Синдром раздавливания: патофизиология, проявления и лечение.
Crush syndrome
Синдром раздавливания: причины, симптомы и первая помощь при травматической рабдомиолизе. Опасность для почек и необходимость срочной медицинской помощи.
Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Синдром сокрушения (также травматический рабдомиолиз или синдром Байуотерса) – это медицинское состояние, характеризующееся выраженным шоком и почечной недостаточностью после сокрушающей травмы скелетных мышц. Крушительная травма – это сжатие рук, ног или других частей тела, вызывающее отек мышц и/или неврологические нарушения в пораженных областях. Синдром сокрушения – это локализованная крушительная травма с системными проявлениями. Случаи часто возникают при катастрофах, таких как землетрясения, у людей, оказавшихся в ловушке под обрушившейся или движущейся каменной кладкой. Пациенты с сокрушающими повреждениями представляют собой серьезную проблему для полевой медицины и могут нуждаться в медицинской помощи непосредственно на месте травмы. Адекватная физиологическая подготовка пострадавшего обязательна. Он изучал патологию трех солдат, умерших в Первой мировой войне от почечной недостаточности. Изменения в почках были обусловлены накоплением избыточного миоглобина, возникшим в результате разрушения мышц из-за недостатка кислорода. Прогрессирующая острая почечная недостаточность вызвана острой тубулярной некрозой. Синдром был позднее описан британским врачом Эриком Байуотерсом у пациентов во время бомбардировок Лондона в 1941 году (Блиц). Это реперфузионная травма, возникающая после снятия сдавливающего давления. Механизм, как считается, заключается в высвобождении в кровоток продуктов распада мышц – в частности, миоглобина, калия и фосфора – являющихся продуктами рабдомиолиза (разрушения скелетных мышц, поврежденных ишемией). Специфическое воздействие на почки изучено не полностью, но может быть частично связано с нефротоксичными метаболитами миоглобина. Наиболее тяжелые системные эффекты могут возникнуть при внезапном снятии сдавливающего давления без надлежащей подготовки пациента, что приводит к реперфузионному синдрому. Помимо тканей, непосредственно подвергшихся воздействию механизма сокрушения, ткани затем подвергаются резкой реоксигенации в конечностях. Без надлежащей подготовки пациент, не испытывающий боли, может чувствовать себя хорошо перед восстановлением, но затем может внезапно умереть вскоре после этого. Эта внезапная смерть называется «улыбающейся смертью». Эти системные эффекты вызваны травматическим рабдомиолизом. По мере гибели мышечных клеток они поглощают натрий, воду и кальций; рабдомиолиз высвобождает калий, миоглобин, фосфат, тромбопластин, креатин и креатинкиназу. Синдром сокрушения может быть прямым следствием компартмент-синдрома, если травма остается нелеченной. Симптомы включают в себя «5 П»: боль, бледность, парестезии (онемение и покалывание), паралич и отсутствие пульса.
Crush syndrome (also traumatic rhabdomyolysis or Bywaters' syndrome) is a medical condition characterized by major shock and kidney failure after a crushing injury to skeletal muscle. Crush injury is compression of the arms, legs, or other parts of the body that causes muscle swelling and/or neurological disturbances in the affected areas of the body, while crush syndrome is localized crush injury with systemic manifestations. Cases occur commonly in catastrophes such as earthquakes, to individuals that have been trapped under fallen or moving masonry. People with crushing damage present some of the greatest challenges in field medicine, and may need a physician's attention on the site of their injury. Appropriate physiological preparation of the injured is mandatory. He studied the pathology of three soldiers who died in World War I due to kidney failure. The renal changes were due to the buildup of excess myoglobin, resulting from the destruction of muscles from lack of oxygen. The progressive acute kidney failure is because of acute tubular necrosis. The syndrome was later described by British physician Eric Bywaters in patients during the 1941 wartime bombing of London (the Blitz). It is a reperfusion injury that appears after the release of the crushing pressure. The mechanism is believed to be the release into the bloodstream of muscle breakdown products—notably myoglobin, potassium and phosphorus—that are the products of rhabdomyolysis (the breakdown of skeletal muscle damaged by ischemic conditions). The specific action on the kidneys is not understood completely, but may be due partly to nephrotoxic metabolites of myoglobin. The most devastating systemic effects can occur when the crushing pressure is suddenly released, without proper preparation of the patient, causing reperfusion syndrome. In addition to tissue directly suffering the crush mechanism, tissue is then subjected to sudden reoxygenation in the limbs and extremities. Without proper preparation, the patient, with pain control, may be cheerful before recovery, but then may suddenly die shortly thereafter. This sudden failure is called the "smiling death". These systemic effects are caused by a traumatic rhabdomyolysis. As muscle cells die, they absorb sodium, water, and calcium; the rhabdomyolysis releases potassium, myoglobin, phosphate, thromboplastin, creatine, and creatine kinase. Crush syndrome can directly come from compartment syndrome, if the injury is left untreated. Symptoms include the 5 Ps: pain, pallor, paresthesias (pins and needles), paralysis, and pulselessness.
Лечение
Не существует специфического метода лечения, способного обратить вспять последствия и повреждения, вызванные рабдомиолизом, поскольку это некроз. Однако скорость развития патологии, которая может привести к более серьезным осложнениям, можно замедлить при раннем и последовательном вмешательстве. Общее лечение направлено на предотвращение острой почечной недостаточности, что достигается регидратацией пациента. Также важно добиться более щелочной реакции мочи (алкализация мочи). Лечение включает в себя сохранение наложенного жгута, инфузию больших объемов жидкости, содержащей Dextran 4000 МЕ, и постепенное снятие давления. Если давление было снято при оказании первой помощи, то объем вводимой жидкости ограничивается и ведется строгий контроль за диурезом.
There is no distinct treatment option that can undo the effects and damage from rhabdomyolysis because it is a necrosis. However, the rate of the pathology that can lead to more complications can be decreased by acting early and consistently. Overall treatment depends on preventing kidney failure (renal failure) which is done by rehydrating the patient. It also depends on making urine have a more basic pH (alkalinization of urine). Treatment consists of not releasing the tourniquet, overloading the patient with fluid using Dextran 4000 IU, and slow release of pressure. If pressure is released during first aid, then fluid is restricted and an input output chart for the patient is maintained.
Управление полевыми
Как уже упоминалось, допустимая гипотония (ограничительная инфузионная терапия) нецелесообразна. Осторожное восполнение объема жидкости и внутривенное введение бикарбоната натрия разумны, особенно если раздавливание продолжается более четырех часов, но часто – уже через час после начала. Протокол службы экстренной помощи Сан-Франциско предусматривает начальную дозу для взрослых в виде 2-литрового болюса нормального физиологического раствора с последующей инфузией 500 мл/час, с ограничениями для "детей и пациентов с анамнезом сердечной или почечной недостаточности". Наложение жгута может замедлить угрожающие жизни последствия травмы, вызванной раздавливанием, и может быть рассмотрено как второй вариант, если потерянную жидкость невозможно немедленно восполнить внутривенно. К применению жгута следует прибегать, если человек находится в завале более двух часов.
As mentioned, permissive hypotension (restrictive fluid therapy) is unwise. Careful fluid overload and administration of intravenous sodium bicarbonate is wise, especially if the crushing weight is on the patient for more than four hours, but often if it persists more than one hour. The San Francisco emergency services protocol calls for a basic adult dose of a 2 L bolus of normal saline followed by 500 mL/h, limited for "pediatric patients and patients with history of cardiac or renal dysfunction." Use of a tourniquet can stall the life threatening consequences of a crush related injury and can be a second option if the person cannot immediately have the fluids that were lost be medically replaced back into the body. Tourniquet measures should be taken if the person has been entrapped for more than two hours.