Сравнивайте с английским: нажмите на абзац — оригинал откроется в окне. Кнопка EN под абзацем показывает его прямо в тексте.
Содержание
Введение
Процедура лечения пектоса экскаватума
Procedure for treating pectus excavatum
Процедура Нусса – это малоинвазивная процедура, изобретенная в 1987 году доктором Дональдом Нуссом для лечения пектоса экскаватума. Он разработал ее в детской больнице Королевских дочерей в Норфолке, штат Вирджиния. Операция обычно занимает около двух часов. Через два небольших разреза в боковой части грудной клетки, проводник продвигается позади грудины и ребер, а перед сердцем и легкими. Затем вогнутая стальная дуга вставляется под грудину через разрезы в боковой части груди. Для помощи в направлении дуги делается третий, меньший разрез для введения торакоскопа (небольшой камеры). Пациентам высокого роста, пожилым пациентам или пациентам, которым требуется значительная коррекция, могут быть установлены две или более дуг. Все дуги могут быть введены через два разреза, либо могут быть сделаны дополнительные разрезы. Затем дуга переворачивается, и грудина приподнимается. Для поддержки дуги и фиксации ее положения, к дуге с одной стороны туловища может быть прикреплена металлическая пластина, называемая стабилизатором. В дополнение к стабилизатору могут использоваться швы PDS. Стабилизатор фиксируется вокруг дуги и в грудной клетке. Дуга и стабилизатор фиксируются рассасывающимися швами, которые растворяются примерно через шесть месяцев. К нижней части грудной клетки также могут быть прикреплены кевларовые нити для предотвращения расширения ребер. Этот вариант часто не предпочтителен хирургами, поскольку он может вызывать сильную боль в период восстановления и до удаления нитей. Некоторые хирурги добились отличных результатов, используя только перикостальные швы без применения стабилизаторов.
The Nuss procedure is a minimally invasive procedure, invented in 1987 by Dr. Donald Nuss for treating pectus excavatum. He developed it at Children's Hospital of The King's Daughters, in Norfolk, Virginia. The operation typically takes approximately two hours. Through two small incisions in the side of the chest, an introducer is pushed along posterior to the sternum and ribs, and anterior to the heart and lungs. Then a concave stainless steel bar is slipped under the sternum, through the incisions in the side of the chest. A third, smaller incision is made to insert a thoracoscope (small camera) used to help guide the bar. Taller patients, older patients, or patients requiring extensive correction may receive two or more bars. All bars may be placed through two incisions or additional incisions may be made. The bar is then flipped, and the sternum pops out. To support the bar and keep it in place, a metal plate called a stabilizer may be inserted with the bar on one side of the torso. PDS sutures may also be used in addition to the stabilizer. The stabilizer fits around the bar and into the ribcage. The bar and stabilizer are secured with sutures that dissolve in about six months. Kevlar strings may also be attached to the lower ribcage to prevent costal flaring. This option is often not preferred by surgeons as it can cause extreme amounts of additional pain during recovery and up until the strings are removed. Some surgeons have achieved excellent results using only pericostal sutures, without the use of stabilizers.
Восстановление
Время восстановления обычно составляет от четырех до пяти дней в стационаре, в зависимости от возраста пациента, уровня физической активности, сопутствующих заболеваний и наличия послеоперационных осложнений, после чего требуется время для восстановления дома, чтобы справиться с болью и дать штанге зафиксироваться в правильном положении. Сон может быть нарушен из-за боли, дискомфорта и невозможности спать на боку. Дыхание может быть затруднено из-за жесткости штанги и послеоперационной боли, но обычно улучшается в течение нескольких недель или месяца. Пациентам младше пятнадцати лет часто требуется всего две-четыре недели для восстановления дома после выписки из больницы. Однако детям старшего возраста и взрослым обычно требуется больше времени на восстановление из-за увеличения окостенения (и, следовательно, снижения гибкости) костей. В этом случае сложность и продолжительность восстановления следует тщательно учитывать перед принятием решения о проведении операции, поскольку ограничения в образе жизни, функциональности и комфорте могут быть значительными в течение многих месяцев. Это особенно важно учитывать для детей старшего возраста, поэтому многие врачи не рекомендуют эту процедуру, если она не является медицински необходимой (то есть не проводится по косметическим показаниям). Взрослым может потребоваться от четырех недель до нескольких месяцев, прежде чем они смогут вернуться к нормальной деятельности, включая работу. В течение шести-двадцати четырех часов после операции пациенту обычно устанавливают катетер Фолея для минимизации риска движения, которое может сместить штангу, а также из-за возможного влияния эпидуральной анестезии на мочеиспускание. Пациенту также может быть назначена торакальная эпидуральная аналгезия в области спины на два-пять дней, в зависимости от динамики восстановления. Исследования с использованием сонографии показали послеоперационные изменения у многих пациентов, такие как острый угол в костохондральном соединении и переломы ребер вблизи грудной штанги. Такие изменения чаще наблюдались у пациентов старше 10 лет или у тех, у кого была выполнена значительная коррекция грудины. В течение шести недель следует ограничить физическую активность (то есть избегать бега и интенсивных физических нагрузок, а поднятие тяжестей ограничить десятью фунтами или меньше). Ходьба в качестве упражнения и дыхательные упражнения способствуют восстановлению. Иногда рекомендуется ограничить или исключить силовые тренировки на срок до трех месяцев. Также рекомендуется избегать видов спорта, связанных с риском контакта. Однако аэробные упражнения, напротив, рекомендуются, поскольку результаты после удаления штанги лучше сохраняются у пациентов, которые стимулировали свою сердечно-легочную систему во время ее установки. Восстановление физических возможностей может занять до десяти месяцев. Однако в большинстве случаев пациенты сообщают о возвращении к своему дооперационному физическому состоянию примерно через шесть месяцев. Многие пациенты возвращаются к работе именно в этот период. Несмотря на физическое восстановление, пациентам рекомендуется избегать ситуаций, связанных с повышенной физической нагрузкой, таких как контактные виды спорта, до удаления штанги. У многих пациентов с воронкообразной грудью наблюдаются психологические симптомы, связанные с косметическим дефектом. Для многих это является основной причиной обращения за процедурой Нусса. Восстановление после этих психологических симптомов также может занять некоторое время, хотя многие пациенты отмечают улучшение уверенности в себе и самооценки уже через несколько недель, когда становятся заметны результаты операции. В конечном итоге, почти все пациенты отмечают заметное улучшение своей уверенности в себе и восприятия своего тела после полного восстановления после операции.
Recovery time is generally four to five days as an in patient, depending on the patient age, activity level, co morbidities and post operative complications (if any), followed by time at home to overcome the pain and to let the bar settle into place. Sleep will be hampered because of the pain, discomfort and inability to sleep on either side of the body. Breathing can be difficult because of the stiffness of the bar and post operative pain, but this generally improves within a few weeks to a month. Patients younger than fifteen often require only two to four weeks at home after being discharged from the hospital for recovery. However, older children and adults typically require a greater recovery time due to the increased ossification (and thus decreased flexibility) of their bones. In this case, the difficulty and length of recovery should be carefully considered prior to making the decision to undergo the operation, as the limitations to lifestyle, functionality and comfort can be dramatic for many months. This cannot be understated for older children, which is why many doctors do not recommend this procedure unless medically necessary (i. e. not for cosmetic reasons). Fully grown adults may require from four weeks to many months before they can resume normal activities, including work. For six to twenty four hours after the operation, the patient generally will have a Foley catheter to minimize risk of movement that could displace bar, and because the epidural can interfere with normal urination. The patient may also receive thoracic epidural analgesia in the back for two to five days depending on patient recovery. Studies using sonography have shown post operative changes in many patients such as an acute angulation of the costochondral junction and rib fractures near the pectus bar. Such changes occurred especially in patients who were older than 10 years or who underwent a high elevation of the sternum. For six weeks, physical activity should be limited (i. e. no running or strenuous physical activity, and lifting is limited to ten pounds or less). Walking for exercise and breathing exercises aid in recovery. It is sometimes suggested that weight training should be limited or eliminated for up to three months. It is also recommended that any sports where contact may occur should be avoided. However, aerobic sports are, in fact, encouraged, as results after bar removal are best maintained in patients who have stimulated their cardiopulmonary systems while the bar was in place. The restoration of the patients' physical abilities can take up to ten months. However, in the majority of cases, patients report a return to their preoperative physical state after roughly six months. Many patients choose to return to work at this point. Despite this physical recovery, patients are recommended to avoid more physical situations such as contact sports until after the bar has been removed. Many Pectus Excavatum patients exhibit psychological symptoms associated with the cosmetic appearance of their disorder. For many, it is the driving force behind undergoing the Nuss procedure. The recovery from these psychological symptoms can also take some time, though many patients report improvements in confidence and self esteem after only a few weeks, once the effects of the surgery can be noticed. Ultimately, almost all patients report a noticeable improvement in their confidence and body image after they have completely recovered from the operation.
Снятие с штриха
Через два-четыре года хирургический стержень из нержавеющей стали удаляют из грудной клетки пациента. Эта процедура занимает приблизительно девяносто минут. Время пребывания пациента в больнице после удаления стержня варьируется в зависимости от объема нового костного роста вокруг него. Соответственно, это время может составлять от нескольких часов до нескольких дней, либо до одной недели.
After a period of two to four years, the surgical stainless steel bar is removed from the patient's chest. This procedure lasts approximately ninety minutes. The length of time that the patient stays at the hospital following the bar removal procedure varies, depending on the amount of new bone growth surrounding the bar. Accordingly, the length of time may range from a few hours to several days, or up to one week.
Осложнения
Иатрогенное повреждение сердца и легких во время процедуры вызывает опасения. Хирургическая бригада часто использует эндоскопическое оборудование (камеры) для минимизации этого риска. Существует крайне небольшой риск абразии или прокола. Пневмоторакс (наличие воздуха в грудной клетке) – одно из наиболее частых осложнений. Может потребоваться установка дренажа в грудную клетку, либо интенсивные дыхательные упражнения и тщательное наблюдение. При использовании стабилизаторов и швов PDS смещение стержня происходит редко. Если эти методы фиксации стержня не применяются, возможно его смещение. Это может быть весьма болезненно и требует вмешательства: либо удаления стержня, либо его репозиции с последующей фиксацией. Пациенты должны понимать, что в случае смещения стержня вскоре после операции потребуется немедленное повторное хирургическое вмешательство, восстановление после которого будет еще более сложным, поскольку пациент уже ослаблен и испытывает боль. Сильная травма, например, дорожно-транспортное происшествие, может привести к смещению стержней, вызывая сильную боль. Именно поэтому ограничивается вождение, так как резкий защитный маневр, например, рывок рулем, может сместить стержень в течение первых шести недель после операции. Другие возможные осложнения включают гемоторакс, плевральный выпот, перикардит, инфекцию раны, пневмонию и приобретенный сколиоз. Для профилактики пневмонии применяется интенсивная стимулирующая спирометрия. У некоторых пациентов может быть аллергия на один из компонентов нержавеющей стали. Поэтому перед операцией обычно проводят аллергологическое тестирование. В случае выявления аллергии используется титановый стержень. Детям старшего возраста также может быть сложно адаптироваться к жизни в изменившемся теле в течение нескольких месяцев восстановления из-за боли и ограничений.
Iatrogenic damage to the heart and lungs during the procedure is a concern. Scopes (cameras) are often utilized by the surgical team to minimize this risk. There is still an extremely minor risk of abrasion or puncture. Air in the chest (pneumothorax) is one of the more frequent complications. A chest tube may be required or aggressive breathing exercises and close monitoring may be adequate. With the use of stabilizers and PDS sutures, bar displacement rarely occurs. If these methods of bar fixation are not used, bar displacement may occur. This can be quite painful and requires some sort of intervention: either bar removal, or repositioning of the bar with some sort of bar fixation. Patients should understand prior to the surgery that if bar displacement occurs soon after surgery, a second surgery will be immediately required which is even a more difficult recovery as the patient is already weakened and in pain. High impact trauma, such as car accidents can dislodge the bars, causing extreme pain. This is the reason for the restriction on driving, because a sudden defensive maneuver, such as a jerk of the steering wheel, could dislodge the bar up to six weeks directly after the surgery. Other complications which may occur include hemothorax, pleural effusion, pericarditis, wound infection and pneumonia and acquired scoliosis. Vigorous incentive spirometry is used to prevent pneumonia. Some patients are allergic to one of the components of stainless steel. As a result, allergy testing is now routinely done prior to surgery. In the event of an allergy, a titanium bar will be used. Older children may also struggle with adjusting to living in their changed bodies during the several months of healing due to the pain and limitations.