Введение

Хирургический компонент, контактирующий с костью челюсти.

Зубной имплантат (также известный как эндоссальный имплантат или фиксатор) – это протез, контактирующий с костью челюсти или черепа для поддержки зубного протеза, такого как коронка, мост, съемный протез или лицевой протез, либо выполняющий функцию ортодонтического якоря. Основой современных зубных имплантатов является биологический процесс, называемый остеоинтеграцией, в ходе которого материалы, такие как титан или диоксид циркония, формируют прочную связь с костью. Имплантат устанавливается таким образом, чтобы обеспечить его остеоинтеграцию, после чего добавляется зубной протез. Для достижения остеоинтеграции требуется переменное время заживления, прежде чем зубной протез (зуб, мост или съемный протез) будет прикреплен к имплантату или будет установлен абатмент, который будет удерживать зубной протез/коронку. Успех или неудача имплантации зависит главным образом от толщины и здоровья кости и десневых тканей, окружающих имплантат, но также от общего состояния здоровья пациента и принимаемых им лекарств, влияющих на вероятность остеоинтеграции. Оценивается также величина нагрузки, воздействующей на имплантат и фиксатор во время нормальной функции. Планирование положения и количества имплантатов имеет решающее значение для долгосрочного здоровья протеза, поскольку биомеханические силы, возникающие при жевании, могут быть значительными. Положение имплантатов определяется положением и углом соседних зубов, лабораторными симуляциями или с использованием компьютерной томографии с CAD/CAM-симуляциями и хирургических шаблонов, называемых шинами. Предварительным условием долгосрочного успеха остеоинтегрированных зубных имплантатов являются здоровые кость и десна. Поскольку оба могут подвергаться атрофии после удаления зуба, иногда требуются предпротезные процедуры, такие как синус-лифтинг или пересадка десны, для восстановления оптимального объема кости и десны. Окончательный протез может быть либо несъемным, когда пациент не может самостоятельно извлечь протез или зубы изо рта, либо съемным, когда он может извлечь протез. В каждом случае к имплантату прикрепляется абатмент. В случае несъемного протеза коронка, мост или протез фиксируются к абатменту либо винтами, либо стоматологическим цементом. В случае съемного протеза в протез устанавливается соответствующий адаптер для соединения двух частей. Риски и осложнения, связанные с имплантационной терапией, делятся на те, которые возникают во время операции (например, чрезмерное кровотечение или повреждение нерва, недостаточная первичная стабильность), те, которые возникают в течение первых шести месяцев (например, инфекция и отсутствие остеоинтеграции), и те, которые возникают в долгосрочной перспективе (например, периимплантит и механические поломки). При наличии здоровых тканей хорошо интегрированный имплантат с адекватными биомеханическими нагрузками может демонстрировать 5-летнюю и более выживаемость от 93 до 98 процентов и срок службы протезов от 10 до 15 лет. Искусственный интеллект в настоящее время является основой для систем поддержки принятия клинических решений. Интеллектуальные системы используются в качестве вспомогательного инструмента для определения вероятности успеха имплантации.

Медицинское применение

Основное назначение зубных имплантатов – поддержка зубных протезов (т.е. искусственных зубов). Современные зубные имплантаты используют биологический процесс, при котором костная ткань плотно срастается с поверхностью определенных материалов, таких как титан и некоторые виды керамики. Интеграция имплантата и кости способна выдерживать физические нагрузки в течение десятилетий без отказа. В США наблюдается рост использования зубных имплантатов: доля пациентов, у которых отсутствует хотя бы один зуб, увеличилась с 0,7% (1999–2000) до 5,7% (2015–2016) и, по прогнозам, может достичь 26% к 2026 году. Имплантаты применяются для замены отсутствующих отдельных зубов (восстановление одного зуба), нескольких зубов или для восстановления беззубых зубных дуг (фиксированный мост, удерживаемый на имплантатах, съемный протез, поддерживаемый имплантатами). Несмотря на увеличение использования зубных имплантатов в США, существуют и другие методы лечения при потере зубов (см. Замещение отсутствующего зуба, Потеря зубов). Зубные имплантаты также используются в ортодонтии для обеспечения опоры (ортодонтические мини-имплантаты). Перед установкой зубного имплантата может потребоваться ортодонтическое лечение. Перспективным направлением является использование имплантатов для фиксации обтураторов (съемный протез, используемый для закрытия сообщения между ротовой и верхней челюстной или носовой полостями). В зависимости от клинической ситуации имплантат может использоваться для удержания как фиксированного, так и съемного протеза, замещающего часть лица.

Реставрация одного зубного имплантата

Реставрация отдельных зубов – это самостоятельные, не связанные с другими зубами или имплантатами конструкции, используемые для замещения отсутствующих отдельных зубов. Стоматологические имплантаты, аналогичным образом, могут также применяться для фиксации многозвбных зубных протезов в виде фиксированных мостовидных протезов или съемных протезов. Имеются ограниченные доказательства того, что отдельные коронки, поддерживаемые имплантатами, демонстрируют лучшие результаты в долгосрочной перспективе по сравнению с частичными фиксированными протезами (FPD), опирающимися на зубы. Однако, учитывая выгодное соотношение цены и эффективности, а также высокую приживаемость имплантатов, имплантация является методом выбора для замещения одиночного зуба. Имплантаты сохраняют целостность соседних зубов в области дефекта, и было показано, что имплантация в долгосрочной перспективе является более экономичным и эффективным решением, чем протезирование с опорой на зубы с использованием FPD для замещения одного отсутствующего зуба. Основным недостатком имплантации является необходимость хирургического вмешательства.

Мост с фиксированным имплантом или мостом с поддержкой импланта

Мост, поддерживаемый имплантатом (или фиксированный зубной протез), представляет собой группу зубов, зафиксированных на зубных имплантатах, что делает невозможным его снятие пациентом. Он аналогичен традиционному мосту, за исключением того, что протез поддерживается и удерживается одним или несколькими имплантатами вместо естественных зубов. Мосты обычно соединяются с более чем одним имплантатом и могут также соединяться с зубами в качестве опорных точек. Как правило, количество зубов превышает количество опорных точек, при этом зубы, расположенные непосредственно над имплантатами, называются абатментами, а зубы между абатментами – понтиками. Мосты, поддерживаемые имплантами, крепятся к абатментам имплантатов так же, как и одиночная зубная замена на имплантате. Фиксированный мост может заменять всего два зуба (также известный как фиксированный частичный протез) и может простираться до замены всей зубной дуги (также известный как фиксированный полный протез). В обоих случаях протез считается фиксированным, поскольку его не может снять сам пациент. Мини-имплантаты часто используются в качестве временных опорных элементов в ортодонтии. Для перемещения зубов необходима сила, приложенная в направлении желаемого движения. Эта сила стимулирует клетки периодонтальной связки, вызывая ремоделирование кости: кость удаляется в направлении движения зуба и добавляется в образовавшееся пространство. Для создания силы на зуб необходима точка опоры (неподвижный элемент). Поскольку имплантаты не имеют периодонтальной связки и при натяжении не стимулируется ремоделирование кости, они являются идеальными опорными точками в ортодонтии. Обычно имплантаты, предназначенные для ортодонтического перемещения, небольшие и не полностью остеоинтегрируются, что облегчает их удаление после лечения. Они применяются для сокращения времени лечения или в качестве альтернативы внеротовой опоре. Мини-имплантаты часто устанавливаются между корнями зубов, но также могут быть размещены на нёбе. Затем они соединяются с фиксированной брекет-системой для помощи в перемещении зубов.

Имплантаты малого диаметра (мини-имплантаты)

Внедрение имплантатов малого диаметра предоставило стоматологам возможность обеспечивать пациентов с полной или частичной потерей зубов немедленно функционирующими временными протезами, пока изготавливаются постоянные реставрации. Проведено множество клинических исследований, оценивающих успешность длительного использования этих имплантатов. На основании результатов этих исследований, мини-дентальные имплантаты демонстрируют отличные показатели приживаемости в кратко- и среднесрочной перспективе (3–5 лет). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что они являются разумной альтернативной методикой фиксации полных съемных протезов нижней челюсти.

Общие соображения

Планирование установки зубных имплантатов основывается на общем состоянии здоровья пациента, состоянии здоровья слизистых оболочек и челюстей, а также на форме, размере и положении костей челюстей, соседних и антагонистических зубов. Существует немного состояний, которые абсолютно исключают возможность установки имплантатов, однако есть определенные состояния, которые могут повысить риск неудачи. Пациенты с плохой гигиеной полости рта, заядлые курильщики и больные диабетом подвержены повышенному риску развития варианта заболевания десен, поражающего имплантаты, называемого периимплантитом, что увеличивает вероятность долгосрочных осложнений. Длительное применение стероидов, остеопороз и другие заболевания, влияющие на состояние костей, могут повысить риск раннего отторжения имплантатов. Тем не менее, системное исследование, опубликованное в 2016 году, показало, что зубные имплантаты, установленные в области полости рта, подвергшейся лучевой терапии, могут демонстрировать высокий уровень приживаемости, при условии соблюдения пациентом правил гигиены полости рта и регулярного прохождения контрольных осмотров для предотвращения осложнений.

Биомеханические соображения

Долгосрочный успех имплантатов определяется отчасти нагрузкой, которую они должны выдерживать. Поскольку имплантаты лишены периодонтальной связки, отсутствует ощущение давления при жевании, что приводит к увеличению создаваемых сил. Для компенсации этого, расположение имплантатов должно обеспечивать равномерное распределение нагрузки на поддерживаемые ими протезы. Концентрированная нагрузка может привести к перелому протезной конструкции, компонентов имплантата или потере костной ткани вокруг имплантата. Окончательное определение положения имплантатов основывается как на биологических (тип кости, наличие жизненно важных структур, общее состояние здоровья), так и на механических факторах. Имплантаты, установленные в более плотной и прочной кости, например, в переднем отделе нижней челюсти, демонстрируют более низкий процент неудач, чем имплантаты, установленные в кости с меньшей плотностью, такой как задний отдел верхней челюсти. Люди, страдающие бруксизмом, также увеличивают нагрузку на имплантаты и повышают риск их поломки. В случаях, когда требуется более точное планирование, не зависящее исключительно от клинической оценки, стоматолог изготавливает перед операцией акриловый шаблон (называемый стент), который направляет оптимальное позиционирование имплантата. Все чаще стоматологи предпочитают проводить КТ-сканирование челюстей и имеющихся протезов, а затем планировать операцию с использованием программного обеспечения CAD/CAM. После этого стент может быть изготовлен методом стереолитографии на основе компьютерного планирования, выполненного по данным КТ-сканирования. Использование КТ-сканирования в сложных случаях также помогает хирургу идентифицировать и избегать повреждения жизненно важных структур, таких как нижний альвеолярный нерв и пазухи.

Бисфосфонаты

Применение лекарственных препаратов, стимулирующих рост костной ткани, таких как бисфосфонаты и препараты анти-RANKL, требует особого внимания при установке имплантатов, поскольку они связаны с заболеванием, называемым медикаментозно-ассоциированным остеонекрозом челюсти (MRONJ). Эти препараты изменяют костный метаболизм, что, как считается, повышает риск отмирания костной ткани при незначительных хирургических вмешательствах в полости рта. При стандартных дозах (например, используемых для лечения обычного остеопороза) эффекты препаратов сохраняются в течение нескольких месяцев или лет, однако риск представляется очень низким. В связи с этой двойственностью в стоматологическом сообществе существуют разногласия относительно оптимального управления риском развития MRONJ при установке имплантатов. В позиции, опубликованной Американской ассоциацией оральных и челюстно-лицевых хирургов в 2009 году, указывается, что риск развития MRONJ при приеме низких доз препаратов внутрь (или при использовании инъекций пролонгированного действия) составляет от 0,01 до 0,06% для любых процедур, выполняемых на челюстях (установка имплантатов, удаление зубов и т.д.). Риск выше при внутривенной терапии, при операциях на нижней челюсти, у пациентов с сопутствующими заболеваниями, принимающих стероиды, принимающих более сильнодействующие бисфосфонаты, а также у пациентов, принимающих препарат более трех лет. В позиции рекомендуется избегать установки имплантатов пациентам, получающим высокие дозы или часто внутривенную терапию для лечения рака. В остальных случаях имплантаты обычно могут быть установлены, и применение бисфосфонатов, по-видимому, не влияет на приживаемость имплантатов. В качестве дополнительной меры предосторожности можно рассмотреть назначение пентоксифиллина и токоферола как до, так и после операции.

Вставка имплантата

Большинство имплантационных систем предусматривают пять основных этапов установки каждого имплантата: с точным моментом затяжки, чтобы не перегружать окружающую кость (перегруженная кость может отмирать, состояние, называемое остеонекрозом, которое может привести к неполной интеграции или сращению имплантата с челюстной костью). Адаптация мягких тканей: десна адаптируется вокруг всего имплантата для создания толстой полосы здоровой ткани вокруг формирователя десны. В отличие от этого, имплантат может быть установлен в "закрытом" варианте, когда верхняя часть имплантата герметично закрывается крышкой, а ткани ушиваются, полностью его покрывая. В этом случае потребуется дополнительная хирургическая процедура для обнажения имплантата в будущем.

Время имплантатов после извлечения зубов

Существуют различные подходы к установке зубных имплантатов после удаления зуба. Эти подходы включают: немедленную установку имплантата после удаления зуба, отсроченную немедленную установку имплантата (от двух недель до трех месяцев после удаления) и позднюю имплантацию (через три месяца или более после удаления зуба). Все более распространенной стратегией для сохранения костной ткани и сокращения сроков лечения является установка зубного имплантата в свежее луночное отверстие после удаления зуба. С одной стороны, это сокращает время лечения и может улучшить эстетический результат, поскольку сохраняется мягкотканный контур. С другой стороны, имплантаты могут иметь несколько более высокий риск первичной неудачи. Однако делать однозначные выводы по этой теме сложно, поскольку лишь немногие исследования провели строгое научное сравнение немедленной и отсроченной имплантации. На ранних этапах развития имплантологии (1970–1990 годы) имплантационные системы использовали двухэтапный подход, считая, что это повышает шансы на первоначальную приживаемость имплантата. Последующие исследования показали, что выживаемость имплантатов при одноэтапной и двухэтапной хирургии не различается, и вопрос о том, следует ли «закрывать» имплантат на первом этапе операции, стал вопросом управления мягкими тканями (десной).

Когда наблюдается дефицит или деформация мягких тканей из-за потери зубов, имплантаты устанавливаются и дают возможность остеоинтегрироваться, после чего десна хирургически перемещается вокруг формирователей десны. Недостатком двухэтапной техники является необходимость дополнительной операции и нарушение кровоснабжения тканей из-за повторных хирургических вмешательств. Выбор между одно- и двухэтапной процедурой теперь определяется тем, как лучше всего реконструировать мягкие ткани вокруг утраченных зубов.

Дополнительные процедуры для увеличения дефицитной кости в месте имплантации

Чтобы имплантат остеоинтегрировался, он должен быть окружен достаточным количеством здоровой костной ткани. Для его долгосрочного выживания необходимо наличие плотной, здоровой оболочки из мягких тканей (десны) вокруг него. Часто бывает, что костной ткани или мягких тканей недостаточно, и хирургу требуется их реконструкция до или во время установки имплантата.

Реконструкция тканей (костей)

Пересадка костной ткани необходима при недостатке костной массы. Она также помогает стабилизировать имплантат, повышая его приживаемость и уменьшая потерю костной ткани в пришеечной области. Несмотря на появление новых типов имплантатов, таких как короткие имплантаты, и техник, позволяющих идти на компромисс, общая цель лечения – обеспечить минимальную высоту кости и минимальную ширину. Альтернативно, костные дефекты классифицируются по степени от А до D (A = более 10 мм кости, B = 7–9 мм, C = 4–6 мм и D = 0–3 мм), при этом вероятность остеоинтеграции имплантата связана со степенью дефекта. Для достижения достаточной ширины и высоты костной ткани разработаны различные методы костной пластики. Наиболее часто используемый метод называется направленной костной аугментацией, при котором дефект заполняется либо собственной (взятой из другого участка или аутотрансплантатом) костью, либо аллотрансплантатом (донорской костью или синтетическим костным заменителем), покрывается полупроницаемой мембраной и оставляется для заживления. В процессе заживления собственная костная ткань замещает трансплантат, формируя новую костную основу для имплантата. В отдельных случаях для вертикальной или горизонтальной альвеолярной аугментации может быть использована ортодонтическая экструзия или подготовка ложа под имплантат с помощью ортодонтического лечения.

Реконструкция мягких тканей (жизвы)

Дёсны, окружающие зуб, имеют полосу ярко-розового цвета, очень прочно прикрепленной слизистой оболочкой толщиной 2–3 мм, за которой следует более темная и обширная область неподвижной слизистой оболочки, которая прилегает к щекам. При замене зуба имплантом для обеспечения его долгосрочного здоровья необходима полоса прочно прикрепленной десны. Это особенно важно для имплантов, поскольку кровоснабжение десен, окружающих имплант, более уязвимо и теоретически более подвержено повреждениям из-за более длительного прикрепления к импланту, чем к зубу (большая биологическая ширина). При отсутствии достаточного количества прикрепленной ткани ее можно восстановить с помощью трансплантации мягких тканей. Существует четыре метода пересадки мягких тканей. Валик ткани, прилегающий к импланту (так называемый валиком с нёба), можно переместить в сторону губы (буккально), можно пересадить десну с нёба, более глубокую соединительную ткань с нёба или, когда требуется больший объем ткани, можно репозиционировать лоскут нёбной ткани на сосудистой ножке (называемый сосудистым интерпозиционным периостеально-соединительнотканным лоскутом – VIP CT) в нужную область. Кроме того, для достижения эстетичного вида импланта необходима полоса полной, пышной десны, заполняющая пространство по обе стороны от импланта. Наиболее распространенным осложнением мягких тканей является так называемый «черный треугольник», когда межзубной сосочек (небольшой треугольный участок ткани между двумя зубами) уменьшается в размере, оставляя треугольную пустоту между имплантом и соседними зубами. Стоматологи могут ожидать высоту сосочка 2–4 мм над костной тканью. «Черный треугольник» может образоваться, если расстояние между точкой контакта зубов и костью будет больше. Этот метод можно использовать только в случаях, когда рядом с отсутствующим зубом находятся здоровые зубы, которые можно ортодонтически переместить в область дефекта и создать достаточный объем кости для установки имплантата. Ортодонтическое перемещение зубов способствует формированию новой кости, поскольку волокна периодонтальной связки (PDL), окружающие зубы и прикрепленные к альвеолярной кости, при растяжении стимулируют остеобласты к отложению новой альвеолярной кости. Например, принудительная экструзия безнадежных зубов может увеличить объем кости в вертикальном направлении и уменьшить или устранить необходимость в костной пластике перед установкой имплантата. Аналогично, при дефиците костной ткани в области отсутствующего зуба можно переместить здоровые соседние зубы в эту область, закрыв дефект и одновременно создав место для имплантата с достаточным объемом кости в запланированном месте установки.

Восстановление

Фаза протезирования начинается после того, как имплантат успешно интегрировался (или есть обоснованная уверенность в его интеграции) и установлен абатмент для его проведения через слизистую оболочку. Даже при ранней нагрузке (менее 3 месяцев) многие врачи устанавливают временные зубы до подтверждения остеоинтеграции. Протезирующая фаза восстановления имплантата требует такого же уровня технической квалификации, как и хирургическая, из-за биомеханических аспектов, особенно при восстановлении нескольких зубов. Стоматолог стремится восстановить вертикальную окклюзионную высоту, эстетику улыбки и структурную целостность зубов для равномерного распределения жевательной нагрузки на имплантаты.

Мосты и простые зубные протезы

Подпорка выбирается в зависимости от клинической ситуации. Во многих случаях одиночных коронок и фиксированных частичных протезов (мостовидных протезов) используются индивидуальные подпорки. С верхней части имплантата снимается отпечаток с соседних зубов и десны. Затем в зуботехнической лаборатории одновременно изготавливаются подпорка и коронка. Подпорка устанавливается на имплатат, и винт проходит сквозь подпорку, фиксируя ее к внутренней резьбе имплантата (винтовое крепление). Существуют и другие варианты, например, когда подпорка и тело имплантата выполнены как единое целое, или когда используется стандартная (серийная) подпорка. Индивидуальные подпорки могут быть изготовлены вручную, отлиты из металла или фрезерованы из металла или диоксида циркония – все эти методы демонстрируют схожую эффективность. Независимо от материала или технологии изготовления, с подпорки снимается отпечаток, после чего коронка фиксируется к подпорке с помощью стоматологического цемента. Другой вариант конструкции коронки и подпорки – когда они выполнены как единое целое, и винт проходит сквозь обе части, фиксируя монолитную конструкцию к внутренней резьбе имплантата. Не выявлено преимуществ в плане эффективности между цементными и винтовыми протезами, хотя считается, что винтовые протезы легче обслуживать (и заменять при переломе), а цементные обладают более высокой эстетической привлекательностью. В качестве альтернативы, стандартные подпорки используются для фиксации съемных протезов с помощью мужского адаптера, прикрепленного к имплантату, и женского адаптера в протезе. Два распространенных типа адаптеров – шаровидный и адаптер-кнопка. Эти типы стандартных подпорок обеспечивают некоторую подвижность протеза, но достаточную фиксацию для улучшения качества жизни пациентов, носящих съемные протезы, по сравнению с обычными протезами. Независимо от типа адаптера, женская часть адаптера, расположенная в протезе, требует периодической замены, однако количество и тип адаптеров, по-видимому, не влияют на удовлетворенность пациентов протезом среди различных вариантов съемных протезов.

Содержание

После установки имплантатов необходимо очищать их (подобно естественным зубам) с помощью пародонтального скалера для удаления зубного налета. Из-за более уязвимого кровоснабжения десен следует соблюдать осторожность при использовании зубной нити. Имплантаты теряют костную ткань с той же скоростью, что и естественные зубы (например, при наличии пародонтита имплантат может быть подвержен аналогичному заболеванию), но при этом могут служить долго. Следует ожидать, что фарфор на коронках будет менять цвет, трескаться или требовать ремонта примерно каждые десять лет, хотя срок службы зубных коронок значительно варьируется в зависимости от их расположения в полости рта, нагрузки от антагонирующих зубов и материала реставрации. Если имплантаты используются для фиксации полного съемного протеза, соединения необходимо заменять или обновлять каждые один-два года, в зависимости от типа крепления. Для поддержания гигиены вокруг имплантатов рекомендуются те же методы, что и для чистки зубов, которые могут выполняться как вручную, так и профессионально. Примерами являются использование мягких зубных щеток или нейлоновых межзубных щеток. Это заболевание начинается как обратимое состояние – периимплантантный мукозит, но при отсутствии лечения может прогрессировать до периимплантантита, что может привести к потере имплантата. Даже при перфорации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи имплантатом, хронический синусит встречается редко. Невозможность обеспечить достаточную первичную стабильность имплантата путем введения его в кость (первичная стабильность имплантата) повышает риск неудачи остеоинтеграции. Значение первичной стабильности имплантата постепенно снижается по мере восстановления костной ткани вокруг имплантата в первые недели после операции, что приводит к вторичной стабильности. Вторичная стабильность отличается от первичной, поскольку является результатом продолжающегося процесса врастания костной ткани в имплантат (остеоинтеграции). После завершения процесса заживления изначальная механическая стабильность переходит в биологическую. Первичная стабильность критически важна для успешной имплантации до тех пор, пока восстановление кости не обеспечит максимальную механическую и биологическую поддержку имплантата. Восстановление обычно происходит в течение 3–4 недель после имплантации. Недостаточная первичная стабильность или высокая начальная подвижность имплантата могут привести к его потере.