Коффердам в стоматологии: назначение, применение и история развития.

Введение

Тонкий прямоугольный лист, используемый в стоматологии для изоляции операционного поля.

Зубная плотина или резиновая плотина – это тонкий квадратный лист, обычно из латекса или нитрила, используемый в стоматологии для изоляции операционного поля (одного или нескольких зубов) от остальной полости рта. Иногда называемый "Kofferdam" (от немецкого), он был разработан в США в 1864 году доктором Де. Он в основном используется при эндодонтическом лечении, изготовлении фиксированных протезов (коронок, мостов) и общих восстановительных процедурах. Его назначение – предотвратить попадание слюны, которая может помешать стоматологической работе (например, загрязнение микроорганизмами полости рта во время лечения корневых каналов, или поддержание сухости пломбировочных материалов, таких как композит, во время постановки и полимеризации), а также предотвратить попадание инструментов и материалов в дыхательные пути, проглатывание или повреждение слизистой оболочки полости рта. В стоматологии использование резиновой плотины иногда называют изоляцией или контролем влажности.

Предыстория

Метод наложения коффердама выбирается в соответствии с зубом, требующим лечения. Могут использоваться различные методы, включая изоляцию одного зуба, изоляцию нескольких зубов или метод раздельного коффердама. Коффердам подготавливается путем пробивания одного или нескольких отверстий в листе коффердама для обеспечения изоляции необходимого количества зубов для стоматологической процедуры. Затем коффердам накладывается на зуб и фиксируется на месте с помощью металлической или гибкой пластиковой клипсы (выбирается в зависимости от зуба и области применения). Клипса должна плотно прилегать к зубу по краю десны, стабилизируя коффердам и предотвращая загрязнение рабочей области слюной. Пациенты могут испытывать субъективный дискомфорт из-за ощущения плотного прилегания клипсы коффердама, поэтому по усмотрению врача перед наложением коффердама на десну может быть нанесена местная анестезия (в виде жидкости или геля).

История

До применения метода изоляции резиновой дамбы многие стоматологические процедуры имели высокий риск контаминации слюной и бактериями, проникающими в зуб во время лечения. Это могло приводить к неудаче проводимого лечения, что в свою очередь могло потребовать дополнительных вмешательств или даже потери зуба. Доктор Санфорд К. Барнум был первым, кто разработал резиновую дамбу как способ поддержания чистоты операционного поля от слюны. В 1882 году доктор С. С. Уайт усовершенствовал конструкцию, изменив способ пробивания отверстия в материале. Однако, несмотря на эти изменения, стабилизировать дамбу вокруг зуба оставалось сложной задачей, пока доктор Делус Палмер не разработал металлические кламмеры, которые надежно фиксируют дамбу вокруг выбранного зуба. Эти кламмеры доступны в различных формах и размерах, разработанных для соответствия различным структурам и морфологии зубов.

Приложения

Существует ряд процедур, при которых может применяться коффердам: реставрация зубов, эндодонтическое лечение, включая лечение корневых каналов, покрытие фиссур, подготовка зубов к установке коронок, имплантация зубов и установка некоторых виниров. Среди стоматологов продолжаются споры об использовании и эффективности коффердама. Некоторые врачи используют его регулярно, другие – только при определенных процедурах, а многие вообще избегают его применения. Несмотря на то, что использование коффердама считается стандартом оказания стоматологической помощи, исследования показывают, что значительное число стоматологов не применяют его во время лечения.

Применение резиновых дамб

Плиты для коффердамов в основном изготавливаются из резиновых материалов, таких как латекс или нитрил, и обычно имеют размеры 15 см x 15 см. Толщина каждой плиты коффердама составляет примерно от 0,14 мм до 0,38 мм, однако размер, форма, цвет и материал, из которого изготовлена плита, могут варьироваться в зависимости от производителя. Большинство производителей также предлагают альтернативные варианты коффердамов, подходящие для пациентов с аллергией на такие материалы, как латекс, а некоторые даже производят варианты, которые можно автоклавировать. Коффердам фиксируется вокруг коронки зуба с помощью металлического зажима для герметизации и надежной фиксации резиновой плиты к зубу или зубам, которым проводится лечение в ходе стоматологической процедуры. Зажимы выпускаются в различных формах и размерах, соответствующих анатомии разных зубов в полости рта. Перед установкой коффердама в рот стоматологи могут закрепить зубную нить вокруг зажима; это служит якорем для предотвращения аспирации или проглатывания. Нить также может служить ориентиром для врача, позволяющим визуализировать и извлечь зажим, если он сместится с зуба или выпадет из щипцов. В сложных клинических случаях стандартный зубной зажим может потребовать адаптации. Одним из эффективных методов является использование вырезанной гипсовой модели, как описано Н.С. Казаку.

Преимущества

Использование резиновой дамбы при стоматологических процедурах может предоставить множество преимуществ. Резиновая дамба обеспечивает чистое и сухое операционное поле, защищенное от таких веществ, как слюна и кровь. Это важно для стоматологических процедур, поскольку адгезионная способность адгезивов и цементов повышается в чистом и сухом поле, вдали от возможного загрязнения, для достижения максимальной прочности сцепления между реставрационными материалами, дентином и эмалью. Если окружающая среда загрязнена, что приводит к недостаточному сцеплению материалов, успех и долговечность реставрации снижаются. При использовании резиновой дамбы можно изолировать один или несколько зубов. Это значительно улучшает видимость зуба для врача благодаря увеличению контраста с резиновой дамбой вокруг зуба или зубов, одновременно оттягивая мягкие ткани, такие как губы, язык и щеки, и уменьшая запотевание зеркал, что позволяет врачу сосредоточиться исключительно на участке реставрации, повышая тем самым эффективность процедуры. Несмотря на распространенное мнение о том, что установка резиновой дамбы занимает много времени, во многих случаях она может сократить время, необходимое для процедуры, поскольку не только изолирует зуб, но и снижает способность пациента к общению с врачом. Это особенно полезно для разговорчивых пациентов, которые иногда могут снижать эффективность лечения, позволяя врачу сосредоточиться на задаче и сократить время процедуры. Обзор Кокрана 2021 года показал, что использование резиновой дамбы в качестве метода изоляции увеличивает срок службы стоматологических реставраций. Несмотря на низкое качество доказательств, данные свидетельствуют о том, что в течение двухлетнего периода реставрации, выполненные с использованием резиновой дамбы, имели меньший риск неудачи (отношение рисков 0,80) по сравнению с реставрациями, выполненными с использованием ватных валиков (отношение рисков 1,19). Однако необходимы дальнейшие исследования различных реставрационных методов. Кроме того, резиновая дамба может служить барьером для контроля инфекций и снизить риск перекрестного заражения. В случае, если у пациента есть заразное заболевание, резиновая дамба уменьшает вероятность разбрызгивания микроорганизмов при кашле пациента или распространения микробов под давлением от триплекса – трубки или шприца для подачи воздуха или воды под давлением. Резиновая дамба также может защитить дыхательные пути пациента, снижая вероятность случайного проглатывания или вдыхания реставрационных инструментов, фрагментов зубов или обломков, хотя и не исключая ее полностью. [10] Подобные случаи происходили в прошлом, и в этом случае пациент должен быть госпитализирован для проведения рентгена грудной клетки, чтобы определить местонахождение и необходимость удаления инородного тела хирургическим путем, поскольку игнорирование может быть опасным для жизни. Помимо инструментов и обломков, химические материалы, используемые в стоматологических процедурах (например, травящие гели, герметики и амальгама), также могут оказывать вредное воздействие. В эндодонтических процедурах используются коррозионные ирриганты, такие как гипохлорит натрия (отбеливатель). Без защиты резиновой дамбы возрастает риск повреждения мягких тканей полости рта этим химическим веществом и его более серьезных последствий при проглатывании. Другой пример – реставрации амальгамой, поскольку амальгама содержит ртуть, и ее проглатывание во время установки может вызвать потенциально вредные побочные эффекты, если не принять меры. Однако после безопасной установки амальгамы данные свидетельствуют о том, что воздействие ртути находится на уровне, безопасном для организма человека. Резиновая дамба также обеспечивает дополнительную защиту мягких тканей слизистой оболочки полости рта от острых инструментов, выступая в качестве барьера между инструментом и мягкими тканями. Кроме того, резиновая дамба часто используется с герметизирующим материалом (каулькингом), который заполняет промежутки между резиновой дамбой и десной, прилипая к влажной резиновой дамбе или слизистой оболочке, обеспечивая дополнительную защиту. Важным аспектом использования резиновой дамбы является юридическая ответственность. В некоторых странах использование резиновой дамбы обязательно при проведении определенных процедур, таких как эндодонтическое лечение. Это связано с тем, что в случае травмы или возможного перекрестного заражения, которое можно было предотвратить с помощью резиновой дамбы, врач не сможет защитить себя в суде из-за нарушения обязанности по обеспечению надлежащего ухода за пациентом. Наконец, некоторые пациенты предпочитают использовать резиновую дамбу, поскольку, будучи проинформированными о рисках, чувствуют себя более комфортно и защищенно с ней, чем без нее, а также меньше отвлекаются на окружающие звуки, например, звук бормашины. Кроме того, некоторые пациенты предпочитают не ощущать воду и отсос во рту.

Using a rubber dam for dental procedures can provide multiple advantages. A rubber dam can provide a clean and dry operating field away from substances such as saliva and blood. This is important for dental procedures as the bonding ability of adhesives and cements is heightened in a clean and dry field away from possible contamination, in order for maximum adhesive strength between the restorative materials, dentin and enamel. If the environment is contaminated leading to poor bonding of the materials, the success and longevity of the restoration is shortened. When using the rubber dam, it is possible to isolate one or more teeth. By doing this, the clinicians visibility of the tooth is greatly improved, due to the increase in contrast with the rubber dam around the tooth or teeth, whilst at the same time it retracts the soft tissues such as the lips, tongue, and cheeks, and reduces mirror fogging:allowing the clinician to focus solely on the restorative site, which can lead to the procedure also being more time$efficient. Even though it is commonly said that the rubber dam takes too much time to apply, in many ways it can reduce the time needed for the procedure, as not only does it isolate the tooth, it reduces the ability for the patient to communicate with the clinician. This is most beneficial for the over talkative patients which can sometimes hinder the efficiency of treatment and can instead allow more time for the clinician to focus on the task at hand in order for the procedure to take less time. A Cochrane review in 2021 suggests that the use of rubber dam as an isolation method provides a chance for dental restorations to last longer. Disregarding the fact that it is low quality evidence, there is still proof that over a two year period, comparing restorations done using rubber dams versus cotton roll isolation, the rubber dam group had a lower risk of failure with a risk ratio of 0.80 compared to cotton roll isolation at 1.19, however, further research is needed on varying restorative treatments. Additionally, a rubber dam can act as an infection control barrier and reduce the risk of cross contamination and infection. In case the patient may have a contagious disease the rubber dam decreases the chance of the splatter of microbial content if the patient were to cough or the spread of microbes being caused by the pressure from the triplex, which is a tube or syringe used to deliver air or water under pressure. A rubber dam can also protect patients' airways. It does not eliminate the chance, but decreases the possibility of the patient accidentally swallowing or inhaling restorative instruments, tooth fragments or debris. [10] That has happened in the past, and should this occur, the patient must always be admitted into hospital as a chest X ray is necessary in order to discover where the inhalant may be and whether it may potentially need to be removed on the operating table or not. As it has potential to be life threatening if ignored. Not only instruments or debris, but also chemical materials used in dental procedures (such as acid etch, seals, and amalgam) can have harmful effects. In endodontic procedures, corrosive irrigants are contained such as sodium hypochlorite (bleach). Without the protection of a rubber dam, there is an increased risk of this chemical damaging the soft tissues of the mouth and being more harmful if swallowed. Another example is during amalgam restorations, as amalgam contains the element mercury, and if ingested during the placing of amalgam can cause potentially harmful side effects if not treated. However, after amalgam is placed safely, evidence does suggest the exposure to mercury is at a level which is non harmful and safe for the human body. The rubber dam can also offer additional protection of the soft tissues of oral mucosa from sharp instruments, acting as a barrier between the instrument and the soft tissue. Additionally, associated with rubber dam is a caulking adhesive, caulking in definition is a material used to seal joints, in this can be used to fill in gaps between the rubber dam and gingiva as it adheres to the wet rubber dam or mucosal tissues, acting as another mode of protection. A big issue surrounding the rubber dam is its use as part of a legal obligation. In some parts of the world, the use of a rubber dam is obligatory for procedures such as endodontic treatment. The reason for this is that if an injury was to occur or possible cross contamination and the result could have been prevented by rubber dam, this situation is regarded as medico legally indefensible, meaning the clinician will not be able to defend themselves in court due to the duty of care falling under negligence of the patient. Lastly, some patients, in fact, prefer using the rubber dam, as having been told and understanding the risks instead feel more comfortable knowing they are safer with it than without it, as well as feeling dissociated from the noises happening around them such as the drilling. Additionally, some patients tend to be more comfortable as they may prefer the feeling of not having water and suction running within their mouths.

Недостатки

Хотя резиновые коффердамы имеют множество преимуществ при стоматологическом лечении, они также сопряжены с определенными рисками и недостатками. Наложение коффердама может занимать дополнительное время, однако при регулярной практике и опыте врача это может не влиять на продолжительность приема. Недостаточная подготовка и неудобство наложения также могут служить препятствием для его использования и приводить к потере времени. Стоимость коффердамов является расходом для стоматологической клиники и может быть дополнительным сдерживающим фактором. Несмотря на относительно низкую стоимость самих коффердамов, первоначальные затраты на необходимое оборудование могут быть значительными. Существует риск поломки зажимов коффердама при наложении из-за химического воздействия гипохлорита натрия – антисептического раствора, используемого при лечении корневых каналов, повторяющихся нагрузок при клиническом использовании или автоклавирования, что может ослабить материал. Чтобы избежать проглатывания или аспирации сломанного зажима, врач должен обернуть зажим нитью, чтобы обеспечить возможность его извлечения в случае отрыва или выскальзывания во время процедуры. Коффердам, наложенный на рот, эффективно блокирует дыхательные пути, поэтому пациент должен комфортно дышать через нос. Это представляет проблему для пациентов с обструкцией носовых ходов, например, при простуде, переломе носа, аденоидах, хронических синуситах или привычке дышать ртом. Пациенты также могут отмечать снижение коммуникации с врачом, что может вызывать чувство клаустрофобии, уязвимости и тревоги. Пациенты, склонные к дентофобии, а также лица с нарушениями обучения, инвалидностью или особыми потребностями, могут считать использование коффердама невозможным и непереносимым. В определенной степени использование коффердама может искажать восприятие формы зубов, поскольку другие зубы и полость рта скрыты от обзора. Это может привести к перфорации, если доступная полость при лечении корневых каналов сформирована под неправильным углом. Поэтому эндодонтисты часто начинают формирование доступа к корневым каналам до наложения коффердама, чтобы обеспечить правильную ориентацию перед удалением кровеносных сосудов, нервной ткани и других клеточных элементов зуба. Коффердам, обычно ярко окрашенный (синий или зеленый), может изменять кажущийся цвет зуба, что может привести к неправильному выбору оттенка, например, при установке композитного материала во время реставрации. Поэтому врачи должны выбирать подходящий оттенок материала до наложения коффердама. Поскольку коффердамы в основном изготавливаются из латекса, у пациентов могут возникать реакции различной степени тяжести – от неприятных (аллергический контактный дерматит, аллергический контактный хейлит, аллергический контактный стоматит) до угрожающих жизни (анафилаксии). Для пациентов с аллергией на латекс доступны нитриловые коффердамы, а побочных реакций можно избежать, если пациенты сообщают врачу об аллергии на латекс до начала лечения или о возникших побочных реакциях после наложения коффердама.

Although there are many advantages of rubber dams during dental treatment there are also associated risks and disadvantages. The rubber dam can take extra time to apply; however, with consistent practice and use by the dental practitioner, this may not have an effect on the length of the appointment. Insufficient training and the inconvenience of application can also be a deterrent for its use and can also contribute to lost time. The cost of dental dams is an expense to the dental practice and could also be a disincentive. Although the rubber dams are inexpensive to purchase, initial costs for the armamentarium can be high. There is a risk of rubber dam clamps breaking during application due to the chemical effects of sodium hypochlorite, an antimicrobial solution used during root canal treatments, repeated stresses of clinical use, or autoclaving, all of which can potentially weaken the material. To avoid swallowing or aspiration of broken clamps, the dental practitioner should place floss around the clamp to allow its retrieval if it snaps or springs off during a procedure. As the dental dam clamp is placed along the gum line, this can cause some discomfort or pain (especially in a patient who does not require local anaesthesia), bleeding from the gums, damage to the periodontal ligament or abrasion of the cementum on the root of the tooth, which may cause an uneven surface on the tooth root that can retain plaque. The dental dam is placed over the mouth, effectively blocking off the airway, which means the patient must be able to comfortably breathe through their nose. This is a problem for patients with nasal airway obstruction such as the common cold, a broken nose, adenoids, recurring sinus issues, or those who habitually breathe through their mouths. Patients can also find that communication is reduced between the dental practitioner and themselves, which may result in feelings of claustrophobia, vulnerability, and anxiety. Those prone to dental phobia and individuals who have learning difficulties, disabilities or special needs may find the use of dental dams impossible and intolerable. To an extent, the use of a dental dam may lead to visual distortion of tooth morphology since the other teeth and the rest of the mouth are hidden from view. This may lead to perforation if an access cavity is incorrectly angled during root canal therapy. For this reason, endodontists may routinely begin their access cavity before applying the dam. This will ensure the correct orientation prior to commencing removal of the blood vessels, nerve tissue and other cellular entities from the tooth. The rubber dam, which is usually brightly coloured (blue or green), may alter the apparent colour of the tooth, which can lead to incorrect choice of shade, e. g. during placement of a dental composite during a restorative procedure. For this reason, dental practitioners should select the appropriate shade of material prior to the application of rubber dam. As the rubber dams are primarily made of latex, patients may experience reactions which range from uncomfortable (allergic contact dermatitis, allergic contact cheilitis, allergic contact stomatitis) to life threatening (anaphylaxis). Nitrile versions are available for those with latex allergies and adverse reactions can be avoided by patients informing dental practitioners of latex allergies prior to treatment or adverse reactions after rubber dam application.

Оральный секс

Стоматологические плотины иногда предлагаются для использования в качестве физического барьера против обмена жидкостями организма во время куннилингуса и анилингуса, особенно для женщин, практикующих секс с женщинами, с целью защиты от инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Однако они редко используются для этой цели, и нет надёжных доказательств того, что их применение снижает риск передачи ИППП, включая риск заражения ВИЧ. Стоматологические плотины впервые были рекомендованы в 1980-х годах в рамках некоторых кампаний по безопасному сексу как барьер для предотвращения передачи ИППП при оральном сексе. Резиновые плотины не производятся, не продаются, не регистрируются, не тестируются и не оцениваются на предмет эффективности в качестве средства профилактики ИППП, и нет исследований, изучающих их проницаемость для патогенов, вызывающих ИППП.