Перитонедіализі: Түрлері, асқынулары мен қауіп-қатерлері

Кіріспе

Диализдің түрі

Перитонеалдық диализ (ПД) – адамның іш қуысындағы перитонеумды қанмен сұйықтық пен еріген заттардың алмасуын жүзеге асыратын мембрана ретінде пайдаланатын диализ түрі. Бұл артық сұйықтықты шығаруға, электролиттердің тепесіздігін түзетуге және бүйрек жетіспеушілігімен ауыратын науқастардан уытты заттарды жоюға қолданылады.

Тарих және мәдениет

Перитонеалдық диализге қолданылатын ерітінді Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымының қажетті дәрілер тізіміне кірген. 2009 жылы Африканың 53 елінің 12-сінде перитонеалдық диализ қолжетімді болды.

Медициналық қолданыстар

Перитонеалдық диализ – соңғы сатыдағы созылмалы бүйрек ауруына шалдыққан және тұрақты емдеу қажетті адамдарға арналған бүйрек алмастыру терапиясының бір әдісі және ең көп қолданылатын гемодиализ әдісіне альтернатива болып табылады.

Перитонеалдық диализге байланысты перитонит

Перитониттің жиі кездесетін себебі – тікелей ластану, мысалы, санитарлық талаптар сақталмаған қолмен катетердің енгізілуі, бұл бактерияларды іш қуысына әкелуі мүмкін; басқа себептерге катетерлік асқынулар, ішек бактерияларының ауысуы және жүйелік инфекциялар жатады. Инфекция деңгейі аймаққа және медициналық орталыққа қарай кең ауқымды, шамамен 0,06 – 1,66 жағдай бір науқасқа жылына шаққанда. Соңғы техникалық жетістіктердің арқасында перитониттің жиілігі уақыт өте келе төмендеді. Перитониттің алдын алу мақсатымен мұрынға мупироцин қолданудың тиімділігі әлі нақты емес. Қосылу және сұйықтық алмасу жүйелерінің үш түрі бар (стандартты, екі бөлісті және Y-тәрізді; соңғы екеуі екі бөлістен тұрады және катетерге бір ғана қосылым бар, ал Y-тәрізді жүйеде екі бөліс арасында Y-пішіндес бір ғана қосылым болады, осы қосылым арқылы сұйықтық босатылып, шайылып, содан кейін перитонеумға толтырылады). Екі бөлісті және Y-тәрізді жүйелер, дәстүрлі жүйелерге қарағанда перитониттің алдын алуда тиімдірек деп танылды. Диализ үшін қолданылатын сұйықтықта негізгі осмотикалық агент ретінде глюкоза қолданылады. 2020 жылы American Journal of Nephrology журналында жарияланған шолуға сәйкес, кейбір зерттеулер глюкоза қолдану перитонит қаупін арттыруы мүмкін екенін көрсетеді, бұл организмнің қорғаныс қабілетінің әлсіреуіне, қан тамырлары ауруларына немесе перитонеалдық мембрананың зақымдануына байланысты болуы мүмкін. Эритіндідегі қышқылдық, лактаттың жоғары концентрациясы және глюкоза ыдырауының өнімдері (әсіресе соңғысы) осы денсаулық мәселелеріне себеп болуы мүмкін. Бейтарап, лактат орнына бикарбонат қолданылатын және глюкоза ыдырауы өнімдері аз болатын ерітінділер денсаулыққа көбірек пайда әкелуі мүмкін, бірақ бұл мәселе әлі толық зерттелмеген. Перитонеалдық диализбен байланысты перитониттің өлім-жітім көрсеткіші 3-10% шамасында, ал жағдайлардың шамамен 50% ауруханаға жатқызуды талап етеді. Перитонеалдық сұйықтықтағы ақ қан клеткаларының саны 100/мкл-ден жоғары және нейтрофильдердің үлесі 50% астам болса, перитонитке күдік тудырады, ал нақты диагноз перитонеалдық сұйықтықтан микроорганизмдерді оқшаулау нәтижесінде қойылады.

A common cause of peritonitis is touch contamination, e. g. insertion of catheter by un sanitized hands, which potentially introduces bacteria to the abdomen; other causes include catheter complication, transplantation of bowel bacteria, and systemic infections. Infection rates are highly variable by region and within centers with estimated rates between 0.06 1.66 episodes per patient year. With recent technical advances peritonitis incidence has decreased over time. The use of preventative nasal mupirocin is of unclear effect with respect to peritonitis. Of the three types of connection and fluid exchange systems (standard, twin bag and y set; the latter two involving two bags and only one connection to the catheter, the y set uses a single y shaped connection between the bags involving emptying, flushing out then filling the peritoneum through the same connection) the twin bag and y set systems were found superior to conventional systems at preventing peritonitis. The fluid used for dialysis uses glucose as a primary osmotic agent. According to a 2020 review published in the American Journal of Nephrology, some studies suggest that the use of glucose increases the risk of peritonitis, possibly as a result of impaired host defenses, vascular disease, or damage to the peritoneal membrane. The acidity, high concentration and presence of lactate and products of the degradation of glucose in the solution (particularly the latter) may contribute to these health issues. Solutions that are neutral, use bicarbonate instead of lactate and have few glucose degradation products may offer more health benefits though this has not yet been studied. The mortality rate of peritoneal dialysis related peritonitis is estimated to be 3 10%, with approximately 50% of cases resulting in hospitalization. Peritoneal fluid studies with a white blood cell count greater than 100 per μL and greater than 50% neutrophils strongly suggest peritonitis, with a definitive diagnosis based on culture of microorganisms from the peritoneal fluid.

Басқа

Басқа асқынуларға белдің төменгі бөлігіндегі ауырсыну, жамбас қуысының ішіндегі жоғары қысымнан туындаған жарық немесе сұйықтық ағуы жатады. Сұйықтықтағы глюкозаның көп мөлшеріне байланысты гипертриглицеридемия және семіздік те мазасыздық тудырады, бұл күніне 500-1200 калорияға дейін қосымша энергия беруі мүмкін.

Әдіс

Перитонеалдық диализдің ең жақсы тәжірибелері бойынша, перитонеалдық диализді бастамас бұрын адамның процедураны және қолдау жүйелерін түсіну деңгейі бағалануы керек, сондай-ақ катетерге қалай күтім жасау керектігі туралы білім беріліп, түсініксіздіктерді жою қажет. Адамға диализдің жеткіліктігін қамтамасыз ету үшін үздіксіз мониторинг жүргізілуі керек және асқынулар тұрақты түрде бағалануы тиіс. Соңында, олар инфекцияны бақылау маңыздылығы және олардың қатысуымен белгіленген тиісті медициналық режим туралы хабардар етілуі керек. Хирургияға дайындық ретінде іш тазаланады, содан кейін бір ұшы ішке, екіншісі теріден шығып тұратын катетер хирургиялық жолмен енгізіледі. Катетерлерді дәрігер инемен, жалпы анестезиясыз енгізе алады, бұл медициналық енгізу деп аталады. Екі әдістің де қауіпсіздік деңгейі шамалас. Әрбір инфузия алдында катетер тазаланып, ішке және іштен ағысы тексерілуі керек. Келесі 10-15 минут ішінде 2-3 литр диализ сұйықтығы ішке енгізіледі. Сұйықтық іш қуысында қалады, ал қалдықтар қан тамырларынан перитонеум арқылы таралады. Емдеуге байланысты айнымалы уақыттан кейін (әдетте 4-6 сағат) қолданылатын сұйықтық құрамында гиперосмолярлықты қамтамасыз ету үшін натрий хлориді, лактат немесе бикарбонат және жоғары концентрациядағы глюкоза болады. Диализдің тиімділігі сұйықтықтың көлеміне, алмастыру жиілігіне және сұйықтықтың концентрациясына байланысты. Автоматты перитонеалдық диализ (APD) түнгі уақытта 3-10 циклді, ал үздіксіз амбулаторлық перитонеалдық диализ (CAPD) күніне 4 циклді, әрқайсысы 2-3 литр көлемде, 4-8 сағатқа іш қуысында қалады. Ішектер мембрананың жалпы бетінің шамамен төрттен бес бөлігін құрайды, бірақ париетальді перитонеум перитонеалдық диализ үшін маңыздырақ. Мембрана арқылы диализді түсіндіретін екі толықтыратын модель бар: үш тесік модель (молекулалардың өлшеміне байланысты, ақуыздар, электролиттер немесе су сияқты молекулаларды сүзуге қабілетті мембраналар арқылы алмасуы) және таратылған модель (капиллярлардың және перитонеалдық диализға қатысатын белсенді капиллярлардың санын арттыру қабілетіне баса назар аударады). Глюкозаның жоғары концентрациясы осмоз (осмостық УФ) арқылы перитонеалдық капиллярлардан перитонеалдық қуысқа сұйықтықтың өтуін қамтамасыз етеді. Глюкоза диализаттан қанға (капиллярларға) тез таралады. 4-6 сағат өткен соң, глюкозаның осмостық градиенті әдетте одан әрі осмостық УФ-ке мүмкіндік бермейтіндей төмендейді. Сондықтан диализат плазма коллоидтық осмостық қысымының есебінен перитонеалдық қуыстан капиллярларға қайта сіңіріледі, ол перитонеумдағы коллоидтық осмостық қысымнан шамамен 18-20 мм рт.ст. артық. Лимфалық сіңіру де перитонеалдық қуыстан плазмаға сұйықтықтың қайта сіңірілуіне белгілі бір деңгейде үлес қосады. Перитонеалдық мембрананың су өткізгіштігі жоғары (УФ коэффициенті) пациенттерде перитонеумнан сұйықтықтың қайта сіңірілу жылдамдығы артуы мүмкін. Перитонеум мен плазма арасындағы кіші молекулалар мен сұйықтықты алмастыру қабілетін жоғары (тез), төмен (баяу) немесе орташа деп жіктеуге болады. Жоғары тасымалдаушылар заттарды жақсы диффузиялайды (қан мен диализ сұйықтығы арасында кіші молекулаларды оңай алмастырады, APD сияқты жиі, қысқа мерзімді алмастырулармен жақсы нәтижелерге қол жеткізеді), ал төмен тасымалдаушылардың УФ жоғары (перитонеалдық қуыстан глюкозаның баяу сіңірілуіне байланысты, бұл ұзақ мерзімді, жоғары көлемді алмастырулармен жақсы нәтижелерге әкеледі), бірақ практикада тасымалдаушының кез келген түрін APD немесе CAPD-ті тиісті пайдалану арқылы басқаруға болады. Катетерлердің пішіні мен өлшемі, енгізу орындары, катетердегі манжеттердің саны және бекіту әдісі әртүрлі болғанымен, ауру, өлім-жітім немесе инфекциялар саны бойынша ешқандай артықшылықтарды көрсететін деректер жоқ, бірақ ақпараттың сапасы әлі нақты қорытындылар жасауға жеткіліксіз. Перитонеалдық тепе-теңдік сынағы перитонеалдық мембрананың массалық тасымалдау сипаттамаларын анықтау арқылы перитонеалдық диализға жарамдылығын бағалау үшін жүргізілуі мүмкін.

Best practices for peritoneal dialysis state that before peritoneal dialysis should be implemented, the person's understanding of the process and support systems should be assessed, with education on how to care for the catheter and to address any gaps in understanding that may exist. The person should receive ongoing monitoring to ensure adequate dialysis, and be regularly assessed for complications. Finally, they should be educated on the importance of infection control and an appropriate medical regimen established with their cooperation. The abdomen is cleaned in preparation for surgery and a catheter is surgically inserted with one end in the abdomen and the other protruding from the skin. Catheters can also be inserted without a general anaesthetic by a physician using a needle, known as a medical insertion. Both methods have similar safety profiles. Before each infusion the catheter must be cleaned, and flow into and out of the abdomen tested. 2 3 liters of dialysis fluid is introduced into the abdomen over the next ten to fifteen minutes. The dwell remains in the abdomen and waste products diffuse across the peritoneum from the underlying blood vessels. After a variable period of time depending on the treatment (usually 4–6 hours

The fluid used typically contains sodium chloride, lactate or bicarbonate and a high percentage of glucose to ensure hyperosmolarity. The amount of dialysis that occurs depends on the volume of the dwell, the regularity of the exchange and the concentration of the fluid. APD cycles between 3 and 10 dwells per night, while CAPD involves four dwells per day of 2 3 liters per dwell, with each remaining in the abdomen for 4–8 hours. The viscera accounts for roughly four fifths of the total surface area of the membrane, but the parietal peritoneum is the most important of the two portions for PD. Two complementary models explain dialysis across the membrane the three pore model (in which molecules are exchanged across membranes which sieve molecules, either proteins, electrolytes or water, based on the size of the pores) and the distributed model (which emphasizes the role of capillaries and the solution's ability to increase the number of active capillaries involved in PD). The high concentration of glucose drives the filtration of fluid by osmosis (osmotic UF) from the peritoneal capillaries to the peritoneal cavity. Glucose diffuses rather rapidly from the dialysate to the blood (capillaries). After 4 6 h of the dwell, the glucose osmotic gradient usually becomes too low to allow for further osmotic UF. Therefore, the dialysate will now be reabsorbed from the peritoneal cavity to the capillaries by means of the plasma colloid osmotic pressure, which exceeds the colloid osmotic pressure in the peritoneum by approximately 18 20 mmHg (cf. the Starling mechanism). Lymphatic absorption will also to some extent contribute to the reabsorption of fluid from the peritoneal cavity to the plasma. Patients with a high water permeability (UF coefficient) of the peritoneal membrane can have an increased reabsorption rate of fluid from the peritoneum by the end of the dwell. The ability to exchange small solutes and fluid in between the peritoneum and the plasma can be classified as high (fast), low (slow) or intermediate. High transporters tend to diffuse substances well (easily exchanging small molecules between blood and the dialysis fluid, with somewhat improved results with frequent, short duration dwells such as with APD), while low transporters have a higher UF (due to the slower reabsorption of glucose from the peritoneal cavity, which results in somewhat better results with long term, high volume dwells), though in practice either type of transporter can generally be managed through the appropriate use of either APD or CAPD. Though there are several different shapes and sizes of catheters that can be used, different insertion sites, number of cuffs in the catheter and immobilization, there is no evidence to show any advantages in terms of morbidity, mortality or number of infections, though the quality of information is not yet sufficient to allow for firm conclusions. A peritoneal equilibration test may be done to assess a person for peritoneal dialysis by determining the characteristics of the peritoneal membrane mass transport characteristics.

Диализдің импровизациялануы

Соғыс жағдайында немесе табиғи апаттар кезінде хирургиялық катетерлерді және күнделікті қолжетімді медициналық препараттардан жасалған диализатты пайдаланып, бүйрек функциясын уақытша алмастыру үшін перитонеалды диализ жасауға болады, егер басқа амал болмаса.

Эпидемиология

2017 жылғы деректер бойынша, гемодиализ – бүйрек алмастырудың ең көп таралған түрі, ол 96% елде қолданылады, ал перитонеалдық диализ (ПД) тек 75% елде ғана қолжетімді. 2016 жылы перитонеалдық диализ (ПД) алатын адамдардың үлесі әртүрлі елдер мен аймақтар арасында үлкен айырмашылықтармен 11% деп есептелді. Гонконг пен Мексикада ПД әлемдік орташа көрсеткіштен көп кездеседі, Мексика диализінің басым бөлігін ПД арқылы жүргізеді, ал Жапония мен Германияда көрсеткіш әлемдік орташадан төмен. Бүйрек алмастыру терапиясын қажет ететін науқастарды алғашқы кезеңде перитонеалдық диализға (ПД) қою, сондай-ақ ПД қолдануға қаржылық ынталандырулар ұсыну бірнеше елде ПД қолданудың өсуімен байланысты.

Гемодиализбен салыстыру

Гемодиализге қарағанда ПД пациенттердің қимыл-қозғалыс еркіндігін арттырады, үздіксіз табиғатының арқасында симптомдардың күрт өзгеруі сирек болады, фосфат қосылыстары тиімдірек шығарылады, бірақ көп мөлшерде альбумин шығарылады, сондықтан тамақтану жағдайы үнемі бақылауда болуы керек. Үздіксіз амбулаторлық диализ (CAPD) мен автоматты перитонеальді диализ (APD) арасындағы тәуекелдер мен пайданы толық салыстыру үшін жеткілікті зерттеулер жүргізілмеген. Кохрейн шолуы үш шағын клиникалық сынақта соңғы сатыдағы бүйрек жеткіліксіздігімен ауыратын пациенттерде клиникалық маңызды нәтижелерде (яғни, аурушаңдық немесе өлім-жітім) ешқандай айырмашылық табылған жоқ, сондай-ақ бүйрек функциясын сақтауда да ешқандай артықшылық байқалған жоқ. Алайда, нәтижелер APD-нің жас пациенттерге және жұмыс істейтін немесе білім алатын адамдарға психосоциалдық тұрғыдан тиімді болуы мүмкін екенін көрсетті. ПД жүрек тұрақсыздығы бар пациенттерге де қолданылуы мүмкін, себебі ол дене сұйықтықтарында жылдам және айтарлықтай өзгерістерге алып келмейді, сондай-ақ инсулинге тәуелді диабеті бар пациенттерге, қандағы қант деңгейін катетер арқылы бақылау мүмкін болмағандықтан.

Экономика

Диализ емдеуінің құны елдің экономикалық жағдайына байланысты.