Введение

Разрез в матке

Гистеротомия – это разрез в матке. Этот хирургический разрез используется в нескольких медицинских процедурах, включая прерывание беременности во втором триместре (или аборт) и извлечение плода при кесаревом сечении. Он также применяется для получения доступа и проведения хирургического вмешательства на плоде во время беременности с целью коррекции врожденных пороков развития, а также как способ реанимации при остановке сердца во время беременности, когда необходимо извлечь плод из матки. Существуют различные типы разрезов, включая срединный вертикальный разрез и низкий поперечный разрез. Разрез выполняется скальпелем и обычно имеет длину около 1–2 см, но может быть и больше в зависимости от проводимой процедуры. Как правило, он используется в качестве крайней меры, если расширение и кюретаж, вакуумная аспирация с использованием электроотсоса или ручная вакуумная аспирация оказываются неэффективными. Расширение и кюретаж подразумевает открытие или расширение шейки матки с последующим выскабливанием тканей из полости матки. Вакуумная аспирация с использованием электроотсоса использует вакуум для удаления эмбриона из матки, однако этот метод более дорогостоящий, чем ручная вакуумная аспирация.

Кесарево сечение

Хотя родоразрешение посредством кесарева сечения – очень распространенная операция во всем мире, оно сопряжено с рядом рисков, включая кровотечение, инфекцию, тромбоэмболию и повреждение мягких тканей. Во время кесарева сечения выполняется гистеротомия – разрез матки для извлечения плода. Гестационный возраст, вес новорожденного и наличие факторов риска учитываются при выборе между классической гистеротомией и низким поперечным разрезом.

Реанимационная гистеротомия

Во время остановки сердца или непосредственно перед ней выполняется реанимационная гистеротомия – делается разрез для извлечения плода из матки. Это делается с целью спасения плода, а также для восстановления жизнедеятельности женщины, вынашивающей его. Обычно это делается, если срок беременности составляет 24 недели или более, когда плод считается жизнеспособным вне матки. Главная цель – спасение жизни беременной женщины, и для обеспечения максимальной выживаемости необходимо извлечь плод в течение 5 минут после наступления остановки сердца и/или после двух циклов сердечно-легочной реанимации. Во время беременности беременная матка может сдавливать нижнюю полую вену и брюшную аорту, что приводит к снижению кровотока к матке и к самой беременной женщине. Извлечение плода может восстановить кровоток у беременной женщины.

Операция на плоде

Гистеротомия – это хирургическая техника, используемая во время операций на плоде для доступа к нему в матке беременной женщины с целью лечения врожденных дефектов, таких как спина бифида. Стандартная гистеротомия по-прежнему является золотым стандартом при закрытии спина бифиды у плода, поскольку она является наиболее безопасной и эффективной по сравнению с мини-гистерэктомией и перкутанной двухслойной фетоскопией. Мини-гистеротомия предпочтительна в случаях крайней преждевременности родов и при любых осложнениях, касающихся матери, плода и/или новорожденного, из-за снижения рисков и осложнений.

Риски и осложнения

Метод, используемый для восстановления гистеротомии, зависит от предпочтений хирурга. Способ восстановления и тип используемого шва влияют на риски и осложнения, связанные с гистеротомией. Восстановление гистеротомического разреза может быть выполнено внутрибрюшинно (in situ) или матка может быть временно извлечена для восстановления (экстериоризация). Оба способа позиционирования матки для восстановления привели к сопоставимой продолжительности пребывания в стационаре, риску инфекции и объему кровопотери. Восстановление после экстериоризации матки оказалось более тошнотворным и болезненным, требуя большего объема послеоперационной анальгезии. Восстановление функции кишечника происходило быстрее при восстановлении in situ. Не было выявлено различий в риске разрыва матки между однослойным несшивающим закрытием и двухслойным закрытием.

После восстановления разреза может сформироваться рубцовый дефект, определяемый как истончение мышечной ткани матки в области разреза. Эти дефекты рубцовой ткани матки связаны с повышенным риском разрыва матки и расхождения рубца. Рубцовые дефекты могут увеличить риск осложнений, таких как аномальные кровотечения, боль, внематочная беременность и бесплодие.

Во время операции на плоде

При хирургии плода, при отсутствии подавления сокращений матки, раздражительность матки и преждевременные роды – частые осложнения при гистеротомии. Их можно купировать с помощью препаратов, подавляющих сокращения матки. Преждевременные роды и ранний разрыв плодных оболочек (ПРО) – распространенные риски при проведении фетальной терапии. В большинстве случаев, для снижения рисков и осложнений, предпочтение отдается фетоскопической хирургии, которая минимизирует повреждение матки. Исследовались методы герметизации и фиксации плодных оболочек для снижения риска ПРО, однако клинической пользы от них выявлено не было.

Гистеротомия аборт

Существуют две категории осложнений после хирургического аборта: незначительные и серьезные. К незначительным осложнениям относятся боль во время процедуры, кровотечение, инфекция и распространенные осложнения, связанные с анестезией. Более серьезные осложнения включают кровоизлияние, сепсис, перитонит, тромбоз глубоких вен и смерть.

Типы

Существует множество различных типов гистеротомии, зависящих от расположения и направления разреза. Как правило, при кесаревом сечении предпочтительнее низкий поперечный разрез. В этой области матки меньше кровеносных сосудов, что снижает риск кровотечения для пациентки во время операции. Разрезы в нижней части матки также связаны с меньшим риском разрыва матки. В некоторых случаях низкий поперечный разрез не обеспечивает достаточного пространства, поэтому расширение низкого поперечного разреза привело к созданию низкого поперечного разреза с Т-образным расширением по средней линии, низкого поперечного разреза с J-образным расширением и низкого поперечного разреза с U-образным расширением. Разрез по средней линии может быть предпочтительным, когда плод расположен поперечно в матке пациентки или если плацента находится в области предполагаемого низкого поперечного разреза. Однако на практике средний разрез используется редко.

Разрез

Гистеротомия может быть выполнена различными методами. Обычно небольшой разрез делается скальпелем длиной около 1–2 см. При тупом расширении разрез расширяется указательными пальцами хирурга или другими тупыми инструментами для диссекции. При резком расширении используются ножницы Депеза для разрезания большего разреза. Некоторые специалисты считают, что резкое расширение обеспечивает более контролируемый доступ в полость матки и более быстрое извлечение плода. Другие специалисты утверждают, что тупое расширение позволяет снизить риск кровотечения или чрезмерной кровопотери и улучшает заживление у пациентки. Во всех образцах после закрытия на наружном мышечном слое матки отмечалось некоторое воспаление и утолщение/рубцевание ткани. В случае использования срединного разреза для восстановления стенки матки выполняется три слоя швов. Для закрытия первого и второго слоев используется раздельный шов, а для закрытия третьего слоя – непрерывный фиксирующий шов или шов в виде восьмерки. Поскольку на практике чаще всего выполняется низкий поперечный разрез, он также обычно закрывается двумя слоями швов. Однако ведутся дискуссии о том, следует ли закрывать разрез одним или двумя слоями швов. Двойной слой швов может способствовать улучшению заживления, гемостазу и снижению риска разрыва матки при последующей беременности, в то время как один слой швов позволяет сократить время операции, уменьшить травматичность тканей и снизить воздействие инородного шовного материала.