Введение

Абдоминальная беременность – редкий тип внематочной беременности, при котором эмбрион или плод растет и развивается вне матки, в брюшной полости, а не в фаллопиевой трубе (типичное место), яичнике или широкой маточной связке. Поскольку трубные, яичниковые и беременности в широкой связке так же сложно диагностировать и лечить, как и абдоминальные беременности, вопрос об их исключении из наиболее распространенного определения абдоминальной беременности остается предметом дискуссий. Другие, меньшинство, полагают, что абдоминальная беременность должна определяться имплантацией плаценты в брюшину.

Признаки и симптомы

Симптомы могут включать боль в животе или вагинальное кровотечение во время беременности. Примерно в половине случаев, зарегистрированных в медицинских учреждениях развивающихся стран, диагноз изначально был пропущен. Однако, примерно у половины женщин с внематочной беременностью нет известных факторов риска (таких как повреждение фаллопиевых труб в результате предыдущих операций или предыдущей внематочной беременности, а также курение табака).

Механизм

Место имплантации может быть любым в брюшной полости, но может включать в себя брюшину вне матки, ректоутеринное пространство (сумка Дугласа), большой сальник, кишечник и его брыжейку, мезосальпинкс, а также брюшину тазовой и брюшной стенок. Это может приводить к внематочной беременности в печени или селезенке, соответственно. Даже была описана ранняя диафрагмальная беременность у пациентки, у которой эмбрион начал расти на нижней поверхности диафрагмы.

Первичная имплантация против вторичной

Первичная брюшная беременность – это беременность, которая изначально имплантировалась непосредственно в брюшину, исключая маточные трубы и яичники; такие беременности крайне редки, к 2007 году было зафиксировано всего 24 случая. Обычно брюшная беременность является вторичной имплантацией, то есть она развилась из трубной (реже – яичниковой) беременности и повторно имплантировалась. К другим механизмам вторичной брюшной беременности относятся разрыв матки, разрыв рудиментарного рога матки и трубный выкидыш.

Диагноз

Подозрение на внематочную (брюшную) беременность возникает при легкой пальпации анатомических структур плода, аномальном предлежании, смещении шейки матки или безуспешной попытке стимуляции родов. МРТ также успешно применяется для диагностики внематочной беременности и планирования хирургического вмешательства. Повышенный уровень альфа-фетопротеина является дополнительным признаком наличия внематочной беременности.

Ультразвук

Большинство случаев можно диагностировать с помощью ультразвукового исследования.

Критерии

Для диагностики редкой первичной брюшной беременности необходимо выполнение критериев Студдифорда: маточные трубы и яичники должны быть нормальными, не должно быть аномального соединения (фистулы) между маткой и брюшной полостью, и беременность должна быть связана исключительно с перитонеальной поверхностью без признаков предшествующей трубной беременности. В 1968 году Фридрих и Ранкин уточнили критерии Студдифорда, включив в них микроскопические данные.

Дифференциальная диагностика

В зависимости от срока беременности, дифференциальная диагностика при внематочной (брюшной) беременности включает выкидыш, внутриматочную гибель плода, отслойку плаценты, острый живот при внутриматочной беременности и наличие миомы матки при внутриматочной беременности. Потенциальные методы лечения включают хирургическое вмешательство с прерыванием беременности (удаление плода) посредством лапароскопии или лапаротомии, применение метотрексата, эмболизацию и их комбинации. Сапури и Клуфио отмечают, что консервативное лечение также возможно при соблюдении следующих критериев: 1. отсутствие серьезных врожденных аномалий развития; 2. жизнеспособность плода; 3. непрерывная госпитализация в хорошо оснащенном и укомплектованном родильном отделении с возможностью немедленного переливания крови; 4. тщательный мониторинг состояния матери и плода; и 5. имплантация плаценты в нижней части живота, вдали от печени и селезенки. Выбор лечения во многом определяется клинической ситуацией. Обычно лечение показано при установке диагноза; однако, ситуация с прогрессирующей (запущенной) внематочной беременностью более сложная.

Начало беременности

Продвинутая внематочная беременность (абдоминальная беременность) относится к ситуациям, когда беременность продолжается после 20 недель гестации (в отличие от ранней внематочной беременности – менее 20 недель). В таких случаях в прессе сообщалось о живорождениях, где младенцев часто называют «чудо-младенцами». Пациентка может вынашивать нежизнеспособный плод, но схватки не начнутся. Со временем плод кальцинируется и превращается в литопедион. Обычно рекомендуется выполнение лапаротомии при установлении диагноза внематочной беременности. Новорожденные при внематочной беременности подвержены риску врожденных пороков развития из-за сдавления в отсутствие стенки матки и частого уменьшения объема околоплодных вод. Частота деформаций и пороков развития оценивается примерно в 21%; типичными деформациями являются асимметрия лица и черепа, а также нарушения развития суставов, а наиболее распространенными пороками развития – дефекты конечностей и пороки развития центральной нервной системы. Как правило, если плаценту нельзя легко перевязать или удалить, предпочтительнее оставить ее на месте и позволить ей подвергнуться естественной инволюции. Плацентарные сосуды также могут быть блокированы ангиографической эмболизацией. Осложнения, связанные с оставлением плаценты, могут включать остаточное кровотечение, инфекцию, кишечную непроходимость, преэклампсию (все они могут потребовать дополнительного хирургического вмешательства).

Исход при внематочной беременности может быть благоприятным как для ребенка, так и для матери; Лампе описала ребенка, рожденного при внематочной беременности, и его мать, которые оставались здоровыми более 22 лет после операции.

Эпидемиология

Примерно 1,4% внематочных беременностей являются брюшными, или примерно 1 случай на каждые 8000 беременностей. Согласно отчету из Нигерии, частота встречаемости в этой стране составляет 34 случая на 100 000 родов, а согласно отчету из Зимбабве – 11 случаев на 100 000 родов.

Естественный эксперимент

Поскольку беременность развивается вне матки, брюшная беременность служит моделью для изучения беременности у мужчин или у женщин, у которых отсутствует матка, хотя такая беременность сопряжена с риском. Брюшная беременность позволила лучше понять заболевание преэклампсия, которое ранее (в 1980-х годах) считалось возможным только при наличии матки. Однако возникновение преэклампсии при брюшной беременности (когда зародыш находится вне матки) помогло прояснить этиологию этого состояния. Известны случаи сочетания одновременной брюшной и внутриматочной беременности.