Введение

Диарея, приобретенная в дикой природе, – это разновидность диареи путешественника, которой подвержены туристы, занимающиеся пешим туризмом и другие любители активного отдыха на природе. Возможные источники – загрязненная пища или вода, либо заражение фекально-оральным путем от другого инфицированного человека. В немногочисленных отдельных исследованиях представлены сильно различающиеся оценки заболеваемости, варьирующиеся от 3 до 74 процентов среди посетителей дикой природы. Один опрос показал, что среди туристов, совершающих длительные походы по Аппалачской тропе, диарея является наиболее часто встречающимся заболеванием. На основании анализа эпидемиологических данных и научной литературы некоторые исследователи полагают, что риски были преувеличены и недостаточно хорошо поняты широкой публикой.

Симптомы и признаки

Средний инкубационный период при лямблиозе и криптоспоридиозе составляет 7 дней каждый. У некоторых других бактериальных и вирусных возбудителей инкубационный период короче, хотя гепатит может проявляться в течение нескольких недель. Обычно симптомы начинаются в первую неделю после возвращения из похода, но могут появиться и в любое время во время самого похода. В большинстве случаев начало заболевания внезапное и обычно сопровождается увеличением частоты, объема и массы стула. Как правило, у туриста наблюдается не менее четырех-пяти жидких или водянистых испражнений в день. Другие часто встречающиеся симптомы включают тошноту, рвоту, спазмы в животе, вздутие живота, небольшую температуру, позывы к дефекации и общее недомогание, а также снижение аппетита. Состояние становится гораздо более серьезным при наличии крови или слизи в стуле, сильной боли в животе или высокой температуры. Возможно обезвоживание. Угрожающие жизни заболевания, вызванные WAD, встречаются крайне редко, но могут развиться у людей с ослабленным иммунитетом. Некоторые люди могут быть бессимптомными носителями.

Причины

Инфекционная диарея, приобретенная в дикой природе, вызывается различными бактериями, вирусами и паразитами (протозоями). Наиболее часто регистрируются протозои Giardia и Cryptosporidium. Другие инфекционные агенты могут играть более значительную роль, чем принято считать.

Кисты Giardia lamblia обычно не выдерживают замораживания, хотя некоторые из них могут пережить один цикл замораживания-оттаивания. Кисты могут оставаться жизнеспособными почти три месяца в речной воде при температуре 10 °C и около одного месяца при температуре 15–20 °C в озерной воде. Cryptosporidium может выживать в холодной воде (4 °C) до 18 месяцев и даже переносить замораживание, хотя это значительно снижает его жизнеспособность. Многие другие виды микроорганизмов, вызывающих диарею, включая Shigella и Salmonella typhi, а также вирус гепатита А, могут выживать при замораживании в течение нескольких недель или месяцев. Вирусологи полагают, что вся поверхностная вода в Соединенных Штатах и Канаде потенциально может содержать человеческие вирусы, вызывающие широкий спектр заболеваний, включая диарею, полиомиелит и менингит. Пути заражения этими возбудителями ограничиваются фекально-оральным путем, а также употреблением загрязненной воды и пищи. Основным фактором, определяющим содержание патогенов в поверхностных водах, является деятельность человека и животных в водосборном бассейне.

Диагноз

Возможно, будет сложно связать конкретный случай диареи с недавней поездкой на природу продолжительностью в несколько дней, поскольку инкубационный период заболевания может превышать длительность поездки. По данным исследований, в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется около 99 миллионов случаев инфекционных заболеваний кишечника, чаще всего вызванных вирусами, реже – бактериями и паразитами, включая лямблии и криптоспоридии. По оценкам, ежегодно в США регистрируется 1,2 миллиона случаев симптоматического гиардиоза. Однако симптомы проявляются лишь примерно в 40% случаев.

Профилактика

Поскольку диарея, возникшая в дикой природе, может быть вызвана недостаточной гигиеной, зараженной водой и (возможно) повышенной уязвимостью из-за дефицита витаминов, меры профилактики должны быть направлены на устранение этих факторов.

Гигиена

Риск фекально-оральной передачи патогенов, вызывающих диарею, можно значительно снизить, соблюдая правила гигиены, включая мытье рук с мылом и водой после мочеиспускания и дефекации, а также мытье посуды в теплой мыльной воде. При выборе метода очистки воды могут учитываться такие факторы, как количество людей, габариты и вес, качество доступной воды, личные предпочтения и наличие топлива. В исследовании длительных походов было установлено, что водяные фильтры использовались более регулярно, чем химические дезинфицирующие средства. Нерегулярное использование йода или хлора может быть обусловлено неприятным вкусом, длительным временем обработки или сложностью, связанной с температурой и мутностью воды. Ультрафиолетовое (УФ) излучение для обеззараживания воды хорошо известно и широко применяется в крупных системах, например, в муниципальных водопроводах. Некоторые туристы используют небольшие портативные УФ-устройства, соответствующие стандарту и протоколу Агентства по охране окружающей среды США (EPA) для тестирования микробиологических очистителей воды, например, SteriPEN. Другой способ портативной УФ-очистки воды – солнечная дезинфекция (также известная как SODIS). Прозрачную воду стерилизуют, помещая ее в прозрачную полиэтиленовую (ПЭТ) бутылку и оставляя на 6 часов под прямыми солнечными лучами.

Эпидемиология

Риск заражения инфекционной диареей в дикой природе возникает из-за случайного проглатывания патогенов. Различные исследования были направлены на оценку заболеваемости диареей среди путешественников в дикой природе, и результаты значительно различались. Вариация заболеваемости диареей между исследованиями может зависеть от времени года, места проведения исследования, продолжительности пребывания туристов в дикой природе, используемых методов профилактики и методологии исследования. Национальная школа лидерства на природе (NOLS), которая в своих программах делает акцент на строгой гигиене рук, дезинфекции воды и мытье общих кухонных принадлежностей, сообщает о заболеваемости желудочно-кишечными заболеваниями на уровне всего 0,26 случая на 1000 дней программы. В отличие от этого, опрос туристов, совершающих длительные переходы по Аппалачской тропе, показал, что более половины респондентов сообщали как минимум об одном эпизоде диареи, который длился в среднем два дня. (Инфекционная диарея может длиться дольше, чем в среднем два дня; некоторые формы неинфекционной диареи, вызванные изменением диеты и т.п., могут быть очень кратковременными). Анализ этого опроса показал, что возникновение диареи положительно коррелирует с продолжительностью пребывания в дикой природе. В течение любого четырехнедельного периода до 7,2% американцев могут испытывать ту или иную форму инфекционной или неинфекционной диареи. Различные патогены могут вызывать инфекционную диарею, и большинство случаев среди туристов с рюкзаками, по-видимому, вызываются бактериями из фекалий. Исследование, проведенное в Национальном парке Гранд-Тетон, показало, что у 69% посетителей, заболевших диареей, не была выявлена причина, у 23% диарея была вызвана Campylobacter, а у 8% пациентов с диареей был диагностирован гиардиаз. Кампилобактериальный энтерит чаще всего встречался у молодых людей, которые в течение недели перед этим совершали походы в дикие районы и пили необработанную воду из открытых источников. В другом исследовании 35 человек были обследованы до и после поездки в пустыню Desolation в Калифорнии. Кисты Giardia были обнаружены в образцах фекалий двух человек после поездки, но они были бессимптомными. Третьему человеку было назначено эмпирическое лечение симптомов гиардиаза. Фекально-оральный путь передачи может быть наиболее распространенным путем заражения диареей, приобретенной в дикой природе. Существуют различные мнения относительно необходимости регулярной дезинфекции воды во время относительно коротких походов.

Обследования качества воды в глубинных районах

Инфекция фекальными колиформными бактериями, указывающими на фекальное загрязнение, встречается чаще, чем лямблиоз (гиардиоз). Риск наиболее высок в поверхностных водах вблизи троп, используемых вьючными животными, и пастбищ для скота. Большинство проб воды, взятых в дикой местности Дезолейшн Уайлдэрнесс в Калифорнии, содержали очень мало или не содержали вовсе цист лямблий. Кроме того, очень мало исследований посвящено проблеме временного загрязнения. По мнению одного исследователя, наиболее вероятная модель риска заражения лямблиями из воды в дикой местности – это импульсное загрязнение, то есть кратковременный период высокой концентрации цист, вызванный фекальным загрязнением.

Терминология

Диарея, приобретенная в дикой местности или других отдаленных районах, как правило, является формой инфекционной диареи, которая сама по себе классифицируется как тип секреторной диареи. Все эти состояния рассматриваются как формы гастроэнтерита. Этот термин может использоваться в различных отдаленных районах нетропических развитых стран (США, Канада, Западная Европа и т.п.), но менее применим в развивающихся странах и в тропических регионах из-за различных возбудителей, наиболее часто вызывающих инфекцию.