Введение
Субгалеальное кровоизлияние, также известное как субгалеальная гематома, — это кровотечение в потенциальном пространстве между надкостницей черепа и апоневрозом волосистой части головы.
Симптомы
Диагноз обычно ставится клинически, при наличии флюктуирующего мягкого отека, развивающегося на коже головы (особенно в затылочной области) с поверхностными кожными синяками. Отек развивается постепенно в течение 12–72 часов после родов, хотя в тяжелых случаях может быть замечен сразу после родов. Рост подгалечной гематомы коварен, поскольку она распространяется по всей своду черепа и может оставаться нераспознанной в течение нескольких часов или дней. При достаточном накоплении крови может наблюдаться видимая волна жидкости. У пациентов может развиться периорбитальный экхимоз ("синяки вокруг глаз"). У пациентов с подгалечной гематомой может развиться геморрагический шок, учитывая объем крови, который может быть потерян в потенциальном пространстве между надкостницей черепа и апоневрозом кожи головы, который, по данным некоторых исследований, может достигать 20–40% объема крови новорожденного. Отек может скрывать родничок и пересекать линии черепных швов, что отличает его от цефалогематомы, при которой кровоизлияние ограничено его субпериостальным расположением. У пациентов с подгалечным кровоизлиянием также может наблюдаться значительная гипербилирубинемия из-за резорбции гемолизированной крови. Лабораторные исследования могут выявить снижение уровня гемоглобина и гематокрита из-за потери крови в подгалечное пространство, а исследования свертывающей системы крови могут отражать основную коагулопатию. Смертность сообщается в 12–14% случаев, как правило, вследствие массивной кровопотери, проявляющейся шоком, часто на фоне не скорректированной коагулопатии. Однако при ранней диагностике и своевременном лечении прогноз благоприятный, и обычно не наблюдается долгосрочных последствий.
Причины
Большинство случаев у новорожденных (90%) обусловлено применением вакуум-экстракции при родах (роды с использованием вакуума). Вакуум-ассистент разрывает эмиссарные вены (то есть соединения между дуральным синусом и венами кожи головы), что приводит к накоплению крови под апоневрозом мышцы головы и поверхностно от надкостницы. Кроме того, субгалеальная гематома часто (в 40% случаев) сопровождается сопутствующей травмой головы, такой как внутричерепное кровоизлияние или перелом черепа. Наличие этих признаков не имеет значимой корреляции с тяжестью субгалеального кровоизлияния.
Диагноз
Раннее распознавание этой травмы критически важно для выживания. Младенцам, перенесшим трудные оперативные роды или у которых подозревается подгалеальная гематома (СГГ), требуется непрерывный мониторинг, включающий частое измерение жизненно важных показателей (минимум каждый час), а также серийное определение гематокрита и окружности затылочно-лобной области, которая увеличивается на 1 см при каждом поступлении 40 мл крови в подгалеальное пространство. Нейровизуализация, с использованием КТ или МРТ, может быть полезна для дифференциальной диагностики подгалеального кровоизлияния от других источников внутричерепного кровотечения. Ультразвуковое исследование головы полезно для диагностики СГГ, выполняемое опытным специалистом, обладающим навыками визуализации головы и кожи головы новорожденного, и предпочтительнее КТ в связи с отсутствием ионизирующего излучения. Необходимы исследования системы свертывания крови для выявления коагулопатии, которая может быть связана с кровотечением.
Управление
Лечение включает в себя тщательное наблюдение в течение нескольких дней для выявления прогрессирования состояния и, при необходимости, купирования осложнений (например, геморрагического шока, неконъюгированной гипербилирубинемии и желтухи, вызванной гемолизом эритроцитов). Подгалевое пространство способно вмещать до 40% объема крови новорожденного и, следовательно, может привести к острому шоку и смерти. При значительной кровопотере и развитии тахикардии может потребоваться введение инфузионных растворов. Возможно назначение переливания крови и фототерапии. Может быть целесообразно обследование для выявления коагулопатии.