Введение
Возвращение признака, симптома или заболевания после ремиссии.
Во внутренней медицине рецидив – это возобновление ранее перенесенного (обычно медицинского) состояния. Например, при рассеянном склерозе и малярии часто наблюдаются периоды обострения и иногда очень длительные периоды латентности, за которыми следует рецидив или рецидивация. В психиатрии рецидив или возобновление поиска наркотических веществ – это повторное возникновение патологического употребления наркотиков, членовредительства или других симптомов после периода выздоровления. Рецидив часто наблюдается у людей, страдающих наркоманией или наркотической зависимостью, а также у лиц с психическими расстройствами.
Доступность рецептора дофамина D2
Наличие дофаминового рецептора D2 играет роль в самовведении и подкрепляющем эффекте кокаина и других стимуляторов. Доступность рецептора D2 находится в обратной зависимости от восприимчивости к подкрепляющему эффекту наркотика. С уменьшением количества рецепторов D2 пользователь становится более уязвимым к подкрепляющему действию кокаина. В настоящее время не установлено, возможно ли наличие предрасположенности к низкой доступности рецептора D2, однако большинство исследований подтверждают, что изменения в доступности рецептора D2 являются следствием, а не причиной употребления кокаина. Также было отмечено, что рецепторы D2 могут возвращаться к уровню, существовавшему до начала употребления наркотика, в течение длительных периодов воздержания, что может иметь значение для лечения рецидивов.
Социальная иерархия
Социальные взаимодействия, такие как формирование линейных иерархий доминирования, также играют роль в предрасположенности к употреблению психоактивных веществ. Исследования на животных показывают, что существует разница в доступности D2-рецепторов у доминирующих и подчиненных особей в социальной иерархии, а также разница в способности кокаина усиливать самопроизвольное введение препарата в этих группах животных. Социально доминирующие животные демонстрируют более высокую доступность D2-рецепторов и не способны поддерживать самопроизвольное введение.
Триггеры
Прием наркотиков и рецидивы сильно зависят от ряда факторов, включая фармакокинетику, дозу и нейрохимию самого наркотика, а также окружающую среду и историю употребления наркотиков. Возобновление употребления наркотиков после периода прекращения или воздержания обычно инициируется одним или комбинацией трех основных триггеров: стресс, повторное воздействие наркотика или "прайминг" наркотиком, и экологические сигналы. Эти факторы могут вызывать нейрохимическую реакцию у употребляющего, имитирующую эффект наркотика и, таким образом, провоцируя возобновление употребления. Эти сигналы могут приводить к сильному желанию или намерению употребить наркотик – чувство, которое Авраам Виклер в 1948 году назвал "тягой". Склонность к тяге сильно подвержена влиянию всех трех триггеров рецидива и в настоящее время признана характерным признаком зависимости от психоактивных веществ. Стресс является одним из самых мощных стимулов для возобновления употребления наркотиков, поскольку стрессовые сигналы стимулируют тягу и поведение, направленное на поиск наркотика, во время воздержания. Тяга, вызванная стрессом, также является предиктором времени до рецидива. По сравнению с контрольной группой, не страдающей зависимостью, зависимые люди проявляют повышенную восприимчивость к стрессорам. Примерами стрессоров, которые могут спровоцировать возобновление употребления, являются эмоции страха, грусти или гнева, физический стресс, такой как удар током или повышенный уровень шума, или социальное событие. "Прайминг" наркотиком – это подвергание воздерживающегося человека воздействию вызывающего привыкание вещества, что приводит к возобновлению поведения, направленного на поиск наркотика, и его самовведение. Стимулы, имеющие предшествующую ассоциацию с конкретным наркотиком или его употреблением, могут вызывать как тягу, так и возобновление употребления. Эти сигналы включают любые предметы, места или людей, связанные с наркотиком.
Лечение
Лечение рецидивов – несколько неточное название, поскольку сам рецидив является признаком неудачи лечения. Тем не менее, существует три основных подхода, которые в настоящее время используются для снижения вероятности рецидива при употреблении наркотиков. Это фармакотерапия, когнитивно-поведенческие техники и управление подкреплением. Основные цели лечения наркозависимости и предотвращения рецидивов – выявить потребности, которые ранее удовлетворялись употреблением наркотиков, и развить навыки для удовлетворения этих потребностей иными способами. Различные рецепторы нейротрансмиттеров, такие как дофаминовый рецептор D2, и изменения в медиальной префронтальной коре являются важными мишенями для фармакотерапии, направленной на предотвращение рецидивов, поскольку они тесно связаны с рецидивами, вызванными употреблением наркотиков, стрессом и внешними стимулами. Восстановление рецепторов можно стимулировать введением антагонистов рецепторов, в то время как фармакотерапевтические методы лечения нейроадаптаций в медиальной префронтальной коре пока остаются относительно неэффективными из-за недостатка знаний об этих адаптациях на молекулярном и клеточном уровнях.
Когнитивно-поведенческие методы
Различные поведенческие подходы к лечению рецидивов фокусируются на предшествующих факторах и последствиях употребления наркотиков и срывов. Когнитивно-поведенческие методы (КПТ) включают в себя принципы павловского и оперантного обусловливания, характеризующиеся положительным и отрицательным подкреплением, с целью изменения когнитивных процессов, мыслей и эмоций, связанных с наркотическим поведением. Основным методом КПТ является экспозиция стимулам, в ходе которой воздерживающийся от употребления человек многократно подвергается воздействию наиболее значимых триггеров без употребления вещества, в надежде, что вещество постепенно утратит способность вызывать стремление к его употреблению. Этот подход, скорее всего, снизит тяжесть рецидива, чем предотвратит его полностью. Другой метод обучает зависимых базовым навыкам преодоления, чтобы избежать употребления запрещенных веществ. Важно устранить дефицит навыков совладания, выявить потребности, которые, вероятно, провоцируют поиск наркотиков, и разработать альтернативные способы их удовлетворения.
Предотвращение рецидива
Профилактика рецидивов стремится сгруппировать факторы, способствующие рецидиву, в две основные категории: непосредственные детерминанты и скрытые предшествующие факторы. Непосредственные детерминанты – это экологические и эмоциональные ситуации, связанные с рецидивом, включая ситуации высокого риска, которые угрожают ощущению контроля человека, стратегиям преодоления и ожиданиям от результата. Скрытые предшествующие факторы, которые оказывают менее очевидное влияние на рецидив, включают факторы образа жизни, такие как уровень стресса и баланс, а также влечение и тягу. Модель профилактики рецидивов обучает зависимых предвидеть рецидив, распознавая и справляясь с различными непосредственными детерминантами и скрытыми предшествующими факторами. Модель профилактики рецидивов демонстрирует наибольшую эффективность в лечении алкоголизма, однако ее превосходство над другими методами лечения не доказано. Поэтому, акцентирование стратегий профилактики рецидивов в этот период является оптимальным.
Управление непредвиденными ситуациями
В отличие от вышеописанных поведенческих подходов, управление непредвиденными обстоятельствами (контингентное управление) фокусируется на последствиях употребления наркотиков, а не на его причинах. Поведение зависимого поддерживается посредством поощрения или наказания, в зависимости от способности воздерживаться от употребления. Распространенным примером контингентного управления является система жетонов или ваучеров, где воздержание вознаграждается жетонами или ваучерами, которые можно обменять на различные товары в розничной торговле.
Животные модели
В исследованиях наркотической зависимости существуют значительные этические ограничения, поскольку людям нельзя разрешать самостоятельно употреблять наркотики в исследовательских целях. Большинство исследований проводятся на грызунах или на обезьянах, при этом последние наиболее сопоставимы с человеком по фармакокинетике, анатомии префронтальной коры головного мозга, социальному поведению и продолжительности жизни. Дополнительные преимущества изучения рецидивов у обезьян, не являющихся людьми, включают способность животного возобновлять самостоятельное употребление и осваивать сложные модели поведения для получения наркотика.
Исчезновение
Исчезновение у нечеловекообразных приматов аналогично, с некоторыми ограничениями, воздержанию у людей. Для подавления поведения, направленного на поиск наркотика, наркотик заменяют физиологическим раствором. Когда животное выполняет задачу, которой его обучили, оно больше не получает подкрепления в виде инъекции наркотика. Визуальный стимул, ассоциированный с наркотиком и выполнением задачи, также устраняется. Сеансы угасания продолжаются до тех пор, пока животное не прекратит проявлять поведение, направленное на поиск наркотика, нажимая на рычаг.
Восстановление
После того, как поведение животного, направленное на поиск наркотика, угасает, предъявляется стимул для возобновления этого же поведения (то есть, для спровоцирования срыва). Например, если животному вводится инъекция данного наркотика, оно, вероятно, начнет выполнять оперативное задание, за которое ранее получало подкрепление.
Нейроизображение
Нейроизображение позволило выявить нейронные компоненты, участвующие в возобновлении употребления наркотиков, а также детерминанты приема наркотиков, такие как фармакокинетика, нейрохимия и доза. Методы нейроизображения, используемые на нечеловеческих приматах, включают позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), использующую радиолигандные трассеры для измерения нейрохимии *in vivo*, и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ).
Разница между полами
У женщин, по сравнению с мужчинами, отмечается более высокая частота рецидивов, более короткие периоды воздержания и повышенная чувствительность к сигналам, связанным с употреблением наркотиков. Одно исследование предполагает, что яичниковые гормоны – эстрадиол и прогестерон, уровни которых у женщин колеблются на протяжении менструального цикла (или эструсного цикла у грызунов), играют важную роль в спровоцированном наркотиками рецидиве. В лютеиновую фазу наблюдается значительное повышение уровня прогестерона и снижение уровня эстрадиола. Тревожность, раздражительность и депрессия – три симптома, характерных как для синдрома отмены, так и для менструального цикла у женщин, – наиболее выражены именно в лютеиновую фазу. Симптомы абстиненции, не связанные с циклом, такие как чувство голода, также усиливаются в лютеиновую фазу, что указывает на роль эстрадиола и прогестерона в усилении симптомов сверх естественного уровня, обусловленного менструальным циклом. Тяга к наркотикам также возрастает в лютеиновую фазу у людей (важно отметить, что у женщин с кокаиновой зависимостью наблюдается обратный эффект, что позволяет предположить, что циклические изменения могут быть специфичны для различных веществ, вызывающих зависимость). Более того, реакция, спровоцированная наркотиком, снижается в лютеиновую фазу, что указывает на период цикла, в течение которого потребность в продолжении употребления может уменьшиться. Эти данные указывают на цикличность, обусловленную гормональными изменениями, в выборе времени для прекращения употребления наркотических веществ и подготовки к усилению симптомов отмены или повышенной восприимчивости к рецидиву.