Задержка роста и развития детей: причины и последствия.

Введение

Снижение темпов роста в развитии человека

Задержка роста, также известная как задержка роста или нарушение линейного роста, определяется как замедление роста и развития, проявляющееся низким ростом для своего возраста. Это основное проявление недоедания (или, точнее, хронического недостатка питания) и повторяющихся инфекций, таких как диарея и гельминтоз, в раннем детстве и даже до рождения, вызванное недостаточным питанием плода из-за недоедания матери. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), задержка роста диагностируется, когда показатель "рост по возрасту" ниже двух стандартных отклонений от медианы стандартов роста детей ВОЗ. Задержка роста обычно связана с бедностью, неблагоприятными санитарными условиями, недостаточным питанием матери, частыми заболеваниями и/или неправильными практиками кормления и ухода в раннем возрасте. По состоянию на 2020 год, по оценкам, 149 миллионов детей в возрасте до 5 лет имеют задержку роста во всем мире. Более 85% детей с задержкой роста проживают в Африке и Азии. После того, как задержка роста установилась, она и ее последствия обычно становятся необратимыми. Дети с задержкой роста могут так и не достичь роста, потерянного из-за задержки, и большинство из них не наберут соответствующий вес. Жизнь в условиях, когда многие люди испражняются на открытом воздухе из-за отсутствия санитарии, является важной причиной задержки роста у детей, например, в Индии.

Причины

Во многих публикациях причины задержки роста рассматриваются как очень похожие, если не идентичные, причинам недоедания у детей. Однако это утверждение не является общепринятым. Недавние данные свидетельствуют о том, что задержку роста не следует рассматривать как синоним недоедания, а скорее как естественную особенность роста человека в обществах, не подвергшихся вестернизации. Почти вся задержка роста происходит в течение первых 1000 дней – от зачатия до второго дня рождения ребенка, что представляет собой окно возможностей для стимуляции роста. Признание роли пренатальных факторов подчеркивает межпоколенческий характер роста и необходимость ранних вмешательств. Три основные причины задержки роста в Южной Азии, и, вероятно, в большинстве развивающихся стран, – это ненадлежащие практики кормления, недостаточное питание матери и плохие санитарные условия. Недавний анализ оценки рисков для 137 развивающихся стран показал, что основными факторами риска задержки роста являются внутриутробная задержка роста (вес при рождении ниже 10-го процентиля), за которой следуют неудовлетворительные санитарные условия и диарея. По оценкам, 22% случаев задержки роста обусловлены факторами окружающей среды, а 14% – недостатком питания ребенка. Кроме того, анализ тенденций с 1970 по 2012 год в 116 странах показал, что образование женщин, гендерное равенство, а также количество и качество доступных в стране продуктов питания сыграли решающую роль в снижении уровня задержки роста, в то время как рост доходов и эффективность управления выступали в качестве содействующих факторов. Рекомендуется исключительно грудное вскармливание в течение первых шести месяцев жизни и введение прикорма питательной пищей наряду с грудным вскармливанием для детей в возрасте от шести месяцев до 2 лет. Продленное исключительно грудное вскармливание связано с недоеданием, поскольку грудного молока недостаточно для полноценного питания детей старше шести месяцев. Длительное грудное вскармливание в сочетании с недостаточным прикормом приводит к замедлению роста из-за дефицита питательных веществ, необходимых для развития ребенка. Связь между недоеданием и продолжительным грудным вскармливанием чаще всего наблюдается у детей из бедных семей, родители которых не получили образования, поскольку они с большей вероятностью продолжают грудное вскармливание, не обеспечивая минимальное разнообразие рациона.

In many publications, the causes for stunting are considered very similar if not the same as the causes for malnutrition in children. However, this is not uncontradicted. Recent evidence stresses that stunting may not be taken as a synonym of malnutrition, but as the natural condition of human height in non Westernized societies. Almost all stunting occurs within the 1,000 day period that spans from conception to a child's second birthday, which constitutes a window of opportunity for growth promotion. The recognition of pre natal factors underlines the inter generational aspects of growth, and the need for early interventions. The three main causes of stunting in South Asia, and probably in most developing countries, are poor feeding practices, poor maternal nutrition, and poor sanitation. A recent risk assessment analysis for 137 developing countries found that the leading risk factors for stunting were fetal growth restriction (birth weight <10th centile) followed by unimproved sanitation and diarrhea. It was estimated that 22% of stunting cases were attributable to environmental factors while 14% were attributable to child nutrition. In addition, looking at trends from 1970 to 2012 for 116 countries, women’s education, gender equality and finally quantity and quality of foods available at the country level have been instrumental in reducing stunting rates, while income growth and governance have played facilitating roles. Exclusive breastfeeding is recommended for the first six months of life and complementary feeding of nutritious food alongside breastfeeding for children aged six months to 2 years old. Prolonged exclusive breastfeeding is associated with undernutrition because breast milk alone is nutritionally insufficient for children over six months old. Breastfeeding in long time with inadequate complementary feeding leads to growth failure due to insufficient nutrients which are essential for childhood development. The relationship between undernutrition and prolonged duration of breastfeeding is mostly observed among children from poor households and whose parents are uneducated as they are more likely to continue breast feeding without meeting minimum dietary diversity requirement.

Питание матери

Недостаточное питание матери во время беременности и грудного вскармливания может приводить к замедлению роста детей. Правильное питание матери в период до и после родов важно для обеспечения нормального веса при рождении и здорового роста в детстве. Причины задержки роста у детей связаны с недостаточностью питания матери. Низкий индекс массы тела (ИМТ) у матери предрасполагает плод к плохому росту, что приводит к внутриутробной задержке развития, тесно связанной с низким весом и размерами при рождении. Женщины с недостаточным весом или анемией во время беременности чаще рожают детей с замедлением роста, что способствует межпоколенческой передаче этой проблемы. Дети, рожденные с низким весом, более подвержены риску замедления роста. Более того, по оценкам на 2011 год, 33% случаев замедления роста у детей в возрасте 2 лет во всех развивающихся странах и 41% в Южной Азии были связаны с ограничением роста плода и преждевременными родами, что повышает вероятность замедления роста у следующего поколения.

Санитарная безопасность

Скорее всего, существует связь между линейным ростом детей и санитарно-гигиеническими условиями в быту. Попадание большого количества фекальных бактерий в организм маленьких детей через загрязненные пальцы или предметы домашнего обихода приводит к кишечным инфекциям. Это негативно сказывается на питательном статусе детей, снижая аппетит, уменьшая всасывание питательных веществ и увеличивая их потери. Показано, что такие заболевания, как рецидивирующая диарея и кишечные паразитарные инфекции (гельминтоз), связанные с плохой санитарией, способствуют задержке роста у детей. Глобальные исследования выявили, что 25% случаев задержки роста у детей можно объяснить пятью или более эпизодами диареи до двух лет. Поскольку диарея тесно связана с водоснабжением, санитарией и гигиеной (WASH), это является хорошим индикатором взаимосвязи между WASH и задержкой роста. Степень влияния улучшения качества питьевой воды, использования туалетов и соблюдения правил гигиены рук на снижение задержки роста зависит от того, насколько ненадлежащими были эти практики до начала вмешательств.

Экологическая энтеропатия

Условие, называемое энтеропатией окружающей среды, предлагается в качестве непосредственной причины задержки роста у детей. Это бессимптомное расстройство тонкого кишечника, характеризующееся хроническим воспалением кишечника, уменьшением площади всасывания и нарушением функции кишечного барьера. Это расстройство тонкого кишечника обусловлено продолжительным воздействием кишечных патогенов, вызванных фекальным загрязнением продуктов питания и воды. В настоящее время проводится ряд исследований для изучения связи между этим состоянием и замедлением роста. Точный патогенез энтеропатии окружающей среды, приводящей к нарушению линейного роста, не установлен, однако предполагается, что хроническое воспалительное состояние и нарушение всасывания, связанные с этим состоянием, могут тормозить рост костей и влиять на линейный рост в раннем возрасте.

Диагноз

Задержка роста определяется путем сравнения показателей роста детей с референтной популяцией по росту, установленной Всемирной организацией здравоохранения в 2006 году: дети, чьи показатели роста для данного возраста оказываются ниже пятого процентиля референтной популяции, классифицируются как имеющие задержку роста, независимо от причины. Значение ниже пятого процентиля соответствует показателю менее чем в два стандартных отклонения от медианы стандартов роста детей ВОЗ. Как показатель пищевого статуса, сравнение показателей детей с эталонными кривыми роста может применяться по-разному для групп детей и для отдельных детей. Тот факт, что отдельный ребенок находится ниже пятого процентиля по росту для своего возраста на кривой роста, может отражать нормальные колебания роста в популяции: ребенок может быть невысоким просто потому, что оба родителя передали ему гены, обуславливающие низкий рост, а не из-за недостаточного питания. Однако, если у значительно большей доли, чем 5%, в исследуемой детской популяции рост для возраста ниже пятого процентиля на эталонной кривой, то считается, что в этой популяции наблюдается более высокая, чем ожидалось, распространенность задержки роста, и недоедание обычно рассматривается как наиболее вероятная причина.

Беременные и кормящие матери

Обеспечение надлежащего питания беременных и кормящих матерей имеет важное значение. Достижение этого путем помощи женщинам репродуктивного возраста в поддержании хорошего питательного статуса к моменту зачатия является отличной профилактической мерой. В то же время, микронутриентные добавки и липидно-нутритивные добавки (ЛНС), обеспечивающие как макро-, так и микронутриенты во время беременности, демонстрируют неоднозначные результаты в отношении веса и роста новорожденных. Аналогично, исследования, включающие добавление ЛНС матерям во время беременности и лактации, а также их детям в период прикорма, показывают разнородные результаты в отношении задержки роста. После рождения, в отношении вмешательств, направленных на ребенка, раннее прикладывание к груди и исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев являются краеугольным камнем профилактики задержки роста. В странах Африки к югу от Сахары 40% детей в возрасте до 5 лет страдают задержкой роста, а в Южной Азии этот показатель составляет 39%.

Тенденции

По состоянию на 2015 год, по оценкам, в мире насчитывалось 156 миллионов детей в возрасте до 5 лет с задержкой роста, 90% из которых проживали в странах с низким и низким средним уровнем дохода. 56% из них находились в Азии, а 37% – в Африке. Например, во Вьетнаме отсутствие санитарных условий в сельских деревнях в горных районах приводило к тому, что пятилетние дети были на 3,7 см ниже ростом, чем здоровые дети, живущие в деревнях с хорошим доступом к санитарии. Данные относятся к 2013 году. В этой серии статей рассматривается эпидемиология глобального недоедания и анализируется состояние доказательной базы для экономически эффективных мероприятий, которые необходимо масштабировать для достижения ощутимого эффекта и глобальных целей. В первой статье серии,

Примеры

Всемирная ассамблея здравоохранения 2012 года, собравшая 194 государства-члена, рассмотрела глобальные вопросы питания матерей, младенцев и детей раннего возраста и разработала план с 6 целями на 2025 год. Задержка роста признана одной из наиболее экономически эффективных проблем глобального здравоохранения для инвестиций, с предполагаемой отдачей в 18 долларов на каждый вложенный доллар благодаря ее влиянию на экономическую продуктивность. Цель 2 в области устойчивого развития (ЦУР) направлена на «искоренение голода, достижение продовольственной безопасности и улучшение питания, а также содействие устойчивому сельскому хозяйству». Подцель 2.2 направлена на то, чтобы «к 2030 году положить конец всем формам недоедания, включая достижение к 2025 году согласованных на международном уровне целей по задержке роста и истощению у детей в возрасте до пяти лет, а также решение вопросов питания девочек-подростков, беременных и кормящих женщин и пожилых людей». Мировое сообщество все больше осознает критическую важность задержки роста в течение последнего десятилетия. Инвестиции в решение этой проблемы возросли, но остаются недостаточными для ее полного решения и раскрытия человеческого потенциала, который остается ограниченным из-за недоедания. Движение «Scaling Up Nutrition Movement (SUN)» является основной сетью правительств, неправительственных и международных организаций, доноров, частных компаний и академических учреждений, работающих совместно для улучшения глобального питания и создания мира без голода и недоедания. Оно было запущено на Генеральной Ассамблее ООН в 2010 году и призывает к разработке многосекторальных стратегий, возглавляемых странами, для решения проблемы детского недоедания путем расширения масштабов научно обоснованных вмешательств в областях, специфичных для питания, и чувствительных к нему. По состоянию на 2016 год к движению SUN присоединились 50 стран, разработавших стратегии, соответствующие международным рамкам действий. Страна демонстрирует прогресс в снижении распространенности задержки роста. Если текущая тенденция сохранится, к 2025 году распространенность составит 21%, в то время как целевой показатель – 27%. Недостаточное питание матери и повышенная патогенная нагрузка в кишечнике являются основными факторами риска задержки роста у детей в Бангладеш. Ежедневное добавление в рацион яиц, коровьего молока и порошка микроэлементов оказалось эффективным для улучшения линейного роста детей в ходе исследования, проведенного в Бангладеш. Низкий уровень образования матерей и ограниченный доступ к медицинским услугам.

The 2012 World Health Assembly, with its 194 member states, convened to discuss global issues of maternal, infant and young child nutrition, and developed a plan with 6 targets for 2025. Stunting has been shown to be one of the most cost effective global health problems to invest in, with an estimated return on investment of $18 for every dollar spent thanks to its impact on economic productivity. SDG 2 aims to “End hunger, achieve food security and improved nutrition, and promote sustainable agriculture”. Sub goal 2.2. aims to “by 2030 end all forms of malnutrition, including achieving by 2025 the internationally agreed targets on stunting and wasting in children under five years of age, and address the nutritional needs of adolescent girls, pregnant and lactating women, and older persons”. The global community has recognized more and more the critical importance of stunting during the past decade. Investments to address it have increased but remain far from being sufficient to solve it and unleash the human potential that remains trapped in malnutrition. The "Scaling Up Nutrition Movement (SUN)" movement is the main network of governments, non governmental and international organizations, donors, private companies and academic institutions working together in pursuit of improved global nutrition and a world without hunger and malnutrition. It was launched at the UN General Assembly of 2010 and it calls for country led multi sectoral strategies to address child malnutrition by scaling up evidence based interventions in both nutrition specific and sensitive areas. As of 2016, 50 countries have joined the SUN Movement with strategies that are aligned with international frameworks of action. The country is on track in reducing the prevalence of stunted growth. If the current trend continues, the prevalence would be 21% in 2025, while the target is 27%. Maternal undernutrition and increased pathogen load in the intestine are the major risk factors of stunting in Bangladeshi children. Daily supplementation with egg, cow milk, and micronutrient powder found to be effective in improving linear growth of children in a community based trial in Bangladesh. low maternal education, poor access to health services

Филиппины

На Филиппинах каждый третий ребенок в возрасте до пяти лет страдает от задержки роста. Несмотря на то, что экономический рост страны неуклонно увеличивается на 4% в год, почти треть филиппинских детей испытывают задержку в росте. Распространенность задержки роста снизилась в начале 2000-х годов, но с тех пор остается на прежнем уровне, при этом показатель 2019 года (28,8 процента) лишь незначительно ниже, чем в 2008 году. Исследователи связывают эту проблему с дефицитом микроэлементов, вызванным бедностью, недостаточным образованием матерей, отсутствием продовольственной безопасности и неблагоприятными экологическими условиями. Для решения проблемы задержки роста, а также других вопросов здравоохранения и продовольственной безопасности был разработан Филиппинский план действий по питанию (PPAN) как комплексная инициатива, направленная на достижение целей в области здравоохранения и питания в стране к 2028 году. С 2015 года наблюдается снижение задержки роста во всех возрастных группах, от младенцев до подростков, причем наиболее значительное улучшение отмечено среди детей в возрасте от 5 до 10 лет, где показатель снизился с 31,2% в 2015 году до 19,7% в 2021 году.