Введение
Гиперинсулинемическая гипогликемия описывает состояние и последствия низкого уровня глюкозы в крови, вызванного избытком инсулина. Гипогликемия, обусловленная избытком инсулина, является наиболее распространенным типом серьезной гипогликемии. Она может быть вызвана эндогенным или вводимым инсулином.
Признаки и симптомы
Проявления гиперинсулинемической гипогликемии варьируются в зависимости от возраста и степени тяжести гипогликемии. В целом, большинство признаков и симптомов можно объяснить (1) воздействием недостатка глюкозы на мозг (нейрогликопенией) или (2) адренергической реакцией автономной нервной системы в ответ на гипогликемию. Некоторые отдельные симптомы сложнее отнести к какой-либо из этих причин. В большинстве случаев все последствия обратимы при восстановлении нормального уровня глюкозы. В редких случаях наблюдаются более стойкие повреждения, и крайне редко – смерть вследствие тяжелой гипогликемии данного типа. Гипогликемия, вызванная избытком инсулина, может быть более опасной, поскольку инсулин снижает доступность альтернативных источников энергии для мозга, таких как кетоны. Возможно повреждение мозга различной степени тяжести – от очаговых нарушений, напоминающих инсульт, до ухудшения памяти и когнитивных функций. Дети, перенесшие длительную или рецидивирующую гиперинсулинемическую гипогликемию в младенчестве, могут получить повреждение мозга и отставать в развитии.
Диагноз
Когда причина гипогликемии неясна, наиболее ценную диагностическую информацию можно получить из образца крови ("критический образец"), взятого во время эпизода гипогликемии. Обнаружение инсулина в крови является аномальным и указывает на вероятную причину – гиперинсулинизм. Другие показатели метаболического статуса, в частности, низкий уровень свободных жирных кислот, бета-гидроксибутирата и кетоновых тел, а также повышенный или пониженный уровень C-пептида и проинсулина, могут служить подтверждением. Клинические проявления и обстоятельства могут предоставить дополнительные косвенные доказательства гиперинсулинизма. Например, у младенцев с неонатальным гиперинсулинизмом часто наблюдается крупный вес при рождении и могут присутствовать другие признаки, такие как увеличение сердца и печени. Если известно, что пациент принимает инсулин или пероральные сахароснижающие препараты для лечения диабета, избыток инсулина является очевидной предполагаемой причиной гипогликемии. Большинство сульфонилмочевин и аспирин можно обнаружить при скрининге на лекарственные вещества в крови или моче, в то время как инсулин – нет. Эндогенный и экзогенный инсулин можно различить по наличию или отсутствию C-пептида, продукта секреции эндогенного инсулина, который отсутствует в фармацевтическом инсулине. Некоторые новые аналоги инсулина не определяются стандартными анализами на уровень инсулина.
Лечение
Острая гипогликемия купируется повышением уровня глюкозы в крови. Глюкагон следует вводить внутримышечно или внутривенно, либо можно вводить декстрозу внутривенно для повышения уровня глюкозы в крови. Пероральное применение глюкозы может ухудшить состояние, поскольку впоследствии вырабатывается больше инсулина. Большинство людей полностью восстанавливаются даже после тяжелой гипогликемии после нормализации уровня глюкозы в крови. Время восстановления варьируется от минут до часов в зависимости от тяжести и продолжительности гипогликемии. В редких случаях тяжелая гипогликемия может привести к смерти или необратимому повреждению мозга, напоминающему инсульт. Подробную информацию о последствиях, восстановлении и рисках см. в разделе «Гипогликемия». Дальнейшая терапия и профилактика зависят от конкретной причины. Гипогликемия, вызванная избытком инсулина, чаще всего встречается у людей, принимающих инсулин при сахарном диабете 1 типа. Лечение этой гипогликемии – употребление сахара или крахмала внутрь (или, в тяжелых случаях, инъекция глюкагона или внутривенная декстроза). После восстановления уровня глюкозы обычно наступает полное выздоровление. Профилактика дальнейших эпизодов заключается в поддержании баланса между инсулином, питанием и физической активностью. Лечение гипогликемии, вызванной лечением сахарного диабета 2 типа, аналогично, и может потребоваться снижение дозы перорального гипогликемического препарата. Купирование и профилактика гипогликемии – важный аспект лечения сахарного диабета 1 типа. Гипогликемия, вызванная передозировкой лекарственных средств или их побочным эффектом, поддерживается дополнительным введением глюкозы до тех пор, пока лекарства не будут метаболизированы. Часто требуется корректировка доз лекарств или их комбинации. Гипогликемия, вызванная опухолью поджелудочной железы или другого органа, обычно излечима хирургическим путем. Большинство этих опухолей доброкачественные. Стрептозотоцин – специфический бета-цитотоксин, который используется для лечения инсулинопродуцирующей карциномы поджелудочной железы. Гиперинсулинизм, вызванный диффузной гиперактивностью бета-клеток, как при многих формах врожденного гиперинсулинизма, и реже у взрослых, часто можно лечить диазоксидом или аналогом соматостатина – октреотидом. Диазоксид принимают внутрь, октреотид вводят инъекциями или с помощью непрерывной подкожной инфузии с помощью помпы. Если врожденный гиперинсулинизм обусловлен очаговыми дефектами механизма секреции инсулина, хирургическое удаление пораженного участка поджелудочной железы может решить проблему. В более тяжелых случаях стойкого врожденного гиперинсулинизма, не поддающегося лечению лекарствами, может потребоваться почти полная панкреатоэктомия для предотвращения дальнейшей гипогликемии. Даже после панкреатоэктомии может потребоваться постоянное введение глюкозы в виде желудочной инфузии смеси или декстрозы. Высокие дозы глюкокортикоидов – устаревший метод лечения предполагаемого транзиторного гиперинсулинизма, который при длительном применении вызывает побочные эффекты.