Введение
Переходное повышение уровня глюкозы в крови, вызванное стрессом болезни.
Stress hyperglycemia (also called stress diabetes or diabetes of injury) is a medical term referring to transient elevation of the blood glucose due to the stress of illness. It usually resolves spontaneously, but must be distinguished from various forms of diabetes mellitus. It is often discovered when routine blood chemistry measurements in an ill patient reveal an elevated blood glucose. Blood glucose can be assessed either by a bedside ‘fingerstick’ glucose meter or plasma glucose as performed in a laboratory (the latter being more efficacious). A retrospective cohort study by the Mayo Clinic held that bedside glucometry was a reliable estimate of plasma glucose with a mean difference of 7.9 mg/dL, but still may not coincide with every individual. The glucose is typically in the range of 140–300 mg/dl (7.8 16.7 mM) but occasionally can exceed 500 mg/dl (28 mM), especially if amplified by drugs or intravenous glucose. The blood glucose usually returns to normal within hours unless predisposing drugs and intravenous glucose are continued. TOC
Гипергликемия стресса (также называемая стрессовым диабетом или диабетом, вызванным травмой) – это медицинский термин, обозначающий временное повышение уровня глюкозы в крови, обусловленное стрессом, вызванным заболеванием. Обычно она проходит самостоятельно, но должна быть дифференцирована от различных форм сахарного диабета. Часто ее выявляют при рутинных анализах крови у больного пациента, показывающих повышенный уровень глюкозы. Уровень глюкозы в крови можно определить с помощью глюкометра, используемого непосредственно у постели больного ("из пальца"), или путем измерения глюкозы плазмы в лаборатории (последний метод более точен). Ретроспективное когортное исследование, проведенное клиникой Майо, показало, что измерение глюкозы у постели больного является надежной оценкой уровня глюкозы плазмы со средней разницей в 7,9 мг/дл, однако результаты могут различаться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Обычно уровень глюкозы находится в диапазоне 140–300 мг/дл (7,8–16,7 мМ), но иногда может превышать 500 мг/дл (28 мМ), особенно при усилении эффекта лекарственными препаратами или внутривенным введением глюкозы. Уровень глюкозы в крови обычно возвращается к норме в течение нескольких часов, если не продолжать прием препаратов, способствующих повышению уровня глюкозы, или внутривенное введение глюкозы.
Stress hyperglycemia (also called stress diabetes or diabetes of injury) is a medical term referring to transient elevation of the blood glucose due to the stress of illness. It usually resolves spontaneously, but must be distinguished from various forms of diabetes mellitus. It is often discovered when routine blood chemistry measurements in an ill patient reveal an elevated blood glucose. Blood glucose can be assessed either by a bedside ‘fingerstick’ glucose meter or plasma glucose as performed in a laboratory (the latter being more efficacious). A retrospective cohort study by the Mayo Clinic held that bedside glucometry was a reliable estimate of plasma glucose with a mean difference of 7.9 mg/dL, but still may not coincide with every individual. The glucose is typically in the range of 140–300 mg/dl (7.8 16.7 mM) but occasionally can exceed 500 mg/dl (28 mM), especially if amplified by drugs or intravenous glucose. The blood glucose usually returns to normal within hours unless predisposing drugs and intravenous glucose are continued. TOC
Причина
Стрессовая гипергликемия особенно часто встречается у пациентов с гипертонической дегидратацией и у пациентов с повышенным уровнем катехоламинов (например, после лечения острого приступа астмы в отделении неотложной помощи эпинефрином). Стероидный диабет – это специфическая и продолжительная форма стрессовой гипергликемии. У людей, перенесших стрессовую гипергликемию во время тяжелого заболевания, риск развития диабета в последующие годы возрастает в три раза, и может быть целесообразно проводить скрининг на диабет у пациентов, переживших критическое состояние.
Диагноз
Диагностика состояния пациента может быть сложной, так как не существует четких критериев для определения стрессовой гипергликемии.
Лечение
Одним из наиболее значительных изменений в практике отделения интенсивной терапии (ОИТ) и послеоперационного ухода в последние годы является тенденция к более агрессивному лечению стресс-индуцированной гипергликемии. Руководство по лечению сепсиса от 2008 года, разработанное кампанией Surviving Sepsis Campaign, рекомендует инсулинотерапию у тяжелобольных пациентов. Ряд исследований продемонстрировал, что даже умеренно повышенный уровень глюкозы в крови (110 мг/дл или 6,1 ммоль/л) в стационарном отделении интенсивной терапии (ОИТ) может существенно увеличить заболеваемость и смертность таких пациентов. Согласно рандомизированному контролируемому исследованию, охватившему более 1500 пациентов хирургического ОИТ, поддержание уровня глюкозы в крови ниже 110 мг/дл или 6,1 ммоль/л значительно снизило смертность с 8% при стандартном лечении до 4,6%, а также уменьшило частоту развития инфекций кровотока на 46%, острой почечной недостаточности, требующей диализа или гемофильтрации, и критической полинейропатии (Van den Berghe, 2001). Последующее рандомизированное контролируемое исследование с участием 1200 пациентов терапевтического ОИТ показало, что интенсивная инсулинотерапия значительно снижает заболеваемость, но не влияет на смертность среди всех пациентов терапевтического ОИТ. С другой стороны, ряд исследований не выявили преимуществ или показали вредные эффекты (в основном из-за гипогликемии) интенсивной инсулинотерапии у тяжелобольных пациентов. Мета-анализ исследований по данной теме не продемонстрировал преимуществ строгого гликемического контроля, при этом отмечалось увеличение частоты гипогликемии. Это ставит под вопрос обоснованность современных рекомендаций. Недавно, самое крупное на сегодняшний день рандомизированное контролируемое исследование (с участием 6104 пациентов), сравнивающее эффективность интенсивного и стандартного контроля глюкозы у пациентов ОИТ, показало, что строгий контроль глюкозы значительно увеличивает смертность через 90 дней после поступления в ОИТ по сравнению со стандартным контролем глюкозы (увеличение абсолютного риска смерти на 2,6%). В этом исследовании (NICE SUGAR Study) пациенты, рандомизированные в группу интенсивного контроля глюкозы, имели целевой диапазон уровня сахара в крови 4,5–6,0 ммоль/л, в то время как пациенты, отнесенные к группе стандартного контроля глюкозы, – 8,0–10,0 ммоль/л (по сравнению с 10,0–11,1 ммоль/л в исследовании Van den Berghe, 2001). Пациенты были набраны из смешанных отделений ОИТ (в отличие от хирургического ОИТ в исследовании Van den Berghe, 2001). Исследование NICE SUGAR вполне может изменить наш подход к ведению стресс-индуцированной гипергликемии в ОИТ.