Искусственное стимулирование родов

Введение

Искусственная стимуляция родов

Индукция родов – это процесс или метод, стимулирующий начало родовой деятельности и роды. Начало родов можно вызвать фармацевтическими или нефармацевтическими методами. По оценкам, в западных странах около четверти беременных женщин подвергаются медикаментозной индукции родов. Преждевременное прерывание беременности (аборт). Внутриутробная гибель плода и анамнез мертворождений. Беременность двойней, продолжающаяся после 38 недель. Сопутствующие заболевания, представляющие риск для женщины и/или ребенка, такие как диабет, гипертония. Высокий индекс массы тела (ИМТ).

Индукция родов у женщин в срок или после срока улучшает исходы для новорожденных и снижает количество кесаревых сечений.

Методы индукции

Методы стимуляции родов включают как фармакологические препараты, так и механические или физические подходы. К механическим и физическим подходам относятся искусственный разрыв плодных оболочек или амниотомия, а также освобождение плодных оболочек. Освобождение плодных оболочек может способствовать спонтанному началу родов у большего числа женщин (и уменьшить потребность в медикаментозной стимуляции), однако, вероятно, не оказывает существенного влияния на риск материнской или неонатальной смертности, а также на частоту кесаревых сечений или спонтанных влагалищных родов. Освобождение плодных оболочек также сопряжено с определенными рисками. К ним относятся нерегулярные схватки, кровотечение, и в 1 из 10 случаев – разрыв плодных оболочек, что может потребовать проведения формальной стимуляции родов в течение 24 часов после разрыва, если роды не начались самостоятельно. Также показано применение внутриматочных катетеров. Они действуют, механически сдавливая шейку матки для стимуляции высвобождения простагландинов в местных тканях. Прямого воздействия на матку они не оказывают. Результаты систематического обзора 2021 года не выявили различий в частоте кесаревых сечений или неонатальных исходах у женщин с низкорисковой беременностью при стационарном или амбулаторном созревании шейки матки.

Нефармацевтические

Разрыв плодных оболочек, также известный как "стриппинг" мембран, маневр Гамильтона или "растяжение и разрыв". Процедура выполняется акушеркой или врачом во время внутреннего вагинального осмотра. Акушерка или врач вводит пару смазанных, надетых перчатки пальцев во влагалище женщины и вставляет указательный палец в отверстие шейки матки. Затем они совершают круговое движение, чтобы попытаться отделить плодные оболочки, содержащие ребенка, от шейки матки. Это действие, высвобождающее гормоны, называемые простагландинами, может подготовить шейку матки к родам и может спровоцировать начало схваток. Хотя эта процедура вызывает значительный дискомфорт у пациентки, иногда сопровождается кровотечением, нерегулярными схватками и риском преждевременного излития околоплодных вод, многие женщины все же выбирают разрыв плодных оболочек при следующих родах. Также используется катетер Фолея, который вводится в шейку матки, а дистальный конец расширяется для ее раскрытия и высвобождения простагландинов. Двойной баллон Кука, известный как баллон для созревания шейки матки со стилетом для облегчения введения, одобрен FDA. Двойной баллон состоит из двух баллонов: один надувается солевым раствором со стороны матки, а второй – со стороны влагалища.

Когда вводить

Американский конгресс акушеров и гинекологов не рекомендует проводить плановую индукцию родов до 39 недель беременности при отсутствии медицинских показаний и неблагоприятном состоянии шейки матки. Недавнее исследование показало, что индукция родов в срок (41 неделя) или после срока снижает частоту кесаревых сечений на 12%, а также уменьшает риск гибели плода. Некоторые наблюдательные/ретроспективные исследования продемонстрировали, что немедицинские, плановые индукции до 41 недели беременности связаны с повышенным риском необходимости кесарева сечения. Врачам и беременным женщинам следует обсудить риски и преимущества индукции родов при отсутствии общепринятых медицинских показаний. Исследования показали небольшое увеличение риска младенческой смертности при родах на 41-й и особенно на 42-й неделе беременности, а также повышенный риск травм матери и ребенка. В связи с возрастающими рисками при более поздних сроках беременности, индукция родов снижает риск кесарева сечения после 41 недели беременности и, возможно, раньше. Индукция родов после 41 недели беременности, вероятно, снизит риск перинатальной смерти и мертворождения по сравнению с ожиданием спонтанного начала родов. Хотя отмечается некоторое увеличение риска перинатальной смерти и мертворождения после 41 недели беременности, этот риск невелик. В 2012 году было проведено исследование, в котором изучались показатели мертворождений в штате Калифорния, при этом из исследования исключались дети с генетическими или врожденными аномалиями. Исследование показало, что риск мертворождения на 1000 родов после 40, 41 и 42 недель беременности составлял 0,42, 0,61 и 1,08 соответственно. Таким образом, важно учитывать вероятностные данные при обсуждении медикаментозной индукции родов, поскольку это подчеркивает, насколько мала вероятность мертворождения после срока. Индукция родов до 39 недель беременности при отсутствии медицинских показаний (таких как гипертензия, ВЗРП или преэклампсия) увеличивает риск осложнений, связанных с недоношенностью, включая затрудненное дыхание, инфекции, проблемы с кормлением, желтуху, госпитализацию в отделение интенсивной терапии новорожденных и перинатальную смерть. Индукция родов после 34 недель и до 37 недель у женщин с гипертензивными расстройствами (преэклампсия, эклампсия, гестационная гипертензия) может привести к улучшению результатов для женщины, но не влияет на результаты для ребенка. Необходимы дополнительные исследования для получения более достоверных результатов. Для женщин с беременностью более 37 недель, у которых есть подозрение, что плод плохо переносит беременность, пока неясно, по результатам исследований, лучше ли проводить индукцию или кесарево сечение немедленно, или дождаться начала родов самостоятельно. Аналогично, пока недостаточно исследований, чтобы определить, лучше ли рожать недоношенных детей, если они плохо переносят беременность, или ждать, чтобы они родились менее недоношенными. Врачи оценивают вероятность вагинальных родов после индукции родов с помощью "шкалы Бишопа". Однако недавние исследования поставили под сомнение связь между баллом по шкале Бишопа и успешной индукцией, обнаружив, что низкий балл по шкале Бишопа на самом деле может повысить вероятность вагинальных родов после индукции. Иногда, когда у женщины отходят воды после 37 недель беременности, ей проводят индукцию родов вместо ожидания начала родов естественным путем. Это может снизить риск инфекции для женщины и ребенка, но необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, полезна ли индукция родов для женщин и детей в долгосрочной перспективе. Разрыв матки – это серьезное осложнение как для женщины, так и для ребенка, и индукция родов дополнительно увеличивает этот риск.

The American Congress of Obstetricians and Gynecologists has recommended against elective induction before 39 weeks if there is no medical indication and the cervix is unfavorable. One recent study indicates that labor induction at term (41 weeks) or post term reduces the rate of caesarean section by 12%, and also reduces fetal death. Some observational/retrospective studies have shown that non indicated, elective inductions before the 41st week of gestation are associated with an increased risk of requiring a caesarean section. Doctors and pregnant women should have a discussion of risks and benefits when considering an induction of labor in the absence of an accepted medical indication. Studies have shown a slight increase in risk of infant mortality for births in the 41st and particularly 42nd week of gestation, as well as a higher risk of injury to the mother and child. Due to the increasing risks of advanced gestation, induction appears to reduce the risk for caesarean delivery after 41 weeks' gestation and possibly earlier. Inducing labour after 41 weeks of completed gestion is likely to reduce the risk of perinatal death and stillbirth compared with waiting for labour to start spontaneously. Although there has been a recorded increase in the risk of perinatal death and stillbirth after 41 weeks of gestation, this risk is small. In fact, a study conducted in 2012 examined stillbirth rates in the state of California, and excluded babies with genetic or congenital problems. The study determined that the risk of stillbirth per 1000 births after 40, 41 and 42 weeks of gestation were 0.42, 0.61 and 1.08, respectively. Thus, it is important to acknowledge the probabilistic evidence when discussing formal medical inductions, because it highlights the how small the likelihood of having a stillbirth post term is. Inducing labor before 39 weeks in the absence of a medical indication (such as hypertension, IUGR, or pre eclampsia) increases the risk of complications of prematurity including difficulties with respiration, infection, feeding, jaundice, neonatal intensive care unit admissions, and perinatal death. Inducing labour after 34 weeks and before 37 weeks in women with hypertensive disorders (pre eclampsia, eclampsia, pregnancy induced hypertension) may lead to better outcomes for the woman but does not improve or worsen outcomes for the baby. More research is needed to produce more certain results. For women over 37 weeks pregnant whose babies are suspected of not coping well in the womb, it is not yet clear from research whether it is best to have an induction or caesarean immediately, or to wait until labour happens by itself. Similarly, there is not yet enough research to show whether it is best to deliver babies prematurely if they are not coping in the womb or whether to wait so that they are less premature when they are born. Clinicians assess the odds of having a vaginal delivery after labor induction by a "Bishop score". However, recent research has questioned the relationship between the Bishop score and a successful induction, finding that a poor Bishop score actually may improve the chance for a vaginal delivery after induction. Sometimes when a woman's waters break after 37 weeks she is induced instead of waiting for labour to start naturally. This may decrease the risks of infection for the woman and baby but more research is needed to find out whether inducing is good for women and babies longer term. Uterine rupture is very serious for the woman and the baby, and induction of labour increases this risk further.

Критика индукции

Обмотка мембран, распространенный метод стимуляции родов, может вызывать кровотечение и нерегулярные схватки и часто проводится без информированного согласия роженицы. Медицинское обоснование стимуляции родов – снижение риска мертворождения. Однако, как указано в предыдущем разделе, вероятность мертворождения после срока очень мала, что означает, что для подавляющего большинства переношенных беременностей стимуляция не требуется. Примерно 500 стимуляций родов проводятся для предотвращения одного мертворождения. Многие из этих ненужных стимуляций потенциально могут спровоцировать другие риски, вынуждая врачей прибегать к дополнительным вмешательствам, таким как кесарево сечение. Эти дополнительные вмешательства могут сделать роды более рискованными для роженицы. Другая критика стимуляции родов заключается в том, что игнорируется автономия тела роженицы. Многие женщины не хотят, чтобы их стимулировали роды, и предпочитают участвовать в принятии решений вместе со своим врачом. Стимулированные роды могут быть более болезненными для женщины, поскольку одним из побочных эффектов внутривенного окситоцина является усиление боли при схватках, главным образом из-за резкого начала. Это может привести к увеличению использования анальгетиков и других обезболивающих препаратов. Эти вмешательства также могут увеличить вероятность кесарева сечения. Однако исследования по этому вопросу дают противоречивые результаты. Одно исследование показало, что, хотя общий показатель кесаревых сечений с 1990 по 1997 год оставался на уровне или ниже 20 процентов, плановая стимуляция родов была связана с удвоением этого показателя. Другое исследование показало, что плановая стимуляция родов у женщин, у которых не было переношенной беременности, увеличивала вероятность кесарева сечения в два-три раза. Более недавнее исследование показало, что стимуляция родов может увеличить риск кесарева сечения, если она проводится до 40-й недели беременности, но не оказывает влияния или даже снижает риск, если она проводится после 40-й недели беременности. Систематический обзор и метаанализ 2014 года показали, что после 41-й недели беременности наблюдается снижение числа родов, проводимых путем кесарева сечения, при стимуляции родов. Институт безопасной лекарственной практики отнес питоцин к категории "лекарств, требующих повышенного внимания", из-за высокой вероятности "значительного вреда пациенту при его ошибочном применении".

Membrane sweeping, a common method of labor induction, can cause bleeding and irregular contractions and is often done without informed consent by the pregnant person. The medical rationale for performing an induction is decreasing the risk of stillbirth. However, as mentioned in the above section, the probability of having a stillbirth post term is very small, meaning that for the vast majority of post term pregnancies, inductions are unnecessary. Approximately 500 inductions are performed in order to avoid 1 stillbirth. Many of these unnecessary inductions could potentially provoke other risks, forcing medical practitioners to perform other interventions such as caesarean sections. These additional interventions could cause labor to be more risky for the pregnant person. Another criticism of inductions is that the pregnant person's bodily autonomy is overlooked. Many pregnant people might not want to be induced, and rather share in the decision making process with their medical practitioner. Induced labor may be more painful for the woman as one of the side effects of intravenous oxytocin is increased contraction pains, mainly due to the rigid onset. This may lead to the increased use of analgesics and other pain relieving pharmaceuticals. These interventions may also lead to an increased likelihood of caesarean section delivery for the baby. However, studies into this matter show differing results. One study indicated that while overall caesarean section rates from 1990 to 1997 remained at or below 20 per cent, elective induction was associated with a doubling of the rate of Caesarean section. Another study showed that elective induction in women who were not post term increased a woman's chance of a C section by two to three times. A more recent study indicated that induction may increase the risk of caesarean section if performed before the 40th week of gestation, but it has no effect or actually lowers the risk if performed after the 40th week. A 2014 systematic review and meta analysis on the subject of induction and its effect on cesarean section indicate that after 41 weeks of gestation there is a reduction of cesarean deliveries when the labour is induced. The Institute for Safe Medication Practices labeled pitocin a "high alert medication" because of the high likelihood of "significant patient harm when it is used in error."