Остеит фиброзный кистозный: причины, симптомы и лечение.

Введение

Остеит фиброзный кистозный (Osteitis fibrosa cystica) – это заболевание скелета, приводящее к потере костной массы, ослаблению костей вследствие замещения их кальцинированных опорных структур фиброзной тканью (перитрабекулярный фиброз) и образованию кистоподобных коричневых опухолей в костях и вокруг них. Остеит фиброзный кистозный (OFC), также известный как остеит фиброзный, остеодистрофия фиброзная и болезнь фон Реклингаузена костей (не следует путать с болезнью фон Реклингаузена – нейрофиброматозом I типа), вызывается гиперпаратиреозом, который характеризуется избытком паратиреоидного гормона из-за повышенной активности паращитовидных желез. Этот избыток стимулирует активность остеокластов – клеток, разрушающих костную ткань, в процессе, известном как остеокластическая резорбция кости. Гиперпаратиреоз может быть спровоцирован аденомой паращитовидной железы, наследственными факторами, карциномой паращитовидной железы или почечной остеодистрофией. Остеокластическая резорбция кости высвобождает минералы, включая кальций, из кости в кровоток, что приводит к повышению уровня кальция в крови и структурным изменениям, ослабляющим кость. Симптомы заболевания являются следствием как общего размягчения костей, так и избытка кальция в крови и включают переломы костей, камни в почках, тошноту, "мотыльковый" вид костей на рентгене, потерю аппетита и потерю веса. Впервые описанный в XIX веке, OFC в настоящее время выявляется с помощью комбинации анализов крови, рентгенографии и биопсии тканей. До 1950 года примерно у половины пациентов с диагностированным гиперпаратиреозом в Соединенных Штатах заболевание прогрессировало до OFC, однако благодаря ранней диагностике и улучшенным методам лечения случаи OFC в развитых странах становятся все более редкими. При необходимости лечения обычно начинают с устранения основного гиперпаратиреоза, а затем переходят к длительному лечению OFC – в зависимости от причины и тяжести заболевания, оно может включать в себя регидратацию, физические упражнения или хирургическое вмешательство.

Osteitis fibrosa cystica (,/ɒ//s//t//i/'/aɪ//t//ɪ//s// //f//aɪ/'/b//r//oʊ//s//ə// /'/s//ɪ//s//t//ɪ//k//ə/ OSSteeEYEtis fyBROHsə SIStikə) is a skeletal disorder resulting in a loss of bone mass, a weakening of the bones as their calcified supporting structures are replaced with fibrous tissue (peritrabecular fibrosis), and the formation of cyst like brown tumors in and around the bone. Osteitis fibrosis cystica (OFC), also known as osteitis fibrosa, osteodystrophia fibrosa, and von Recklinghausen's disease of bone (not to be confused with von Recklinghausen's disease, neurofibromatosis type I), is caused by hyperparathyroidism, which is a surplus of parathyroid hormone from over active parathyroid glands. This surplus stimulates the activity of osteoclasts, cells that break down bone, in a process known as osteoclastic bone resorption. The hyperparathyroidism can be triggered by a parathyroid adenoma, hereditary factors, parathyroid carcinoma, or renal osteodystrophy. Osteoclastic bone resorption releases minerals, including calcium, from the bone into the bloodstream, causing both elevated blood calcium levels, and the structural changes which weaken the bone. The symptoms of the disease are the consequences of both the general softening of the bones and the excess calcium in the blood, and include bone fractures, kidney stones, nausea, moth eaten appearance in the bones, appetite loss, and weight loss. First described in the nineteenth century, OFC is currently detected through a combination of blood testing, X rays, and tissue sampling. Before 1950, around half of those diagnosed with hyperparathyroidism in the United States saw it progress to OFC, but with early identification techniques and improved treatment methods, instances of OFC in developed countries are increasingly rare. Where treatment is required, it normally involves addressing the underlying hyperparathyroidism before commencing long term treatment for OFC—depending on its cause and severity, this can range from hydration and exercise to surgical intervention.

Классификация

Остеит фиброзный кистозный определяется как классическое скелетное проявление выраженного гиперпаратиреоза. В системе классификации МКБ-10, разработанной Всемирной организацией здравоохранения, ОФК классифицируется под кодом E21.0 – первичный гиперпаратиреоз.

Признаки и симптомы

Основными симптомами ОФК являются боль или болезненность костей, переломы костей и скелетные деформации, такие как искривление костей. Сопутствующий гиперпаратиреоз может вызывать образование камней в почках, тошноту, запор, усталость и слабость. Рентгенография может выявить истончение костей, переломы, искривление и кисты. Переломы чаще всего локализуются в руках, ногах или позвоночнике. Добавление к вышеперечисленным симптомам потери веса, снижения аппетита, рвоты, полиурии и полидипсии может указывать на то, что ОФК является следствием карциномы паращитовидной железы. Карцинома паращитовидной железы – редкий вид рака паращитовидных желез, который обычно характеризуется более высоким, чем обычно, уровнем кальция в сыворотке крови, даже по сравнению с повышенным уровнем кальция в сыворотке, который обычно наблюдается при ОФК. Симптомы также часто более выражены. Как правило, наличие пальпируемого образования в области шеи также свидетельствует о раке и встречается примерно у 50% пациентов, но практически отсутствует у людей с ОФК другой этиологии.

Патофизиология

Влияние ОФК на кости во многом зависит от продолжительности заболевания и уровня вырабатываемого паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ отвечает за поддержание гомеостатической концентрации кальция в крови. Он активирует рецептор, связанный с паратиреоидным гормоном, расположенный на остеокластах и остеоцитах, которые отвечают за разрушение и обновление костной ткани. Аномалии, влияющие на паратиреоидные железы, вызывают избыток ПТГ, который, в свою очередь, увеличивает активность и частоту остеокластов и остеоцитов. Повышенные уровни ПТГ стимулируют высвобождение накопленного кальция за счет растворения старой кости, а также способствуют сохранению кальция в сыворотке крови путем замедления образования новой кости. Обычно первыми поражаются кости пальцев, лицевые кости, ребра и таз. Длинные кости, длина которых превышает ширину, также часто поражаются на ранних стадиях. Смещение трахеи (состояние, при котором трахея отклоняется от средней линии шеи) в сочетании с другими известными симптомами ОФК может указывать на диагноз паратиреоидной карциномы. Диагноз также подтверждается повышенным уровнем паратиреоидного гормона (обычно выше 250 пг/мл, в отличие от "нормального" верхнего предела 65 пг/мл) и повышенной щелочной фосфатазой. Для диагностики заболевания также могут использоваться рентгеновские снимки. Как правило, на рентгеновских снимках видны очень тонкие кости, часто искривленные или с переломами. Однако подобные симптомы характерны и для других заболеваний костей, таких как остеопения или остеопороз. Обычно первыми изменениями, выявляемыми на рентгеновских снимках, являются изменения в костях пальцев. Рентгеновские снимки зубов также могут быть изменены. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) может быть использована для получения образцов поражений кости, обнаруженных на рентгеновском снимке или другом исследовании. Такие исследования могут быть критически важны для диагностики и позволяют избежать ненужного лечения и инвазивного хирургического вмешательства. В то же время, ТАБ опухолей паратиреоидной железы не рекомендуется для диагностики паратиреоидной карциномы и может быть даже опасна, поскольку игла может проколоть опухоль, что приведет к ее распространению и возможному метастазированию. Коричневые опухоли, часто ассоциирующиеся с ОФК, демонстрируют многие из тех же характеристик, что и остеокласты.

The effects of OFC on bone are largely dependent on the duration of the disease and the level of parathyroid hormone (PTH) produced. PTH is responsible for maintaining a homeostatic calcium concentration in the blood. It activates the parathyroid hormone related protein receptor located on osteoclasts and osteocytes, both of which are responsible for the breakdown and maintaining of bone. Abnormalities affecting the parathyroid glands cause a surplus of PTH, which, in turn, increases the activity and frequency of osteoclasts and osteocytes. Increased PTH levels trigger the release of stored calcium through the dissolution of old bone, as well as the conservation of serum calcium through a cessation in the production of new bone. Generally, the first bones to be affected are the fingers, facial bones, ribs, and pelvis. Long bones, which are longer than they are wide, are also among the first affected. Deviation of the trachea (a condition in which the trachea shifts from its position at the midline of the neck), in conjunction with other known symptoms of OFC can point to a diagnosis of parathyroid carcinoma. parathyroid hormone (levels generally above 250 pg/mL, as opposed to the "normal" upper range value of 65 pg/mL), and alkaline phosphatase). X rays may also be used to diagnose the disease. Usually, these X rays will show extremely thin bones, which are often bowed or fractured. However, such symptoms are also associated with other bone diseases, such as osteopenia or osteoporosis. Generally, the first bones to show symptoms via X ray are the fingers. Dental X rays may also be abnormal. Fine needle aspiration (FNA) can be used to biopsy bone lesions, once found on an X ray or other scan. Such tests can be vital in diagnosis and can also prevent unnecessary treatment and invasive surgery. Conversely, FNA biopsy of tumors of the parathyroid gland is not recommended for diagnosing parathyroid carcinoma and may in fact be harmful, as the needle can puncture the tumor, leading to dissemination and the possible spread of cancerous cells. The brown tumors commonly associated with OFC display many of the same characteristics of osteoclasts.

Хирургические операции

В особенно тяжелых случаях ОФК предпочтительным методом лечения является паратиреоидэктомия, или полное удаление паращитовидных желез. Показано, что паратиреоидэктомия приводит к обращению резорбции костной ткани и полной регрессии коричневых опухолей. Костная пластика успешно применяется для заполнения дефектов, вызванных ОФК. Согласно одному отчету, в 8 из 11 случаев, когда полости, образовавшиеся в результате ОФК, заполнялись трансплантированной костью, дефект заживал, а трансплантат быстро и бесшовно интегрировался с родной костью.

Прогноз

Почти у всех пациентов, перенесших паратиреоидэктомию, в течение нескольких недель отмечается повышение плотности костной ткани и восстановление скелета. Кроме того, у пациентов с ОФК, которым была выполнена паратиреоидэктомия, через шесть месяцев начинается регресс коричневых опухолей. После паратиреоидэктомии часто развивается гипокальциемия, обусловленная подавлением паратиреоидных желез вследствие длительной гиперкальциемии, а также потребностью в кальции и фосфатах для минерализации новой костной ткани. У 30% пациентов с опухолями, подобными ОФК, вызванными метастатической паратиреоидной карциномой и подвергшихся хирургическому лечению, наблюдается местное рецидивирование симптомов. Послеоперационная выживаемость составляет около семи лет, в то время как у пациентов, не прошедших операцию, – около пяти лет. В настоящее время это состояние выявляется лишь у 2% пациентов с первичным гиперпаратиреозом, который составляет 90% всех случаев заболевания. Уровень госпитализаций по поводу гиперпаратиреоза в США в 1999 году составлял 8,0 на 100 000 населения. Болезнь имеет выраженную тенденцию к развитию у молодых людей, обычно проявляясь до 40 лет; исследование 1922 года показало, что 70% случаев демонстрируют симптомы до 20 лет, а 85% – до 35 лет. Первичный гиперпаратиреоз, как и ОФК, чаще встречается в азиатских странах. Остальные 10% случаев в основном обусловлены первичной гиперплазией, то есть увеличением числа клеток. Паратиреоидная карцинома составляет менее 1% всех случаев. "Болезнь фон Реклингаузена" (без уточнения "костей") – это совершенно не связанное заболевание, известное сегодня как нейрофиброматоз. Открытие и последующее описание паратиреоидных желез приписывают Ивару Сандстрому, однако его публикация "О новом железе у человека и нескольких млекопитающих Glandulae Parathyroideae" не получила широкого признания. Густав Ретциус и Эжен Глей дополнили его исследования, причем последнему приписывают открытие функции паратиреоидных желез. Появление многоканального автоматического анализатора в 1960-х и 1970-х годах привело к увеличению числа случаев ранней диагностики первичного гиперпаратиреоза. Это, в свою очередь, привело к резкому снижению продолжительности течения заболевания и уменьшению числа случаев ОФК благодаря раннему выявлению гиперпаратиреоза. До появления этого прибора диагностика первичного гиперпаратиреоза обычно затягивалась до появления тяжелых проявлений, таких как ОФК.

Almost all who undergo parathyroidectomy experience increased bone density and repair of the skeleton within weeks. Additionally, patients with OFC who have undergone parathyroidectomy begin to show regression of brown tumors within six months. Following parathyroidectomy, hypocalcaemia is common. This results from a combination of suppressed parathyroid glands due to prolonged hypercalcaemia, as well as the need for calcium and phosphate in the mineralization of new bone. Thirty percent of patients with OFC like tumors caused by metastatic parathyroid carcinoma who undergo surgery see a local recurrence of symptoms. The post surgical survival rate hovers around seven years, while patients who do not undergo surgery have a survival rate of around five years. Today, it appears in only 2% of individuals diagnosed with primary hyperparathyroidism, which accounts for 90% of instances of the disease. The hospitalization rate for hyperparathyroidism in the United States in 1999 was 8.0 out of 100,000. The disease has a definite tendency to affect younger individuals, typically appearing before the age of 40, with a study in 1922 reporting that 70% of cases display symptoms before the age of 20, and 85% before 35. Primary hyperparathyroidism, as well as OFC, is more common in Asiatic countries. The other 10% of cases are primarily caused by primary hyperplasia, or an increase of the number of cells. Parathyroid carcinoma accounts for less than 1% of all cases, "von Recklinghausen's disease" (without the qualification "of bone") is a completely unrelated disorder, nowadays termed neurofibromatosis. The discovery and subsequent description of the parathyroid glands is credited to Ivar Sandstrom, though his publication, On a New Gland in Man and Several Mammals Glandulae Parathyroideae, received little attention. Gustaf Retzius and Eugene Gley compounded his research, the latter credited with the discovery of the function of the parathyroid glands. The advent of the multichannel autoanalyzer in the 1960s and 70s led to an increase in early diagnosis of primary hyperparathyroidism. This increase led to a sharp decline in the prolonged manifestation of the disease, leading to a drop in the number of cases of OFC due to the early detection of hyperparathyroidism. Before this invention, the diagnosis of primary hyperparathyroidism was generally prolonged until the emergence of severe manifestations, such as OFC.