Введение
Безвредное вещество, вызывающее негативную психологически обусловленную реакцию у пациента.
Эффект ноцебо, как считается, возникает, когда негативные ожидания пациента относительно лечения приводят к тому, что лечение оказывает более выраженный негативный эффект, чем следовало бы ожидать. Например, если пациент ожидает побочного эффекта от лекарственного препарата, он может испытать этот эффект, даже если "препарат" на самом деле является инертным веществом. Взаимно дополняющим понятием является эффект плацебо, который возникает, когда позитивные ожидания улучшают исход лечения. Эффект ноцебо также может возникать у человека, заболевшего из-за ошибочной уверенности в том, что он подвергся воздействию токсина, например, физического фактора, который он считает вредным, такого как электромагнитное излучение. Оба эффекта – и плацебо, и ноцебо – предположительно психогенны, но способны вызывать измеримые изменения в организме. В одном обзоре, охватывающем 31 исследование эффектов ноцебо, был представлен широкий спектр симптомов, которые могут проявляться как эффекты ноцебо, включая тошноту, боли в животе, зуд, вздутие, депрессию, нарушения сна, потерю аппетита, сексуальную дисфункцию и выраженную гипотензию.
Этимология и употребление
Термин ноцебо (лат. *nocebo* – «Я наврежу», от лат. *nocere* – «врежу») был введен Уолтером Кеннеди в 1961 году для обозначения противоположности плацебо (лат. *placebo* – «Я угожу», от лат. *placere* – «угождать»), вещества, способного вызывать благоприятный, полезный, приятный или желаемый эффект. Кеннеди подчеркивал, что под термином ноцебо он понимает исключительно реакцию, центрированную на субъекте, качество, присущее пациенту, а не средству лечения. То есть Кеннеди отвергал использование этого термина для описания фармакологически вызванных негативных побочных эффектов, таких как звон в ушах, вызываемый хинином. Это не означает, что психологически индуцированная реакция пациента не может включать в себя физиологические эффекты. Например, ожидание боли может вызывать тревогу, которая, в свою очередь, приводит к высвобождению холецистокинина, облегчающего передачу болевых импульсов.
Отклик
В самом узком смысле, реакция ноцебо возникает, когда симптомы участника исследования ухудшаются в результате применения инертного, имитирующего или муляжного (симуляторного) лечения, называемого плацебо. Согласно современным фармакологическим знаниям и текущему пониманию причинно-следственных связей, плацебо не содержит химических веществ (или каких-либо других агентов), которые могли бы вызвать какое-либо из наблюдаемых ухудшений симптомов у участника. Таким образом, любое ухудшение должно быть обусловлено каким-то субъективным фактором. Негативные ожидания также могут приводить к исчезновению обезболивающего эффекта анестетиков. Ухудшение симптомов или снижение положительных эффектов является прямым следствием воздействия плацебо, однако эти симптомы не были химически вызваны плацебо. Поскольку возникновение этих симптомов связано с комплексом "внутренних" процессов субъекта, в строгом смысле нельзя говорить о "эффектах ноцебо", центрированных на симуляторе, а только о "реакциях ноцебо", центрированных на субъекте. Хотя некоторые исследователи приписывают реакции ноцебо (или плацебо) внушаемости субъекта, нет доказательств того, что человек, проявивший реакцию ноцебо/плацебо на одно лечение, проявит ее на любое другое; то есть не существует фиксированной предрасположенности к реакциям ноцебо/плацебо. Макглашан, Эванс и Орн в 1969 году не обнаружили свидетельств того, что они назвали "личностью, восприимчивой к плацебо". Кроме того, в тщательно спланированном исследовании, проведенном Лазаньей, Мостеллером, фон Фелзингером и Бичером в 1954 году, было установлено, что ни один наблюдатель не может определить, с помощью тестов или интервью, кто из участников проявит реакцию на плацебо, а кто нет. Эксперименты показали отсутствие связи между измеренной гипнотической внушаемостью человека и проявлением реакций ноцебо или плацебо. Основываясь на биосемиотической модели (2022), Голи объясняет, как ожидания вреда и/или исцеления приводят к мультимодальному образу и формируют временные аллостатические или гомеостатические интероцептивные ощущения, демонстрируя, как повторяющийся опыт, связанный с телом, вызывает эпигенетические изменения и формирует новые аттракторы, такие как ноцебо и плацебо, в реальном теле.
Побочные эффекты лекарств
Было показано, что из-за эффекта ноцебо предупреждение пациентов о побочных эффектах лекарств может способствовать возникновению этих эффектов, независимо от того, является ли препарат настоящим или нет. Этот эффект наблюдался в клинических исследованиях: согласно обзору 2013 года, доля пациентов, прекративших участие в лечении среди получавших плацебо, в метаанализе 41 клинического исследования лечения болезни Паркинсона составила 8,8%. Обзор 2013 года показал, что почти 1 из 20 пациентов, получавших плацебо в клинических испытаниях депрессии, выбыли из-за нежелательных явлений, которые, предположительно, были вызваны эффектом ноцебо. В январе 2022 года систематический обзор и метаанализ пришли к выводу, что реакции ноцебо составляли 72% неблагоприятных эффектов после первой дозы вакцины против COVID-19 и 52% после второй дозы. Многие исследования демонстрируют, что формирование реакций ноцебо подвержено влиянию неадекватного медицинского просвещения, работы СМИ и других источников информации, вызывающих тревогу за здоровье и негативные ожидания.
Повышенная чувствительность к электромагнитным воздействиям
Существуют данные, указывающие на то, что симптомы электромагнитной гиперчувствительности обусловлены эффектом ноцебо.
Боль
Вербальное внушение может вызывать гипералгезию (повышенную чувствительность к боли) и аллодинию (восприятие тактильного стимула как болезненного) как результат эффекта ноцебо. Предполагается, что ноцебо-гипералгезия связана с активацией рецепторов холецистокинина.
Неоднозначность медицинского применения
Стюарт Уильямс и Подд утверждают, что использование противоположных терминов "плацебо" и "ноцебо" для обозначения инертных веществ, вызывающих приятные, улучшающие здоровье или желательные исходы, в отличие от неприятных, ухудшающих здоровье или нежелательных исходов (соответственно), является крайне неэффективным. Например, одни и те же инертные вещества могут вызывать как анальгезию, так и гиперальгезию, причем первое, согласно этому определению, будет плацебо, а второе – ноцебо. Вторая проблема заключается в том, что один и тот же эффект, например, иммуносупрессия, может быть желательным для пациента с аутоиммунным заболеванием, но нежелательным для большинства других пациентов. Таким образом, в первом случае эффект будет плацебо, а во втором – ноцебо. Третья проблема состоит в том, что врач не может узнать, считают ли конкретные пациенты испытываемые ими эффекты желательными или нежелательными, до некоторого времени после назначения лекарства. Четвертая проблема в том, что одни и те же явления возникают у всех испытуемых, вызываются одним и тем же препаратом и реализуются через один и тот же механизм. Однако, поскольку эти явления субъективно оцениваются как желательные для одной группы и нежелательные для другой, они теперь обозначаются двумя взаимоисключающими способами (то есть плацебо и ноцебо), что создает ложное впечатление о том, что препарат вызвал два различных явления.
Этика
Некоторые исследователи указывают на то, что вред, причиняемый информированием пациентов о потенциальных нежелательных явлениях лечения, поднимает этический вопрос. В целях уважения автономии необходимо сообщать пациенту о возможных вредах, которые может вызвать лечение. Однако способ представления потенциальных вредов может сам по себе нанести дополнительный вред, что может нарушить этический принцип непричинения вреда. Возможно, эффекты ноцебо можно уменьшить при сохранении уважения к автономии, используя различные модели информированного согласия, включая использование эффекта фрейминга и санкционированного умалчивания.