Система координированного управления заболеваниями и здоровьем

Введение

Система скоординированных медицинских вмешательств и коммуникаций. Управление заболеванием определяется как "система скоординированных медицинских вмешательств и коммуникаций для групп населения, страдающих состояниями, при которых значительную роль играют усилия пациента по самоконтролю". Для людей, имеющих доступ к медицинским специалистам или поддержке со стороны других пациентов, это процесс, в рамках которого люди с хроническими заболеваниями (и часто их семьи, друзья или опекуны) делятся знаниями, ответственностью и планами лечения с медицинскими работниками и/или другими пациентами. Для эффективности требуется внедрение на системном уровне с привлечением сетей социальной поддержки в сообществе, широкого спектра значимых занятий и видов деятельности, соответствующих контексту, клинических специалистов, готовых выступать в роли партнеров или коучей, а также проверенных и актуальных для страны и контекста онлайн-ресурсов. Обмен знаниями, создание базы знаний и формирование обучающегося сообщества являются неотъемлемой частью концепции управления заболеванием. Это стратегия общественного здравоохранения, а также подход к индивидуальному здоровью. Она может снизить расходы на здравоохранение и/или улучшить качество жизни людей, предотвращая или минимизируя последствия заболевания, как правило, хронического, посредством знаний, навыков, ощущения контроля над жизнью (несмотря на симптомы) и комплексного ухода. С другой стороны, она может привести к увеличению расходов на здравоохранение из-за высоких затрат на внедрение и стимулирования использования дорогостоящих медицинских вмешательств.

История

Управление заболеваниями развилось из управляемой медицинской помощи, специализированной капитализации и управления спросом на медицинские услуги и относится к процессам и специалистам, занимающимся улучшением или поддержанием здоровья в больших группах населения. Оно направлено на лечение распространенных хронических заболеваний и снижение риска будущих осложнений, связанных с ними. К заболеваниям, которыми занимается управление заболеваниями, относятся: ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), почечная недостаточность, гипертония, сердечная недостаточность, ожирение, сахарный диабет, астма, рак, артрит, клиническая депрессия, синдром апноэ сна, остеопороз и другие распространенные недуги.

Промышленность

В Соединенных Штатах управление заболеваниями – это крупная отрасль с множеством поставщиков услуг. Крупнейшие организации по управлению заболеваниями, определяемые по доходам и другим критериям, включают Accordant (дочерняя компания Caremark), Alere (в настоящее время включающая ParadigmHealth и Matria Healthcare), Caremark (исключая дочернюю компанию Accordant), Evercare, Health Dialog, Healthways, LifeMasters (теперь часть StayWell), LifeSynch (ранее Corphealth), Magellan, McKesson Health Solutions и MedAssurant. Управление заболеваниями особенно важно для медицинских страховых планов, агентств, фондов, ассоциаций и работодателей, предлагающих медицинское страхование. Опрос, проведенный в 2002 году, показал, что 99,5% участников планов «Организация здравоохранения/Пункты обслуживания» (HMO/POS) застрахованы в планах, которые покрывают как минимум одну программу управления заболеваниями. Исследование Mercer Consulting показало, что доля медицинских планов, спонсируемых работодателями и предлагающих программы управления заболеваниями, выросла с 41% в 2002 году до 58% в 2003 году. В 1997 году на управление заболеваниями в США было потрачено 85 миллионов долларов, а в 2002 году – 600 миллионов долларов. В период с 2000 по 2005 год среднегодовой темп роста доходов организаций, занимающихся управлением заболеваниями, составил 28%. При этом лечение хронических заболеваний обуславливает более 75% всех расходов на здравоохранение. В течение 2000-х годов плательщики стали активно внедрять управление заболеваниями и в других регионах мира.

Процесс

Основная предпосылка управления заболеваниями заключается в том, что при применении к определенной популяции правильных инструментов, специалистов и оборудования можно минимизировать затраты на рабочую силу (в частности, расходы, связанные с отсутствием на работе, снижением продуктивности на рабочем месте и прямыми страховыми выплатами) в краткосрочной перспективе или повысить эффективность использования ресурсов. Общая идея состоит в том, чтобы облегчить течение заболевания, а не его излечить. Прежде всего, необходимо улучшить качество жизни и повседневную активность пациентов. В некоторых программах улучшение экономической эффективности также является важным компонентом. Однако некоторые системы управления заболеваниями полагают, что снижение долгосрочных проблем может быть не поддающимся измерению сегодня, но может оправдать продолжение программ управления заболеваниями до тех пор, пока через 10–20 лет не появятся более точные данные. Большинство поставщиков услуг по управлению заболеваниями предлагают возврат инвестиций (ROI) для своих программ, хотя на протяжении многих лет существовали десятки различных способов измерения ROI. В ответ на эту непоследовательность отраслевая торговая ассоциация Care Continuum Alliance собрала лидеров отрасли для разработки согласованных рекомендаций по измерению клинических и финансовых результатов в области управления заболеваниями, оздоровления и других программ, ориентированных на определенные группы населения. В работе принимали участие государственные и частные организации в области здравоохранения и качества, включая Федеральное агентство по исследованиям и качеству здравоохранения, Национальный комитет по обеспечению качества, URAC и Объединенную комиссию. Результатом проекта стал первый том четырехтомного отчета "Руководство по оценке результатов", в котором подробно описаны согласованные отраслью подходы к измерению результатов. Инструменты включают веб-инструменты оценки, клинические рекомендации, оценки рисков для здоровья, колл-центры входящей и исходящей связи для первичной сортировки пациентов, передовые практики, перечни лекарственных средств и множество других устройств, систем и протоколов. К специалистам относятся актуарии, врачи, фармацевты, медицинские экономисты, медсестры, диетологи, физиотерапевты, статистики, эпидемиологи и специалисты по управлению персоналом. Оборудование может включать почтовые системы, веб-приложения (с интерактивными или неинтерактивными режимами), устройства для мониторинга состояния здоровья или телефонные системы.

The underlying premise of disease management is that when the right tools, experts, and equipment are applied to a population, labor costs (specifically: absenteeism, presenteeism, and direct insurance expenses) can be minimized in the near term, or resources can be provided more efficiently. The general idea is to ease the disease path, rather than cure the disease. Improving quality and activities for daily living are first and foremost. Improving cost, in some programs, is a necessary component, as well. However, some disease management systems believe that reductions in longer term problems may not be measureable today, but may warrant continuation of disease management programs until better data is available in 10–20 years. Most disease management vendors offer return on investment (ROI) for their programs, although over the years there have been dozens of ways to measure ROI. Responding to this inconsistency, an industry trade association, the Care Continuum Alliance, convened industry leaders to develop consensus guidelines for measuring clinical and financial outcomes in disease management, wellness and other population based programs. Contributing to the work were public and private health and quality organizations, including the federal Agency for Healthcare Research and Quality, the National Committee for Quality Assurance, URAC, and the Joint Commission. The project produced the first volume of a now four volume Outcomes Guidelines Report, which details industry consensus approaches to measuring outcomes. Tools include web based assessment tools, clinical guidelines, health risk assessments, outbound and inbound call center based triage, best practices, formularies, and numerous other devices, systems and protocols. Experts include actuaries, physicians, pharmacists, medical economists, nurses, nutritionists, physical therapists, statisticians, epidemiologists, and human resources professionals. Equipment can include mailing systems, web based applications (with or without interactive modes), monitoring devices, or telephonic systems.

Возможные предвзятые оценки

Когда программы управления заболеваниями являются добровольными, исследования их эффективности могут быть подвержены систематической ошибке самоотбора; то есть программа может "привлекать участников, которые уже были высоко мотивированы к достижению успеха". По крайней мере, два исследования показали, что люди, включаемые в программы управления заболеваниями, значительно отличаются от тех, кто в них не включается, по исходным клиническим, демографическим, экономическим, показателям использования ресурсов и качественным характеристикам. Чтобы минимизировать любые искажения в оценке эффективности управления заболеваниями, связанные с различиями в исходных характеристиках, рандомизированные контролируемые исследования предпочтительнее наблюдательных исследований. Даже если конкретное исследование является рандомизированным, оно может не предоставить убедительных доказательств эффективности управления заболеваниями. Обзорная статья 2009 года, посвященная рандомизированным исследованиям и метаанализам программ управления сердечной недостаточностью, показала, что многие из них не соответствовали критериям PICO и Консолидированным стандартам представления результатов клинических исследований: "вмешательства и сравнения описаны недостаточно подробно; сложные программы были чрезмерно упрощены; а потенциально важные различия в программах, группах пациентов и условиях проведения исследований не были учтены при анализе".

Медицинская помощь

Раздел 721 Закона о лекарственных препаратах, улучшении и модернизации Medicare от 2003 года уполномочил Центры медицинских услуг и Medicaid (CMS) проводить проект, получивший название "Поддержка здоровья Medicare", для изучения управления заболеваниями. Первый этап проекта включал компании по управлению заболеваниями (такие как Aetna Health Management, CIGNA Health Support, Health Dialog Services Corp., Healthways и McKesson Health Solutions), выбранные на конкурсной основе в восьми штатах и округе Колумбия. CMS установила цели в области клинического качества и удовлетворенности пациентов и договорилась с программами управления заболеваниями о целевом показателе экономии в 5% расходов Medicare. Программы стартовали в период с августа 2005 года по январь 2006 года. Первоначальная оценка I фазы проекта, проведенная RTI International, была опубликована в июне 2007 года и содержала "три ключевых вывода, касающихся участия и финансов": в одном комментарии отмечалось, что проект "может носить только наблюдательный характер", поскольку "эквивалентность не была достигнута на исходном уровне". Другой комментарий утверждал, что проект "находится в серьезном затруднении". В статье о шестимесячной оценке, опубликованной осенью 2008 года, заключалось, что "на сегодняшний день результаты свидетельствуют об ограниченном успехе в достижении экономии расходов Medicare или сокращении обращений за неотложной медицинской помощью". В декабре 2007 года CMS изменила финансовый порог с 5% экономии на бюджетную нейтральность, что было "принято с одобрением" DMAA. Однако в январе 2008 года CMS приняла решение о завершении I фазы, мотивируя это истечением срока действия законных полномочий. Четыре сенатора США направили письмо в CMS с просьбой пересмотреть это решение. DMAA осудила прекращение I фазы и призвала CMS как можно скорее приступить к II фазе. Среди прочих критических замечаний в адрес проекта компании по управлению заболеваниями утверждали, что Medicare "привлекала пациентов, состояние которых было значительно тяжелее, чем ожидалось", не обеспечивала своевременную передачу информации о рецептах и результатах лабораторных исследований пациентов, а также не позволяла компаниям отбирать пациентов, которые с наибольшей вероятностью могли бы получить пользу от управления заболеваниями. К апрелю 2008 года CMS потратила на проект 360 миллионов долларов. Сравнив 163 107 пациентов, рандомизированных в группу вмешательства, с 79 310 пациентами, рандомизированными в контрольную группу, исследователи обнаружили, что "программы управления заболеваниями не привели к сокращению числа госпитализаций или обращений в отделения неотложной помощи по сравнению со стандартным лечением".

Section 721 of the Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 authorized the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) to conduct what became the "Medicare Health Support" project to examine disease management. Phase I of the project involved disease management companies (such as Aetna Health Management, CIGNA Health Support, Health Dialog Services Corp., Healthways, and McKesson Health Solutions) chosen by a competitive process in eight states and the District of Columbia. CMS set goals in the areas of clinical quality and beneficiary satisfaction, and negotiated with the disease management programs for a target of 5% savings in Medicare costs. The programs started between August 2005 and January 2006. An initial evaluation of Phase I of the project by RTI International appeared in June 2007 which had "three key participation and financial findings": One commentary noted that the project "can only be observational" since "equivalence was not achieved at baseline". Another commentary claimed that the project was "in big trouble". A paper on the six month evaluation, published in fall 2008, concluded that "Results to date indicate limited success in achieving Medicare cost savings or reducing acute care utilization". In December 2007, CMS changed the financial threshold from 5% savings to budget neutrality, a change that DMAA "hailed". In January 2008, however, CMS decided to end Phase I because it claimed that the statutory authority had run out. Four U. S. senators wrote a letter to CMS to reverse its decision. DMAA decried the termination of Phase I and called upon CMS to start Phase II as soon as possible. Among other criticisms of the project, the disease management companies claimed that Medicare "signed up patients who were much sicker than they had expected," failed to transmit information on patients' prescriptions and laboratory results to them in a timely fashion, and disallowed the companies from selecting patients most likely to benefit from disease management. By April 2008, CMS had spent $360 million on the project. Comparing the 163,107 patients randomized to the intervention group with the 79,310 patients randomized to the control group, the researchers found that "disease management programs did not reduce hospital admissions or emergency room visits, as compared with usual care."