Сети практики-ориентированных исследований: от пионеров к современности.

Введение

Сеть исследований, основанных на практической деятельности (PBRN) – это объединение медицинских учреждений, основная задача которых – оказание медицинской помощи пациентам, и которые сотрудничают для изучения процессов здравоохранения, происходящих в этих учреждениях. PBRN характеризуются организационной структурой, выходящей за рамки одного учреждения или исследования. Они представляют собой своего рода "лабораторию" для изучения широких групп пациентов и медицинских работников в условиях реальной медицинской практики.

История исследований в области первичной медико-санитарной помощи

До того, как появились исследовательские институты или сети практик, отдельные врачи изучали проблемы своих пациентов с научной строгостью. Среди них были пять врачей общей практики, признанные за их основополагающие работы за последние 125 лет: Джеймс Маккензи, Уилл Пиклз, Джон Фрай, Ф. Дж. А. Хьюген и Кертис Г. Хэймс. Каждый из этих пионеров продемонстрировал, что практикующие семейные врачи способны открывать важные новые знания. В последнее время практикующие педиатры первичного звена, такие как Бертис Бриз и Уильям Кэри, внесли значительный вклад в знания о здоровье детей. Все эти врачи задумывались о проблемах своих пациентов и разработали методы сбора и регистрации данных о них. Каждый из этих исследователей-первопроходцев служит источником вдохновения для развития сетей исследований первичной медико-санитарной помощи, основанных на практике, поскольку каждый из них показал, что практикующий врач первичного звена может открывать новые важные знания. Они все задумывались о своих пациентах, разрабатывали способы сбора и регистрации данных, находили соратников и поддержку со стороны персонала и местных сообществ. К сожалению, они практиковали в эпоху, чрезмерно ориентированную на специализацию. Исследования были сосредоточены на молекулярных механизмах заболеваний. Стремление медицинского сообщества к специализации и связь исследований со специалистами привели к десятилетиям пренебрежения первичной медико-санитарной помощью и практически к полному отсутствию признания необходимости изучения оказания помощи в условиях первичного звена. Вместо этого, общепринятое мнение рассматривало практики первичной медико-санитарной помощи как относительно неинтересные места, которые могли бы стать потенциальными площадками для применения результатов исследований, проводимых в исследовательских лабораториях, больницах и институтах. Информационная система семейной медицины в Колорадо (FMIS) и Кооперативный информационный проект стали первыми примерами. Эти региональные сети учились друг у друга и успешно проводили исследования, посвященные тому, что происходит в первичной медико-санитарной помощи. Они привлекали финансирование из медицинских школ, национальных благотворительных фондов и федеральных программ, таких как «Здоровье для малообеспеченных сельских районов». К концу 1970-х годов эти ранние сети добились достаточного успеха, чтобы стимулировать дискуссию о дальнейших шагах в контексте развития микрокомпьютеров. Среди них была небольшая группа, созванная Джином Фарли в Денвере в 1978 году, для рассмотрения вопроса о создании национальной системы наблюдательных практик. Именно эта идея привела к созданию Сети наблюдательных амбулаторных практик и, в ретроспективе, стала своего рода основой для создания PBRN первичной медико-санитарной помощи в Соединенных Штатах. В 1980-х годах также появились сети педиатрических исследований – Исследовательская группа педиатрической практики (PPRG) в метрополии Чикаго и национальная сеть исследований в области педиатрии в офисных условиях (PROS) Американской академии педиатрии. PBRN реализуемы и представляют собой полезную инфраструктуру для научных открытий в семейной практике и первичной медико-санитарной помощи. Опыт, накопленный к настоящему времени, указывает на значительные преимущества, которые получают те, кто имеет устойчивую основную финансовую поддержку, например, голландцы, с их ранней национальной приверженностью первичной медико-санитарной помощи и готовностью инвестировать в исследования в этой области. Также очевидно, что эти сети требуют сотрудничества, взаимодействия и духа обмена и доверия. Эти сети теперь одновременно являются и местом, и концепцией. Как место, они представляют собой лабораторию для наблюдения и исследований. Как концепция, они выражают все еще нереализованную потребность практикующих врачей первичного звена в принятии ответственности за улучшение оказания первичной клинической помощи путем понимания того, что происходит в их практике. Достигнутые успехи оказались достаточными, чтобы побудить комитет Института медицины 1994 года, изучавший будущее первичной медико-санитарной помощи, рекомендовать поддержку для стабилизации и расширения сетей исследований первичной медико-санитарной помощи, основанных на практике.

Before there were research institutes or networks of practices, individual practitioners studied their patients' problems with scientific rigor. Among these were five general practitioners who have been recognized for their seminal work during the past 125 years. They are James Mackenzie, Will Pickles, John Fry, F. J. A. Huygen and Curtis G. Hames. Each of these pioneers demonstrated that important new knowledge could be discovered by practicing family physicians. More recently, practicing primary care pediatricians such as Burtis Breese and William Carey contributed a body of knowledge on child health. These doctors all wondered about their patients' problems and they developed a means of gathering and recording data on their patients. Each of these research pioneers provide inspiration for the development of practice based, primary care research networks because each demonstrated that important new knowledge could be discovered by the practicing primary care physician. They each wondered about their patients, developed means of gathering and recording data, and found collaborators and support from their staff and local communities. Unfortunately, they practiced in an era that was over committed to specialism. Research focused on molecular mechanisms of disease. The rush to specialization by the medical community and the linking of research to specialists resulted in decades of neglect of primary care and virtually no recognition of the need to investigate care in the primary care setting. Instead, the common wisdom viewed primary care practices as relatively boring places that could be potential sites of application of the fruits of research done elsewhere in research laboratories, hospitals and institutes. Family Medicine Information System in Colorado (FMIS) and the Cooperative Information Project. These regional networks learned from each other and succeeded in conducting studies focused on what was happening in primary care. They attracted funding from medical schools, national philanthropic foundations and federal programs such as Health for Underserved Rural Areas. As the 1970s closed, these early networks enjoyed sufficient success to stimulate debate about the next steps in the context of the microcomputer's development. Among them was a small group convened by Gene Farley in Denver in 1978 to consider establishing a national sentinel practice system. It was this idea that lead to the Ambulatory Sentinel Practice Network and provided in retrospect what appears to have been a nidus for the establishment of primary care PBRNs in the United States. In the 1980s, pediatric research networks the Pediatric Practice Research Group (PPRG) in metropolitan Chicago and the national Pediatric Research in Office Settings (PROS) network of the American Academy of Pediatrics emerged as well. PBRNs are feasible and that represent a useful infrastructure for the scientific discovery of family practice and primary care. Experience to date points out the great advantages enjoyed by those with enduring, core financial support—such as the Dutch with their early national commitment to primary care and their willingness to invest in primary care research. It is also obvious that these networks require collaboration, cooperation and a spirit of sharing and trust. These networks are now at once both a place and a concept. As a place, they are a laboratory for surveillance and research. As a concept, they express the still unmet need for practicing primary care clinicians to accept responsibility to improve frontline clinical care by understanding what is happening in their practices. Successes to date have been sufficient to incite the Institute of Medicine's 1994 committee studying the future of primary care to recommend support to stabilize and expand practice based primary care research networks.