Введение

Вмешательство, выполняемое на суставах позвоночника.

Манипуляция на позвоночнике – это вмешательство, выполняемое на синовиальных суставах позвоночника, включая Z-суставы, атлантозатылочный, атлантоаксиальный, пояснично-крестцовый, крестцово-подвздошный, реберно-поперечный и реберно-позвоночный суставы. Обычно применяется с терапевтической целью, чаще всего для лечения боли в пояснице.

Боль в спине

Клинические рекомендации из разных стран приходят к различным выводам относительно манипуляций с позвоночником. Обзор Кокрана 2012 года показал, что манипуляция позвоночником была столь же эффективна, как и другие широко используемые методы лечения. Систематический обзор 2010 года показал, что большинство исследований свидетельствуют о том, что манипуляции с позвоночником (МС) достигают равного или лучшего улучшения боли и функции по сравнению с другими обычно используемыми вмешательствами при краткосрочном, среднесрочном и долгосрочном наблюдении. Систематический обзор 2019 года пришел к выводу, что МС демонстрирует результаты, сопоставимые с рекомендованными методами лечения хронической боли в пояснице, в то время как МС, по-видимому, дает лучшие результаты по сравнению с не рекомендованными методами лечения для краткосрочного улучшения функциональности. В 2007 году Американский колледж врачей и Американское общество по изучению боли совместно рекомендовали врачам учитывать возможность применения манипуляций с позвоночником для пациентов, не получающих облегчения от самостоятельных методов лечения. Обзоры, опубликованные в 2008 и 2006 годах, показали, что МС при боли в пояснице была столь же эффективна, как и другие обычно используемые вмешательства. Литературный синтез 2007 года выявил убедительные доказательства в поддержку МС и мобилизации при боли в пояснице. Из четырех систематических обзоров, опубликованных в период с 2000 по 2005 год, один рекомендовал МС, а в трех было указано на недостаточность доказательств для вынесения рекомендаций. Обзор 2017 года заключает: "Для пациентов с нехронической, нерадикулярной болью в пояснице (ЛБП) имеющиеся данные не подтверждают использование манипуляций с позвоночником или лечебной физкультуры в дополнение к стандартной медицинской терапии".

Боль в шее

Для боли в шее манипуляции и мобилизация приводят к схожим изменениям, а мануальная терапия и упражнения более эффективны, чем другие подходы. Систематический обзор Кокрана 2015 года выявил отсутствие высококачественных доказательств, оценивающих эффективность манипуляций на позвоночнике при лечении боли в шее. Недостаточно данных, чтобы утверждать, что манипуляции на позвоночнике являются эффективным долгосрочным лечением травмы плечевого пояса (хлыстовой травмы), хотя кратковременный эффект наблюдается.

Недвигательно- костные расстройства

Исторически, некоторые представители хиропрактической профессии утверждали, что коррекции позвоночника оказывают физиологическое воздействие на функции внутренних органов, и тем самым влияют на общее состояние здоровья, выходя за рамки заболеваний опорно-двигательного аппарата. Эта точка зрения возникла в 19 веке с первоначальным тезисом Дэниела Дэвида Палмера о том, что многие болезни вызываются сублюксациями. Со временем эта гипотеза была признана несоответствующей современному пониманию патологии и заболеваний, и лишь "небольшая доля хиропрактиков, остеопатов и других специалистов мануальной терапии использует спинальную манипулятивную терапию (SMT) для лечения заболеваний, не связанных с опорно-двигательным аппаратом. Однако эффективность и результативность этих вмешательств в профилактике или лечении немышечно-скелетных расстройств остается предметом споров".

Безопасность

Недостаточно данных для установления безопасности манипуляций на позвоночнике, и частота неблагоприятных событий неизвестна. Манипуляции на позвоночнике часто сопровождаются легкими или умеренными временными побочными эффектами, а также редкими серьезными исходами, которые могут привести к стойкой инвалидности или смерти. Национальная служба здравоохранения Великобритании отмечает, что примерно половина пациентов сообщали о возникновении неблагоприятных эффектов после манипуляций на позвоночнике. Систематический обзор Кокрана 2015 года отметил, что в более чем половине рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность манипуляций на позвоночнике при боли в шее, не были включены данные о неблагоприятных эффектах в отчеты.

Риски манипуляции шеей

Степень серьезных рисков, связанных с манипуляцией шейным отделом позвоночника, остается неопределенной, с ограниченными доказательствами как риска причинения вреда, так и безопасности. Существуют споры относительно степени риска диссекции позвоночной артерии, которая может привести к инсульту и смерти, вследствие манипуляций на шейном отделе. Ряд случаев смерти связывались с этой техникой, однако многие хиропрактики оспаривают эту связь, считая ее недоказанной. Понятно, что сосудистые осложнения являются основной причиной критики манипулятивной терапии. Однако следует отметить, что: критики манипулятивной терапии акцентируют внимание на возможности серьезных повреждений, особенно ствола мозга, из-за травмы артерий после манипуляции шейным отделом позвоночника. Для дискредитации терапевтической процедуры, которая в опытных руках дает положительные результаты с небольшим количеством побочных эффектов, достаточно лишь крайне редких сообщений о подобных осложнениях. В очень редких случаях манипулятивная коррекция шейного отдела позвоночника у предрасположенного пациента становится последним провоцирующим фактором, приводящим к серьезным последствиям. Эдзард Эрнст пришел к выводу, что доказательств эффективности недостаточно, а доказательств неблагоприятных эффектов – достаточно, поэтому к процедуре следует подходить с осторожностью, особенно к энергичным манипуляциям верхней части позвоночника с ротацией. Обзор литературы 2024 года выявил тромбоэмболические и тромботические механизмы, приводящие к немедленному инсульту после манипуляции шейным отделом позвоночника, которые описаны в существующей рецензируемой литературе.

Потенциал недорасповедования инцидентов

Статистика достоверности сообщений об инцидентах, связанных с травмами, полученными при манипуляциях шейным отделом позвоночника, варьируется. В исследовании RAND предполагалось, что будет зарегистрирован только 1 из 10 случаев. Однако Эдзард Эрнст опросил неврологов в Великобритании о случаях серьезных неврологических осложнений, возникших в течение 24 часов после манипуляций шейным отделом позвоночника, выполненных различными специалистами; 24 откликнувшихся невролога сообщили о 35 случаях, но ни один из них не был зарегистрирован. Он заключил, что недорегистрация близка к 100%, что делает оценки «бессмысленными». В связи с этим он предложил, чтобы «клиницисты рекомендовали своим пациентам проявлять осторожность и избегать тех видов манипуляций, которые представляются наиболее рискованными: энергичных манипуляций верхнего отдела позвоночника с ротационным компонентом». Центр NHS по обзору и распространению информации заявил, что опрос имел методологические проблемы при сборе данных. И NHS, и Эрнст отметили, что предвзятость является проблемой при использовании метода опросов для сбора данных. Исследование, опубликованное в журнале Stroke в 2001 году, показало, что у лиц младше 45 лет, посетивших хиропрактика на прошлой неделе, риск возникновения вертебробазилярных инсультов (ВБИ) был в пять раз выше, чем у контрольной группы, не посещавшей хиропрактика. Для лиц старше 45 лет значимых связей выявлено не было. Авторы заключили: «Хотя наш анализ согласуется с наличием связи у молодых взрослых, редкость ВБИ затрудняет изучение этой связи, несмотря на большой объем хиропрактического лечения». NHS отмечает, что в этом исследовании данные собирались объективно с использованием административных данных, что снижает вероятность ошибок, связанных с памятью, по сравнению с опросами, но данные собирались ретроспективно и, вероятно, содержали неточности. Слова «хиропрактика» и «хиропрактик» некорректно использовались во многих публикациях, посвященных травмам, связанным с мануальной терапией (МТ), медицинскими авторами, авторитетными медицинскими журналами и медицинскими организациями. Во многих случаях это было не случайно; авторы имели доступ к исходным отчетам, в которых специалист, проводивший манипуляцию, был идентифицирован как не являющийся хиропрактиком. Истинная частота таких сообщений не может быть установлена. Такие сообщения негативно влияют на мнение читателей о хиропрактике и хиропрактиках. Эта ошибка была учтена в обзоре научной литературы 1999 года, посвященном рискам и преимуществам манипуляций шейным отделом позвоночника (МШО). Особое внимание уделялось, по возможности, правильной идентификации всех вовлеченных профессий, а также типа манипуляции, вызвавшей травмы и/или смерть. В обзоре был проанализирован 177 случаев, описанных в 116 статьях, опубликованных в период с 1925 по 1997 год, и были сделаны следующие выводы: для сравнения тип специалиста был скорректирован в соответствии с результатами, полученными Терреттом. как это делали древние египтяне и многие другие культуры. Современное возрождение интереса к мануальной терапии произошло в конце XIX века в Северной Америке с появлением остеопатии и хиропрактики. Мануальная терапия позвоночника получила признание в традиционной медицине в 1960-х годах.

Поставщики

В Северной Америке эту процедуру чаще всего выполняют хиропрактики, врачи-остеопаты и физиотерапевты. В Европе основными специалистами, оказывающими эту помощь, являются остеопаты, хиропрактики и физиотерапевты, хотя точные цифры различаются в зависимости от страны. В 1992 году оценивалось, что хиропрактики выполняли более 90% всех манипулятивных вмешательств при лечении боли в пояснице в США. Опрос, проведенный в США в 2012 году, показал, что 99% опрошенных ведущих профессиональных программ физиотерапии преподавали ту или иную форму манипуляции суставами с толчковым воздействием.

Терминология

Манипуляция известна под несколькими другими названиями. Хиропрактики часто называют манипуляцию позвоночного сустава "коррекцией". В соответствии с системой классификации, разработанной Джеффри Мэтлендом, манипуляция является синонимом мобилизации V степени. Благодаря своей специфической сегментарной биомеханике (см. раздел ниже), термин "высокоскоростный толчок с малой амплитудой" (HVLA) часто используется как синоним манипуляции. Однако важно отметить, что ни величина силы, ни скорость, ни амплитуда не считаются определяющими характеристиками.

Биомеханика

Манипуляция позвоночника отличается от других вмешательств мануальной терапии, таких как мобилизация, своей биомеханикой, включающей кинетику и кинематику.

Кинетическая

Профили изменения силы, измеренные во время манипуляции на позвоночнике, изначально описывались как состоящие из трех различных фаз: фаза "предварительной нагрузки", фаза "толчка" (или "импульса") и фаза "завершения". Эванс и Брин добавили четвертую фазу "ориентации" для описания начального периода, в течение которого пациент занимает необходимое положение в подготовку к фазе предварительной нагрузки.

Кинематика

Кинематика полного сегмента позвоночника при манипуляции одним из его составляющих позвоночных суставов значительно сложнее кинематики, возникающей при манипуляции независимым периферическим синовиальным суставом. Однако события, происходящие при манипуляции синовиальным суставом, одинаковы, независимо от того, находится ли этот сустав в позвоночнике или на периферии. Эванс и Лукас определили манипуляцию, основываясь на следующих событиях: "Разъединение (образование зазора) между сопоставляющимися суставными поверхностями синовиального сустава, вызванное силой, приложенной перпендикулярно этим поверхностям, что приводит к кавитации в синовиальной жидкости сустава". Соответствующее определение механического ответа на манипуляцию: "Разъединение (образование зазора) между сопоставляющимися суставными поверхностями синовиального сустава, приводящее к кавитации в синовиальной жидкости сустава". Действие манипуляции, в свою очередь, можно определить как: "Сила, приложенная перпендикулярно суставным поверхностям".