гемодиализом

По сравнению с гемодиализом, перитонеальный диализ (ПД) обеспечивает большую свободу передвижения пациента, вызывает меньше колебаний симптомов благодаря своему непрерывному характеру и способствует лучшему выведению фосфатов, однако при этом происходит значительная потеря альбумина, что требует постоянного контроля за питательным статусом. Недостаточно данных для адекватного сравнения рисков и преимуществ между непрерывным амбулаторным перитонеальным диализом (CAPD) и автоматизированным перитонеальным диализом (APD); Кокрановский обзор трех небольших клинических исследований не выявил различий в клинически значимых исходах (то есть заболеваемости или смертности) у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, а также не показал преимуществ в сохранении функции почек. Результаты позволяют предположить, что АПД может иметь психосоциальные преимущества для молодых пациентов, а также для тех, кто работает или учится. ПД также может быть использован у пациентов с нестабильной сердечной деятельностью, поскольку он не вызывает резких и значительных изменений в объеме жидкости в организме, и у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом из-за трудностей с контролем уровня глюкозы в крови через катетер.

Экономика

Стоимость лечения диализом связана с уровнем экономического развития страны.