Улучшение качества медицинской помощи: история и современные подходы.

Введение

Процесс улучшения качества медицинской помощи

Клинический аудит — это процесс, определенный как метод повышения качества, направленный на улучшение ухода за пациентами и результатов лечения посредством систематического анализа оказываемой помощи на соответствие четким критериям и внедрения изменений.

Ключевым элементом клинического аудита является оценка (или проверка) соответствия оказываемой помощи установленным стандартам, чтобы убедиться, что необходимое выполняется. В случае несоответствия, он предоставляет основу для внесения улучшений. Клинический аудит был официально внедрен в системы здравоохранения ряда стран, например, в 1993 году в Национальную службу здравоохранения Великобритании (NHS), и в рамках NHS существует группа по руководству клиническим аудитом. Клинический аудит входит в систему клинического управления и является частью механизма повышения качества клинической практики.

История

Первый задокументированный медицинский аудит был проведен Синаном Ибну Табитом, главным врачом Багдада, и Абу Батихой аль-Мухтасибом (рыночным инспектором) по просьбе халифа Аббасидов Аль-Муктадира после того, как врачебная ошибка привела к смерти пациента. В результате расследования был введен первый медицинский лицензионный экзамен, и практиковать медицину разрешалось только врачам, успешно сдавшим экзамен. Согласно Ибну аль-Ухувве в его книге «Ма’алим аль-Курба: фи Ахкам аль-Хисба»: «Если пациент выздоравливает, врачу выплачивается гонорар. Если пациент умирает, его родственники обращаются к главному врачу, представляя выписанные врачом рецепты. Если главный врач сочтет, что врач действовал безупречно и без халатности, он сообщит родственникам, что смерть наступила по естественным причинам; если же он решит иначе, он скажет им: взыщите компенсацию за жизнь вашего родственника с врача; он убил его своей некомпетентностью и халатностью». Таким образом, они удостоверились, что медициной занимаются опытные и хорошо подготовленные специалисты. Один из первых клинических аудитов был проведен Флоренс Найтингейл во время Крымской войны 1853–1855 годов. По прибытии в 1854 году в медицинский госпиталь в Скутари Найтингейл была потрясена антисанитарными условиями и высокой смертностью среди раненых и больных солдат. Она и ее команда из 38 медсестер внедрили строгие санитарные правила и стандарты гигиены в больнице и в отношении оборудования; кроме того, Найтингейл обладала талантом к математике и статистике, и она с ее сотрудниками вели тщательный учет показателей смертности среди пациентов. После этих изменений уровень смертности снизился с 40% до 2%, и эти результаты сыграли важную роль в преодолении сопротивления британских врачей и офицеров процедурам Найтингейл. Ее методичный подход, а также акцент на единообразии и сопоставимости результатов оказания медицинской помощи признаны одной из первых программ управления результатами лечения. Другой видной фигурой, выступавшей за клинический аудит, был Эрнест Кодман (1869–1940). Кодман стал известен как первый настоящий медицинский аудитор после своей работы в 1912 году по мониторингу результатов хирургических вмешательств. «Идея конечного результата» Кодмана заключалась в отслеживании истории болезни каждого пациента после операции для выявления ошибок, допущенных отдельными хирургами в отношении конкретных пациентов. Хотя его работа часто упускается из виду в истории оценки здравоохранения, работа Кодмана предвосхитила современные подходы к мониторингу и обеспечению качества, установлению ответственности, а также эффективному распределению и управлению ресурсами. В то время как «клинический» подход Кодмана контрастирует с более «эпидемиологическими» аудитами Найтингейл, эти два метода подчеркивают различные методологии, которые могут быть использованы в процессе улучшения результатов лечения пациентов.

The first recorded medical audit was done by Sinan Ibnu Thabit, Chief Physician of Baghdad dan Abu Batiha al Muhtasib (market inspector) at the request of Abbasid Caliph Al Muqtadir after medical malpractice resulted in death of a patient. Following the investigation, the first medical licensing examination has been introduced, and only physicians who pass the exam can practice medicine. According to Ibnu Al Ukhuwwa in his book, Ma'alim al Qurba: fi Ahkam al Hisba, "If the patient is cured, the physician is paid. If the patient dies, his parents go to the chief doctor, they present the prescriptions written by the physician. If the chief doctor judges that the physician has performed his job perfectly without negligence, he tells the parents that death was natural; if he judges otherwise, he tells them: take the blood money of your relative from the physician; he killed him by his bad performance and negligence. In this honourable way they were sure that medicine is practiced by experienced, well trained persons." One of first clinical audits was undertaken by Florence Nightingale during the Crimean War of 1853–55. On arrival at the medical barracks hospital in Scutari in 1854, Nightingale was appalled by the unsanitary conditions and high mortality rates among injured or ill soldiers. She and her team of 38 nurses applied strict sanitary routines and standards of hygiene to the hospital and equipment; in addition, Nightingale had a talent for mathematics and statistics, and she and her staff kept meticulous records of the mortality rates among the hospital patients. Following these changes the mortality rates fell from 40% to 2%, and the results were instrumental in overcoming the resistance of the British doctors and officers to Nightingale's procedures. Her methodical approach, as well as the emphasis on uniformity and comparability of the results of health care, is recognised as one of the earliest programs of outcomes management. Another notable figure who advocated clinical audit was Ernest Codman (1869–1940). Codman became known as the first true medical auditor following his work in 1912 on monitoring surgical outcomes. Codman's "end result idea" was to follow every patient's case history after surgery to identify errors made by individual surgeons on specific patients. Although his work is often neglected in the history of health care assessment, Codman's work anticipated contemporary approaches to quality monitoring and assurance, establishing accountability, and allocating and managing resources efficiently. Whilst Codman's 'clinical' approach is in contrast with Nightingale's more 'epidemiological' audits, these two methods serve to highlight the different methodologies that can be used in the process of improvement to patient outcome.

Интеграция в современное здравоохранение

Несмотря на успехи Найтингейл в Крыму и Кодмана в Массачусетсе, клинический аудит медленно внедрялся в практику. Эта ситуация сохранялась в течение последующих примерно 130 лет, и лишь немногие медицинские работники стали использовать этот процесс как средство оценки качества медицинской помощи, оказываемой пациентам. По мере развития концепций клинического аудита развивались и определения, призванные сформулировать и объяснить эту идею. Эти изменения в целом отражают отход от медико-центричного подхода середины XX века к более междисциплинарному подходу, используемому в современном здравоохранении. Они также отражают изменение акцента с профессионально-ориентированного взгляда на оказание медицинской помощи к подходу, ориентированному на пациента. Эти изменения можно увидеть, сравнивая следующие определения. Аудит на основе стандартов – цикл, включающий определение стандартов, сбор данных для оценки текущей практики в соответствии с этими стандартами и внедрение любых необходимых изменений. Выявление неблагоприятных событий и мониторинг критических инцидентов – часто используется для коллегиального обсуждения случаев, вызвавших опасения или приведших к неожиданным результатам. Междисциплинарная команда обсуждает отдельные анонимные случаи, чтобы проанализировать работу команды и извлечь уроки на будущее. В условиях первичной медико-санитарной помощи это называется «аудитом значимых событий». Хирургический аудит – сбор данных обо всех хирургических случаях, за которым следует непрерывный анализ и оценка эффективности и результатов лечения. Связан с коллегиальной оценкой, но отличается стремлением к включению всех выполненных случаев, а не только выборки. Коллегиальная оценка – оценка качества медицинской помощи, предоставляемой клинической командой, с целью ее улучшения. Отдельные случаи обсуждаются коллегами для определения, с учетом ретроспективного анализа, была ли оказана оптимальная помощь. Это похоже на описанный выше метод, но может включать «интересные» или «необычные» случаи, а не только проблемные. К сожалению, рекомендации, вытекающие из этих оценок, часто остаются без внимания из-за отсутствия систематического подхода к их реализации. Опросы пациентов и фокус-группы – это методы, используемые для получения мнения пациентов о качестве полученной ими медицинской помощи.

Despite the successes of Nightingale in the Crimea and Codman in Massachusetts, clinical audit was slow to catch on. This situation was to remain for the next 130 or so years, with only a minority of healthcare staff embracing the process as a means of evaluating the quality of care delivered to patients. As concepts of clinical audit have developed, so too have the definitions which sought to encapsulate and explain the idea. These changes generally reflect the movement away from the medico centric views of the mid Twentieth Century to the more multidisciplinary approach used in modern healthcare. It also reflects the change in focus from a professionally centred view of health provision to the view of the patient centred approach. These changes can be seen from comparison of the following definitions. Standards based audit – A cycle which involves defining standards, collecting data to measure current practice against those standards, and implementing any changes deemed necessary. Adverse occurrence screening and critical incident monitoring – This is often used to peer review cases which have caused concern or from which there was an unexpected outcome. The multidisciplinary team discusses individual anonymous cases to reflect upon the way the team functioned and to learn for the future. In the primary care setting, this is described as a 'significant event audit'. Surgical audit – Data collection of all surgical cases, followed by ongoing review and assessment of performance and outcomes. Related to peer review, but is distinguished by aiming for inclusion of all cases carried out, rather than sampling alone. Peer review – An assessment of the quality of care provided by a clinical team with a view to improving clinical care. Individual cases are discussed by peers to determine, with the benefit of hindsight, whether the best care was given. This is similar to the method described above, but might include 'interesting' or 'unusual' cases rather than problematic ones. Unfortunately, recommendations made from these reviews are often not pursued as there is no systematic method to follow. Patient surveys and focus groups – These are methods used to obtain users' views about the quality of care they have received.

Продвижение клинического аудита

Хотя клинический аудит весьма целесообразен, могут возникнуть трудности в убеждении больниц и врачей проводить и внедрять клинический аудит в своей практике. Тем не менее, в Великобритании клинический аудит является одним из элементов системы клинического управления, внедрение которых обязательно во всей Национальной службе здравоохранения (NHS). За пределами Великобритании схемы аккредитации больниц, такие как схема аккредитации Трента, способствовали развитию и реализации клинического аудита как части клинического управления в таких странах, как Гонконг и Мальта.