Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Лентиго злокачественное – это состояние, при котором меланоциты становятся злокачественными и непрерывно растут вдоль базального слоя кожи, но не проникают глубже эпидермиса. Оно названо в честь Джонатана Хатчинсона. Слово "lentiginous" происходит от латинского слова, означающего веснушку.
Lentigo maligna is where melanocyte cells have become malignant and grow continuously along the stratum basale of the skin, but have not invaded below the epidermis. This is named for Jonathan Hutchinson. The word lentiginous comes from the latin for freckle.
Связь с меланомой
Лентиго малигна – это гистопатологический вариант меланомы in situ. Лентиго малигна иногда классифицируется как очень ранняя стадия меланомы, а иногда как предраковое состояние. Когда злокачественные меланоциты из лентиго малигна проникают ниже эпидермиса, состояние называется лентиго малигна меланомой.
Lentigo maligna is a histopathological variant of melanoma in situ. Lentigo maligna is sometimes classified as a very early melanoma, and sometimes as a precursor to melanoma. When malignant melanocytes from a lentigo maligna have invaded below the epidermis, the condition is termed lentigo maligna melanoma.
Признаки и симптомы
Характеристики включают в себя первоначальное появление сине-черного окрашивания кожи. Кожа истончена, толщиной примерно в 4-5 клеточных слоев, что часто связано со старением. Гистологические признаки включают атрофию эпидермиса и увеличение числа меланоцитов.
Characteristics include a blue/black stain of skin initially. Skin is thin, about 4 5 cell layers thick, which is often related to aging. Histological features include epidermal atrophy and increased number of melanocytes.
Диагноз
Первая дилемма в диагностике – распознавание. Поскольку lentigo maligna часто проявляется на сильно поврежденной солнцем коже, оно нередко встречается среди множества пигментированных образований – тонких себорейных кератозов, лентиго сенилис, лентиго. Эти образования сложно различить невооруженным глазом, и даже с определенными трудностями при использовании дерматоскопии. Поскольку lentigo maligna часто имеет большой размер, оно нередко сливается с другими кожными новообразованиями или включает их в себя – такими как лентиго, меланоцитарные невусы и себорейный кератоз. Вторая дилемма – выбор метода биопсии. Хотя эксцизионная биопсия (удаление всего образования) является идеальным методом и рекомендована патологами, практические соображения указывают на то, что ее не следует проводить. Эти новообразования часто крупные и располагаются на лице. Удаление такого большого образования было бы абсолютно противопоказано, если идентичность поражения не установлена. Предпочтительным методом диагностики является использование биопсии с помощью инструмента-диска (punch biopsy), позволяющего врачу брать несколько полнослойных образцов опухоли из разных участков. В одном участке опухоли может быть выявлен доброкачественный меланоцитарный невус, а в другом – признаки, вызывающие опасения в связи с выраженной клеточной атипией. При обнаружении клеточной атипии патолог может рекомендовать удаление всего образования. В этот момент можно безопасно удалить образование целиком и, таким образом, подтвердить окончательный диагноз lentigo maligna. Размер дисковой биопсии может варьироваться от 1 до 2 мм, но предпочтительно использовать диск диаметром 1,5 мм или больше. Для биопсии следует брать репрезентативные образцы наиболее атипичных участков невуса, часто ориентируясь на данные дерматоскопии.
First dilemma in diagnosis is recognition. As lentigo malignas often present on severely sun damaged skin, it is frequently found amongst numerous pigmented lesions – thin seborrheic keratoses, lentigo senilis, lentigines. It is difficult to distinguish these lesions with the naked eye alone, and even with some difficulty using dermatoscopy. As the lentigo maligna is often very large, it often merges with, or encompasses other skin tumors – such as lentigines, melanocytic nevi, and seborrheic keratosis. Second dilemma is the biopsy technique. Even though excisional biopsy (removing the entire lesion) is ideal, and advocated by pathologists; practical reason dictates that this should not be done. These tumors are often large and presenting on the facial area. Excision of such large tumor would be absolutely contraindicated if the lesion's identity is uncertain. The preferred method of diagnosis is by using a punch biopsy, allowing the physician to sample multiple full thickness pieces of the tumor at multiple sites. While one section of the tumor might show benign melanocytic nevus, another section might show features concerning for severe cellular atypia. When cellular atypia is noted, a pathologist might indicate that the entire lesion should be removed. It is at this point that one can comfortably remove the entire lesion, and thus confirm the final diagnosis of lentigo maligna. The size of the punch biopsy can vary from 1 mm to 2 mm, but it is preferable to use a punch 1.5 mm or larger. Representative samples of the most atypical parts of the nevus should be biopsied, often guided by dermatoscopy.
Лечение
Наилучшее лечение злокачественного лентиго не установлено, поскольку оно недостаточно изучено. Большинство хирургов по-прежнему проводят стандартное иссечение. К сожалению, частота рецидивов высока (до 50%). Это обусловлено нечетко определенными видимыми хирургическими краями и локализацией поражений на лице (что часто вынуждает хирурга использовать узкие хирургические края). Использование дерматоскопии может значительно повысить способность хирурга определять хирургические края. Использование узких хирургических краев (меньше стандартных 5 мм) в сочетании с ограничениями стандартной техники "хлебного ломтика" при фиксации тканей для гистологического исследования приводит к высокой частоте "ложноотрицательных" результатов и частым рецидивам. Контроль краев (периферических краев) необходим для устранения ложноотрицательных ошибок. При использовании техники "хлебного ломтика" расстояние между срезами должно быть около 0,1 мм, чтобы обеспечить максимально возможный контроль краев. Если поражение находится на лице и возможны края размером 5 мм или более, может потребоваться кожный лоскут или кожный трансплантат. Трансплантаты сопряжены с риском отторжения и неудовлетворительными косметическими результатами. Лоскуты могут потребовать обширных разрезов, приводящих к длинным рубцам, и их лучше выполнять пластические хирурги (а еще лучше – хирурги с большим опытом лечения лентиго maligna или с подозрением на раннюю злокачественную меланому). Хирургия Моса проводится с частотой излечения 77%. Метод контролируемого иссечения периферических краев "двумя скальпелями" приближается к методу Моса по контролю краев, но требует от патологоанатома глубокого понимания сложностей управления вертикальным краем на тонких периферических срезах и методов окрашивания. Некоторые меланоцитарные невусы и меланома in situ (злокачественное лентиго) были излечены экспериментальным методом лечения – топическим кремом имиквимод (Альдара), иммуномодулятором. Учитывая очень низкий процент излечения при стандартном иссечении, некоторые хирурги комбинируют оба метода: хирургическое иссечение поражения с последующим трехмесячным лечением области кремом имиквимод. Результаты исследований, касающиеся эффективности имиквимода, противоречивы. Другим вариантом лечения, который следует рассмотреть, когда невозможно достичь стандартных краев или косметический эффект имеет первостепенное значение, является ультрамягкое рентгеновское излучение/Гренц-излучение. У очень пожилых пациентов или пациентов с ограниченной продолжительностью жизни последствия обширной однодневной операции по иссечению с краями 5 мм и использованием большого кожного лоскута могут быть хуже, чем отсутствие лечения или вероятность неудачи лечения имиквимодом или Гренц-излучением.
The best treatment of lentigo maligna is not clear as it has not been well studied. Standard excision is still being done by most surgeons. Unfortunately, the recurrence rate is high (up to 50%). This is due to the ill defined visible surgical margin, and the facial location of the lesions (often forcing the surgeon to use a narrow surgical margin). The use of dermatoscopy can significantly improve the surgeon's ability to identify the surgical margin. The narrow surgical margin used (smaller than the standard of care of 5 mm), combined with the limitation of the standard bread loafing technique of fixed tissue histology result in a high "false negative" error rate, and frequent recurrences. Margin controlled (peripheral margins) is necessary to eliminate the false negative errors. If breadloafing is utilized, distances from sections should approach 0.1 mm to assure that the method approaches complete margin control. Where the lesion is on the face and either large or 5mm margins are possible, a skin flap or skin graft may be indicated/required. Grafts have their own risks of failure and poor cosmetic outcomes. Flaps can require extensive incision resulting in long scars and may be better done by plastic surgeons (and possibly better again by those with extensive LM or "suspicious of early malignant melanoma" experience. Mohs surgery has been done with cure rate reported to be 77%. The "double scalpel" peripheral margin controlled excision method approximates the Mohs method in margin control, but requires a pathologist intimately familiar with the complexity of managing the vertical margin on the thin peripheral sections and staining methods. Some melanocytic nevi, and melanoma in situ (lentigo maligna) have resolved with an experimental treatment, imiquimod (Aldara) topical cream, an immune enhancing agent. In view of the very poor cure rate with standard excision, some surgeons combine the two methods: surgical excision of the lesion, then three months treatment of the area with imiquimod cream. Studies seem to conflict about the level of certainty associated with using imiquimod. Another treatment to be considered where standard margins cannot be achieved or cosmetics are a major consideration is ultra soft x ray/grenz ray radiation. In the very elderly or those with otherwise limited life expectancy, the impact of major day surgery for excision with 5mm margins and large skin flap could be worse than doing nothing or the possibility of failed treatments with imiquimod or Grenz ray.