Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Разрыв пищевода - это разрыв стенки пищевода. Причины иатрогенной реакции составляют приблизительно 56% перфораций пищевода, обычно вследствие медицинских инструментов, таких как эндоскопия или параэзофагеальная хирургия. 10% перфораций пищевода, вызванных именно рвотой, называются синдромом Боерхаве. Спонтанная перфорация пищевода чаще всего представляет собой разрыв полной толщины стенки пищевода в результате внезапного повышения внутрипищеводочного давления в сочетании с относительно отрицательным внутригрудным давлением, вызванным напряжением или рвотой (нагруженный разрыв пищевода или синдром Бурхаева). Другие причины спонтанной перфорации включают в себя каустический глоток, пилюлистый эзофагит, пищевод Барретта, инфекционные язвы у пациентов с СПИДом и после расширения стриктуры пищевода. В большинстве случаев синдрома Боерхаве разрыв происходит в левой части дистального пищевода и простирается на несколько сантиметров. Это заболевание связано с высокой заболеваемостью и смертностью и без лечения может привести к смерти. Иногда неспецифический характер симптомов может способствовать задержке диагностики и плохим результатам. Спонтанный разрыв шейного пищевода, приводящий к локализованной перфорации шейки матки, может быть более распространенным, чем ранее признавалось, и имеет обычно доброкачественный ход. Предыдущее заболевание пищевода не является предпосылкой перфорации пищевода, но оно способствует увеличению смертности. Впервые о ней упомянул врач XVIII века Герман Бурхаве, в честь которого она и названа. С этим связано синдром Мэллори Вайса, который представляет собой только разрыв слизистой оболочки. Частым местом иатрогенной перфорации является шейный пищевод прямо над верхним сфинктером, тогда как спонтанный разрыв, как это видно при перфорации синдрома Боерхаве, обычно происходит в нижней трети пищевода.
Esophageal rupture is a rupture of the esophageal wall. Iatrogenic causes account for approximately 56% of esophageal perforations, usually due to medical instrumentation such as an endoscopy or paraesophageal surgery. The 10% of esophageal perforations caused specifically by vomiting are termed Boerhaave syndrome. Spontaneous perforation of the esophagus is most commonly a full thickness tear in the esophageal wall due to a sudden increase in intraesophageal pressure combined with relatively negative intrathoracic pressure caused by straining or vomiting (effort rupture of the esophagus or Boerhaave's syndrome). Other causes of spontaneous perforation include caustic ingestion, pill esophagitis, Barrett's esophagus, infectious ulcers in patients with AIDS, and following dilation of esophageal strictures. In most cases of Boerhaave's syndrome, the tear occurs at the left postero lateral aspect of the distal esophagus and extends for several centimeters. The condition is associated with high morbidity and mortality and is fatal without treatment. The occasionally nonspecific nature of the symptoms may contribute to a delay in diagnosis and a poor outcome. Spontaneous effort rupture of the cervical esophagus, leading to localized cervical perforation, may be more common than previously recognized and has a generally benign course. Pre existing esophageal disease is not a prerequisite for esophageal perforation, but it contributes to increased mortality. This condition was first documented by the 18th century physician Herman Boerhaave, after whom it is named. A related condition is Mallory Weiss syndrome which is only a mucosal tear. A common site of iatrogenic perforation is the cervical esophagus just above the upper sphincter, whereas spontaneous rupture as seen in Boerhaave's syndrome perforation commonly occurs in the lower third of the esophagus.
Признаки и симптомы
Классическая история разрыва пищевода - это сильная рвота и рвота, сопровождаемая мучительными болями в грудной клетке и верхней части живота. После этого быстро развиваются одинафагия, тахипноэ, дыхательная недостаточность, цианоз, лихорадка и шок. Физический осмотр обычно не помогает, особенно в начале курса. Подкожная эмфизема (крепитация) является важным диагностическим результатом, но не очень чувствителен, присутствуя только у 9 из 34 пациентов (27 процентов) в одной серии. Может быть обнаружен плевральный выделение. Триада Макклера включает в себя боль в груди, рвоту и подкожную эмфизему, и хотя это классическая форма, она присутствует только у 14% людей. Боль иногда может распространяться на левое плечо, вызывая врачей, чтобы перепутать перфорацию пищевода с инфарктом миокарда. Это также может быть слышимо признано как знак Хаммана.
The classic history of esophageal rupture is one of severe retching and vomiting followed by excruciating retrosternal chest and upper abdominal pain. Odynophagia, tachypnea, dyspnea, cyanosis, fever, and shock develop rapidly thereafter. Physical examination is usually not helpful, particularly early in the course. Subcutaneous emphysema (crepitation) is an important diagnostic finding but is not very sensitive, being present in only 9 of 34 patients (27 percent) in one series. A pleural effusion may be detected. Mackler's triad includes chest pain, vomiting, and subcutaneous emphysema, and while it is a classical presentation, it is only present in 14% of people. Pain can occasionally radiate to the left shoulder, causing physicians to confuse an esophageal perforation with a myocardial infarction. It may also be audibly recognized as Hamman's sign.
Патофизиология
Считается, что разрыв пищевода при синдроме Бурхаве является результатом внезапного повышения внутреннего давления пищевода, возникающего во время рвоты, в результате нейромышечной нескоординации, вызывающей неспособность расслабиться крикофарингеальной мышцы (сфинктера в пределах глотки). По мере увеличения внутриутробного давления, болис в пищеводе не может двигаться вверх (поскольку крикофарингеус не может расслабиться), что приводит к разрыву пищевода. Синдром обычно связан с употреблением чрезмерной пищи и / или алкоголя, а также с расстройствами пищевого поведения, такими как булимия. Наиболее распространенное анатомическое место разрыва при синдроме Боерхаве находится на левой послебоковой стенке нижней трети пищевода, на 23 см перед желудком. В настоящее время наиболее распространенной причиной перфорации пищевода является иатрогенная. Однако иатрогенные перфорации, хотя и представляют собой серьезное заболевание, легче лечить и менее склонны к осложнениям, особенно медиастиниту и сепсису. Это связано с тем, что они обычно не связаны с заражением медиастину содержимым желудка.
Esophageal rupture, in Boerhaave syndrome, is thought to be the result of a sudden rise in internal esophageal pressure produced during vomiting, as a result of neuromuscular incoordination causing failure of the cricopharyngeus muscle (a sphincter within the pharynx) to relax. As the intra oesophageal pressure increases, the bolus within the oesophagus has nowhere to go superiorly (as the cricopharyngeus fails to relax) which causes the oesophagus to rupture. The syndrome is commonly associated with the consumption of excessive food and/or alcohol as well as eating disorders such as bulimia. The most common anatomical location of the tear in Boerhaave syndrome is at left posterolateral wall of the lower third of the esophagus, 2–3 cm before the stomach. Currently, the most common cause of esophageal perforation is iatrogenic. However, iatrogenic perforations, while still constituting a serious medical condition, are easier to treat and less prone to complications, particularly mediastinitis and sepsis. This is because they usually do not involve contamination of the mediastinum with gastric contents.
Диагноз
Диагноз синдрома Боерхаве предложен при рентгенографии грудной клетки и подтвержден компьютерной томографией грудной клетки. Начальная рентгенография грудной клетки почти всегда аномальна у пациентов с синдромом Боерхаве и обычно выявляет медиастинальный или свободный перитонеальный воздух в качестве начального радиологического проявления. При перфорациях шейного пищевода, простые пленки шеи показывают воздух в мягких тканях предшественниц позвоночного пространства. Через несколько часов или дней обычно наблюдается плевральный выделение с пневмотораксом или без него, расширение медиастинуса и подкожная эмфизема. КТ-сканирование может показать отеки и утолщение стенки пищевода, внепищеводной воздух, периэзофагеальную жидкость с пузырьками газа или без них, расширение медиастина, а также воздух и жидкость в плевральных пространствах, ретроперитонеуме или меньшем мешочке. Диагноз перфорации пищевода может быть подтвержден также при помощи водорастворимой контрастной эзофаграммы (Gastrografin), которая показывает местоположение и степень экстравазации контрастного материала. Хотя барий превосходит в демонстрации небольших перфораций, разлив сульфата бария в медиастиновую и плевральную полости может вызвать воспалительный ответ и последующий фиброз, поэтому не используется в качестве основного диагностического исследования. Однако если исследование растворимости в воде отрицательно, для лучшего определения следует провести исследование на барий. Эндоскопия не играет никакой роли в диагностике спонтанной перфорации пищевода. Эндоскоп и вдыхание воздуха могут расширить перфорацию и ввести воздух в медиастину. У пациентов также может быть плевральный выделение с высоким содержанием амилазы (из слюны), низким уровнем рН и может содержать частицы пищи.
The diagnosis of Boerhaave's syndrome is suggested on the plain chest radiography and confirmed by chest CT scan. The initial plain chest radiograph is almost always abnormal in patients with Boerhaave's syndrome and usually reveals mediastinal or free peritoneal air as the initial radiologic manifestation. With cervical esophageal perforations, plain films of the neck show air in the soft tissues of the prevertebral space. Hours to days later, pleural effusion(s) with or without pneumothorax, widened mediastinum, and subcutaneous emphysema is typically seen. CT scan may show esophageal wall edema and thickening, extraesophageal air, periesophageal fluid with or without gas bubbles, mediastinal widening, and air and fluid in the pleural spaces, retroperitoneum or lesser sac. The diagnosis of esophageal perforation could also be confirmed by water soluble contrast esophagram (Gastrografin), which reveals the location and extent of extravasation of contrast material. Although barium is superior in demonstrating small perforations, the spillage of barium sulfate into the mediastinal and pleural cavities can cause an inflammatory response and subsequent fibrosis and is therefore not used as the primary diagnostic study. If, however, the water soluble study is negative, a barium study should be performed for better definition. Endoscopy has no role in the diagnosis of spontaneous esophageal perforation. Both the endoscope and insufflation of air can extend the perforation and introduce air into the mediastinum. Patients may also have a pleural effusion high in amylase (from saliva), low pH, and may contain particles of food.
Дифференциальная диагностика
Частые ошибочные диагнозы включают инфаркт миокарда, панкреатит, абсцесс легких, перикардит и спонтанный пневмоторакс. Если есть подозрение на перфорацию пищевода, даже при отсутствии физических признаков, следует незамедлительно провести рентгенографию грудной клетки, рентгенографию пищевода с использованием водорастворимого контрастного излучения и компьютерную томографию. В большинстве случаев неоперативное лечение проводится на основе радиологических данных, содержащихся в медиастинальном сборе.
Common misdiagnoses include myocardial infarction, pancreatitis, lung abscess, pericarditis, and spontaneous pneumothorax. If esophageal perforation is suspected, even in the absence of physical findings, chest xray, water soluble contrast radiographic studies of the esophagus and a CT scan should be promptly obtained. In most cases, non operative management is administered based on radiological evidence contained in mediastinal collection.
Лечение
За исключением нескольких случаев, описывающих выживание без операции, при хирургическом вмешательстве уровень смертности снижается до 30%. Если же существует значительная потеря жидкости, следует заменить ее внутривенной терапией жидкостью, поскольку регидратация через рот невозможна. Даже при раннем хирургическом вмешательстве (в течение 24 часов) риск смерти составляет 25%.
With the exception of a few case reports describing survival without surgery, With surgical intervention, the mortality rate decreases to 30%. and if there is significant fluid loss it should be replaced with IV fluid therapy since oral rehydration is not possible. Even with early surgical intervention (within 24 hours) the risk of death is 25%.