Паратиреоидэктомия: удаление паращитовидных желез при гиперпаратиреозе. Диагностика, показания и подготовка к операции. Эффективное лечение повышенного ПТГ.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Хирургическое удаление одной или нескольких паратиреоидных желез
Surgical removal of one or more of the parathyroid glands
Паратиреоидэктомия – это хирургическое удаление одной или нескольких (обычно) четырех паратиреоидных желез. Эта процедура используется для удаления аденомы или гиперплазии этих желез при избыточной продукции паратиреоидного гормона (ПТГ), что приводит к гиперпаратиреоидизму. Обычно этих желез четыре, и они расположены вблизи задней поверхности щитовидной железы, однако их точное местоположение может варьироваться. При выявлении повышенного уровня ПТГ для подтверждения наличия и локализации аномальной паратиреоидной ткани может быть выполнено сестамиби-сканирование или ультразвуковое исследование.
Parathyroidectomy is the surgical removal of one or more of the (usually) four parathyroid glands. This procedure is used to remove an adenoma or hyperplasia of these glands when they are producing excessive parathyroid hormone (PTH): hyperparathyroidism. The glands are usually four in number and located adjacent to the posterior surface of the thyroid gland, but their exact location is variable. When an elevated PTH level is found, a sestamibi scan or an ultrasound may be performed in order to confirm the presence and location of abnormal parathyroid tissue.
Показания
Основным показанием для паратиреоидектомии является первичный гиперпаратиреоз, состояние, при котором одна или несколько паращитовидных желез вырабатывают избыточное количество паратиреоидного гормона. Не во всех случаях первичного гиперпаратиреоза требуется хирургическое вмешательство, но оно рекомендуется при выраженных симптомах, при поражении почек (нефрокальциноз) или костей (остеопороз), а также у пациентов моложе 50 лет, даже при отсутствии симптомов. Не всегда возможно определить, является ли опухоль паращитовидной железы злокачественной (то есть способной прорастать в окружающие ткани или метастазировать). Любое подозрение на паращитовидную карциному также является показанием к операции.
The main indication for parathyroidectomy is primary hyperparathyroidism, a condition in which one or more of the parathyroid glands produce excessive parathyroid hormone. Not all cases of primary hyperparathyroidism require surgery, but it is recommended if the condition causes significant symptoms or if it affects the kidneys (nephrocalcinosis) or bone health (osteoporosis), and also in people under 50 even if they do not have symptoms. It is not always possible to anticipate if a parathyroid tumor is malignant (i. e. capable of invading other tissues or spreading elsewhere). Any suspicion of parathyroid carcinoma is therefore also an indication for surgery.
Процедура
Операция требует общей анестезии (без сознания и без боли) или местной анестезии (без боли). Хирург делает разрез длиной около дюйма в шее, непосредственно под гортанью (адамовым яблоком), и определяет местоположение пораженных паращитовидных желез. Предоперационное исследование с использованием сцинтиграфии сестамиби может помочь в определении локализации желез. Оно также может быть использовано для ограничения объема хирургического исследования в сочетании с внутриоперационным мониторингом уровня гормона ПТГ. Конкретная проблема или заболевание определяют, сколько паращитовидных желез будет удалено. Необходимо оставить некоторое количество паращитовидной ткани, чтобы предотвратить развитие гипопаратиреоза. Восстановление после операции обычно проходит быстро. Уровень ПТГ возвращается к норме в течение 10–15 минут, что может быть подтверждено внутриоперационной экспресс-оценкой во время операции. Однако для восстановления нормальной функции оставшихся паращитовидных желез может потребоваться от нескольких часов до нескольких недель (поскольку они могли перейти в состояние покоя). Поэтому часто требуется прием препаратов кальция для предотвращения симптомов гипокальциемии и восстановления утраченной костной массы. Пациента укладывают в полусидячее положение с приподнятым головным концом (полу-Фаулера) и вытягивают шею. Выполняется укороченный разрез по Кохеру, и мышца платизма рассекается горизонтально. Мышцы-ремена отпрепаровываются от щитовидной железы. Затем щитовидная железа мобилизуется, а паращитовидные артерии лигируются и пересекаются. Вся паращитовидная аденома идентифицируется и иссекается. Внутриоперационный мониторинг ПТГ может быть начат в этот момент и покажет снижение уровня ПТГ, если аденома была полностью удалена.
The operation requires a general anesthetic (unconscious and pain free) or a local anesthetic (pain free). The surgeon makes an incision around an inch long in the neck just under the larynx (Adam's apple), and locates the offending parathyroid glands. Preoperative testing using sestamibi scanning can help identify the location of glands. It can also be used to limit the extent of surgical exploration when used in conjunction with intraoperative PTH hormone monitoring. The particular problem or disease process will determine how many of the parathyroid glands are removed. Some parathyroid tissue must be left in place to help prevent hypoparathyroidism. Recovery after the operation tends to be swift. The PTH level is back to normal within 10–15 minutes, and can be confirmed by intraoperative rapid assessment during the operation. However, the remaining parathyroid glands may take hours to several weeks to return to their normal functioning levels (as they may have become dormant). Calcium supplements are therefore often required to prevent symptoms of hypocalcemia and to restore lost bone mass. The patient is placed in a semi Fowler position and the neck is extended. An abbreviated Kocher incision is made and the platysma muscle is dissected horizontally. The strap muscles are released off of the thyroid gland. Then the thyroid gland is mobilized and the parathyroid arterial blood supply is suture ligated. The entire parathyroid adenoma is identified and dissected out. Intraoperative PTH monitoring can begin at this time and will show falling PTH levels if the entire adenoma has been resected.
Осложнения
Хотя умеренная гипокальциемия часто встречается после частичной паратиреоидэктомии, у некоторых людей наблюдается стойкое и продолжительное снижение уровня кальция. Это состояние называется синдромом "голодных костей". Несмотря на реактивацию нерезекцированных паратиреоидных желез, вырабатывающих нормальный или повышенный уровень ПТГ, уровень кальция в сыворотке крови продолжает оставаться низким. Баланс между поступлением и выведением кальция в костной ткани остается нарушенным, преобладает поступление. Кость считается "голодной", поскольку поглощает минералы независимо от уровня ПТГ; кальций, магний и фосфат продолжают откладываться в костях, что приводит к гипокальциемии, гипомагниемии и гипофосфатемии. Может потребоваться длительная кальциевая терапия. Синдром "голодных костей" особенно часто встречается у пациентов, находящихся на длительном регулярном гемодиализе.
While mild hypocalcemia is common after partial parathyroidectomy, some people experience persistently prolonged low calcium levels. This is called hungry bone syndrome. Despite the reactivation of unresected parathyroid glands producing normal to elevated levels of PTH, serum calcium continues to be low. The balance between calcium influx and efflux within the bone continues to be disrupted, favoring the former. The bone is said to be "hungry" as it consumes minerals without regard to PTH; calcium, magnesium, and phosphate continue to be deposited into the bones, resulting in hypocalcemia, hypomagnesemia, and hypophosphatemia. Prolonged calcium supplementation may be required. Hungry bone syndrome is particularly common in people who are on long term regular dialysis.