Тиомерсал и связь с аутизмом: развенчание мифов.

Введение

Споры вокруг вакцин

Тиомерсал (или тимеросал) – это ртутное соединение, используемое в качестве консерванта в некоторых вакцинах. Активисты, выступающие против вакцинации, продвигают ошибочное утверждение о том, что вакцинация вызывает аутизм, и заявляют, что причиной является ртуть в тиомерсале. Научных доказательств, подтверждающих это утверждение, нет. Идея о том, что тиомерсал в вакцинах может оказывать негативное воздействие, возникла среди противников вакцинации и поддерживалась ими, особенно благодаря деятельности адвокатов истцов. Потенциальное влияние тиомерсала на аутизм было всесторонне изучено. Многочисленные научные данные показали, что тиомерсал не вызывает аутизм. Например, клинические симптомы отравления ртутью существенно отличаются от симптомов аутизма. Кроме того, многочисленные популяционные исследования не выявили связи между тиомерсалом и аутизмом, а уровень заболеваемости аутизмом продолжал расти, несмотря на исключение тиомерсала из вакцин. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и государственные учреждения, такие как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, отвергают какую-либо роль тиомерсала в развитии аутизма или других нейроразвивающих расстройств. Несмотря на научный консенсус, некоторые родители и группы поддержки продолжают утверждать, что тиомерсал связан с аутизмом. В настоящее время тиомерсал больше не используется в большинстве детских вакцин в Соединенных Штатах, за исключением некоторых типов вакцин против гриппа. Хотя воздействие ртути может привести к повреждению мозга, почек и развивающегося плода, научный консенсус заключается в том, что тиомерсал не оказывает такого воздействия. После обязательного пересмотра содержания ртути в продуктах питания и лекарствах в 1999 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американская академия педиатрии (AAP) установили, что при существующем графике вакцинации "некоторые дети могут подвергаться воздействию кумулятивной дозы ртути в течение первых 6 месяцев жизни, превышающей одно из федеральных руководящих указаний по метилртути". Они попросили производителей вакцин как можно скорее удалить тиомерсал из вакцин в качестве меры предосторожности, и он был быстро исключен из большинства вакцин в США и ЕС, но все еще используется в многодозовых флаконах вакцин против гриппа в США. В настоящее время ни одна вакцина в Европейском союзе не содержит тиомерсал в качестве консерванта. В связи с предполагаемым увеличением числа случаев аутизма и увеличением количества вакцин в детском графике вакцинации некоторые родители полагали, что решение об удалении тиомерсала является признаком того, что консервант вызывает аутизм. Анализ данных показал, что, хотя график вакцинации младенцев не превышал руководящие принципы FDA, Агентства по токсическим веществам и регистру заболеваний (ATSDR) или ВОЗ в отношении воздействия ртути, он мог превысить стандарты Агентства по охране окружающей среды (EPA) в течение первых шести месяцев жизни, в зависимости от состава вакцины и веса младенца. Было запланировано несколько встреч между различными государственными чиновниками и учеными из разных ведомств для обсуждения надлежащего ответа на эти данные. Существовал широкий спектр мнений относительно срочности и значимости безопасности тиомерсала: некоторые токсикологи предполагали, что нет четких доказательств вреда от тиомерсала, а другие участники, такие как Нил Холси, директор Института безопасности вакцин при Школе общественного здравоохранения им. Джона Хопкинса, настоятельно рекомендовали исключить тиомерсал из вакцин из-за возможных рисков для безопасности. В процессе выработки ответа на эту информацию участники стремились найти баланс между признанием возможного вреда от тиомерсала и рисками, связанными с задержкой или прекращением вакцинации детей. По завершении обзора FDA совместно с другими членами Службы общественного здравоохранения США (USPHS), Национальными институтами здоровья (NIH), CDC и Управлением по ресурсам и услугам здравоохранения (HRSA) в совместном заявлении с AAP в июле 1999 года заключило, что "нет никаких доказательств вреда, вызванного дозами тиомерсала, содержащимися в вакцинах, за исключением местных реакций гиперчувствительности". Некоторые вакцины продолжают содержать не следовые количества тиомерсала, в основном в многодозовых вакцинах против гриппа, менингококковой инфекции и столбняка. В 2004 году Quackwatch опубликовал статью, в которой говорилось, что хелатная терапия ложно рекламируется как эффективная при аутизме, и что практикующие врачи фальсифицировали диагнозы отравления металлами, чтобы "обмануть" родителей и заставить их детей пройти эту процедуру, и что от 2% до 8% детей с аутизмом прошли эту терапию.

Thiomersal (or thimerosal) is a mercury compound which is used as a preservative in some vaccines. Anti vaccination activists promoting the incorrect claim that vaccination causes autism have asserted that the mercury in thiomersal is the cause. There is no scientific evidence to support this claim. The idea that thiomersal in vaccines might have detrimental effects originated with anti vaccination activists and was sustained by them and especially through the action of plaintiffs' lawyers. The potential impact of thiomersal on autism has been investigated extensively. Multiple lines of scientific evidence have shown that thiomersal does not cause autism. For example, the clinical symptoms of mercury poisoning differ significantly from those of autism. In addition, multiple population studies have found no association between thiomersal and autism, and rates of autism have continued to increase despite removal of thiomersal from vaccines. and World Health Organization (WHO) as well as governmental agencies such as the Food and Drug Administration reject any role for thiomersal in autism or other neurodevelopmental disorders. In spite of the consensus of the scientific community, some parents and advocacy groups continue to contend that thiomersal is linked to autism Thiomersal is no longer used in most children's vaccines in the United States, with the exception of some types of flu shots. While exposure to mercury may result in damage to brain, kidneys, and developing fetus, the scientific consensus is that thiomersal has no such effects. Following a mandated review of mercury containing food and drugs in 1999, the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the American Academy of Pediatrics (AAP) determined that under the existing vaccination schedule "some children could be exposed to a cumulative level of mercury over the first 6 months of life that exceeds one of the federal guidelines on methyl mercury." They asked vaccine makers to remove thiomersal from vaccines as quickly as possible as a precautionary measure, and it was rapidly phased out of most US and EU vaccines, but is still used in multi dose vials of flu vaccines in the U. S. No vaccines in the European Union currently contain thiomersal as a preservative. In the context of perceived increased autism rates and increased number of vaccines in the childhood vaccination schedule, some parents believed the action to remove thiomersal was an indication that the preservative caused autism. A review of the data showed that while the vaccine schedule for infants did not exceed FDA, Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR), or WHO guidelines on mercury exposure, it could have exceeded Environmental Protection Agency (EPA) standards for the first six months of life, depending on the vaccine formulation and the weight of the infant. Multiple meetings were scheduled among various government officials and scientists from multiple agencies to discuss the appropriate response to this evidence. There was a wide range of opinions on the urgency and significance of the safety of thiomersal, with some toxicologists suggesting there was no clear evidence that thiomersal was harmful and other participants like Neal Halsey, director of the Institute of Vaccine Safety at Johns Hopkins School of Public Health, strongly advocating removal of thiomersal from vaccines due to possible safety risks. In the process of forming the response to this information, the participants attempted to strike a balance between acknowledging possible harm from thiomersal and the risks involved if childhood vaccinations were delayed or stopped. Upon conclusion of their review, the FDA, in conjunction with the other members of the US Public Health Service (USPHS), the National Institutes of Health (NIH), CDC and Health Resources and Services Administration (HRSA), in a joint statement with the AAP in July 1999 concluded that there was "no evidence of harm caused by doses of thimerosal found in vaccines, except for local hypersensitivity reactions." some vaccines continue to contain non trace amounts of thiomersal, mainly in multi dose vaccines targeted against influenza, meningococcal disease and tetanus. In 2004 Quackwatch posted an article saying that chelation therapy has been falsely promoted as effective against autism, and that practitioners falsified diagnoses of metal poisoning to "trick" parents into having their children undergo the process. , between 2–8% of children with autism had undergone the therapy.

Основания для беспокойства

[[Файл:US autism 6 17 1996 2007. svg|thumb|alt=Столбчатая диаграмма, показывающая изменение во времени. График устойчиво растет с 1996 по 2007 год, примерно с 0,7 до 5,3.|Количество зарегистрированных случаев аутизма на 1000 детей резко возросло в США с 1996 по 2007 год. Неизвестно, какая часть этого роста связана с изменениями в диагностике аутизма, и неизвестно, увеличилась ли истинная распространенность аутизма за этот период. Тем не менее, некоторые родители полагали, что наблюдается рост "эпидемии аутизма" и связывали это с увеличением количества вакцинаций, а конкретно – с содержанием ртути в тиомерсале, входящем в состав этих вакцин, полагая, что это приводит к резкому увеличению заболеваемости аутизмом. Исследования Марка Гейера и его сына Дэвида Гейера наиболее часто цитировались родителями, утверждающими о связи между тиомерсалом и аутизмом. Эти исследования подверглись серьезной критике из-за методологических недостатков, включая отсутствие предоставления методов и статистического анализа для независимой проверки, некорректный анализ данных, полученных из Системы сообщений о неблагоприятных событиях после вакцинации (VAERS), публикации в нерецензируемых журналах, а также действия родителей, основавших группу поддержки SafeMinds для продвижения теории о том, что тиомерсал вызывает аутизм. Они также обвиняли правительство в заговоре с целью сокрытия опасности тиомерсала для защиты фармацевтической промышленности, и была опубликована книга Дэвида Кирби "Доказательства вреда", драматизирующая жизнь родителей детей с аутизмом. Оба автора активно участвовали в интервью со СМИ, продвигая свою работу и вызывая споры. Хотя обвинения Кеннеди были опровергнуты, а расследование комитета Сената США не обнаружило доказательств, подтверждающих наиболее серьезные обвинения, эта история получила широкую огласку благодаря известности Кеннеди. В то же время, в период повышенного внимания СМИ к этой проблеме, представители органов общественного здравоохранения и соответствующие учреждения мало что сделали для опровержения опасений и спекулятивных теорий. Внимание СМИ и поляризация дебатов также подогревались юристами, специализирующимися на делах о причинении вреда здоровью, которые размещали полностраничные объявления в крупных газетах и оказывали финансовую поддержку экспертам, не согласным с научным консенсусом об отсутствии убедительных доказательств связи между тиомерсалом и аутизмом. Эти родители придерживаются мнения, что аутизм не только поддается лечению, но и излечим с помощью "биомедицинских" методов, и разочарованы отсутствием прогресса со стороны ученых, придерживающихся традиционных подходов. Вместо этого они поддерживают альтернативное сообщество единомышленников – родителей, врачей и ученых, которые разделяют эту точку зрения. Эта позиция научила их ставить под сомнение компетентность представителей научного сообщества. Возмущение по этому вопросу привело к многочисленным угрозам в адрес Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

[[File:US autism 6 17 1996 2007. svg|thumb|alt=Bar chart versus time. The graph rises steadily from 1996 to 2007, from about 0.7 to about 5.3. The trend curves slightly upward.|Reports of autism cases per 1,000 children grew dramatically in the U. S. from 1996 to 2007. It is unknown how much, if any, growth came from changes in autism's prevalence. and it is unknown whether autism's true prevalence increased during the period. Nevertheless, some parents believed that there was a growing "autism epidemic" and connected these three factors to conclude that the increase in number of vaccines, and specifically the mercury in thiomersal in those vaccines, was causing a dramatic increase in the incidence of autism. Studies conducted by Mark Geier and his son David Geier have been the most frequently cited research by parents advocating a link between thiomersal and autism. This research by Geier has received considerable criticism for methodological problems in his research, including not presenting methods and statistical analyses to others for verification, improperly analyzing data taken from Vaccine Adverse Event Reporting System, a non peer reviewed journal, by parents who launched the parental advocacy group SafeMinds to promote the theory that thiomersal caused autism. alleging a government conspiracy at a CDC meeting to conceal the dangers of thiomersal to protect the pharmaceutical industry, and a book written by David Kirby, Evidence of Harm, dramatizing the lives of parents of autistic children, with both authors participating in media interviews to promote their work and the controversy. Although the allegations by Kennedy were denied and a US Senate committee investigation later found no evidence to substantiate the most serious allegations, the story had already been well publicized by leveraging Kennedy's celebrity. Meanwhile, during this time of increased media publicity of the controversy, public health officials and institutions did little to rebut the concerns and speculative theories being offered. Media attention and polarization of the debate has also been fueled by personal injury lawyers who took out full page ads in prominent newspapers and offered financial support for expert witnesses who dissented from the scientific consensus that there is no convincing evidence for a link between thiomersal and autism. These parents share the viewpoint that autism is not just treatable, but curable through "biomedical" interventions and have been frustrated by the lack of progress from more "mainline" scientists in finding this cure. Instead, they have supported an alternative community of like minded parents, physicians and scientists who promote this belief. This mindset has taught these parents to challenge the expertise from the mainstream scientific community. Bitterness over this issue has led to numerous threats made against the CDC

Исследования населения

Было проведено множество исследований на данных больших популяций детей для изучения связи между использованием вакцин, содержащих тиомерсал, и аутизмом и другими нарушениями нейроразвития. Почти все эти исследования не выявили связи между вакцинами, содержащими тиомерсал (TCVs), и аутизмом, и исследования, проведенные после исключения тиомерсала из вакцин, тем не менее, показали продолжающийся рост заболеваемости аутизмом. Единственное эпидемиологическое исследование, обнаружившее предполагаемую связь между TCVs и аутизмом, было проведено Марком Гайером, чьи ошибочные исследования не получили признания в независимых экспертных оценках. Экологический анализ, охвативший 956 датских детей с диагностированным аутизмом, также не показал связи между аутизмом и тиомерсалом. Ретроспективное когортное исследование, включавшее 109 863 ребенка в Соединенном Королевстве, не выявило связи между TCVs и аутизмом, но показало возможный повышенный риск развития тиков. Анализ в рамках этого исследования также выявил возможное защитное действие в отношении общих нарушений развития, синдрома дефицита внимания и других неспецифических задержек развития. Другое исследование в Великобритании, основанное на проспективной когорте из 13 617 детей, также показало, что преимущества, связанные с воздействием тиомерсала, превосходят риски в отношении нарушений развития. Исследование, проведенное в США, проанализировавшее данные 78 829 детей, застрахованных в HMO и полученные из Vaccine Safety Datalink (VSD), не выявило последовательной связи между TCVs и исходами нейроразвития, отметив различные результаты в разных HMO. Исследование, проведенное в Калифорнии, показало, что исключение тиомерсала из вакцин не привело к снижению заболеваемости аутизмом, что позволяет предположить, что тиомерсал не является основной причиной аутизма. Исследование детей из Дании, Швеции и Калифорнии также опровергло причинно-следственную связь между TCVs и аутизмом.

Multiple studies have been performed on data from large populations of children to study the relationship between the use of vaccines containing thiomersal, and autism and other neurodevelopmental disorders. Almost all of these studies have found no association between thiomersal containing vaccines (TCVs) and autism, and studies done after the removal of thiomersal from vaccines have nevertheless shown autism rates continuing to increase. The only epidemiologic research that has found a purported link between TCVs and autism has been conducted by Mark Geier, whose flawed research has not been given any weight by independent reviews. An ecological analysis that studied 956 Danish children diagnosed with autism likewise did not show an association between autism and thiomersal. A retrospective cohort study on 109,863 children in the United Kingdom found no association between TCVs and autism, but a possible increased risk for tics. Analysis in this study also showed a possible protective effect with respect to general developmental disorders, attention deficit disorder, and otherwise unspecified developmental delay. Another UK study based on a prospective cohort of 13,617 children likewise found more associated benefits than risks from thiomersal exposure with respect to developmental disorders. Because the Danish and UK studies involved only diphtheria tetanus pertussis (DTP) or diphtheria tetanus (DT) vaccines, they are less relevant for the higher thiomersal exposure levels that occurred in the U. S. A study performed in the US which analyzed data from 78,829 children enrolled in HMOs taken from the Vaccine Safety Datalink (VSD) did not show any consistent association between TCVs and neurodevelopmental outcomes, noting different results from data in different HMOs. A study performed in California found that removal of thiomersal from vaccines did not decrease the rates of autism, suggesting that thiomersal could not be the primary cause of autism. A study on children from Denmark, Sweden and California likewise argued against TCVs being causally associated with autism.

Научный консенсус

В 2001 году Центры по контролю и профилактике заболеваний и Национальные институты здоровья США обратились в Институт медицины Национальной академии наук США (NAS) с просьбой сформировать независимый экспертный комитет для оценки гипотез, касающихся существующих и новых проблем безопасности вакцинации. В этом первоначальном отчете было установлено, что, основываясь на косвенных и неполных данных, имевшихся на тот момент, недостаточно доказательств, чтобы подтвердить или опровергнуть связь между тиомерсалом и аутизмом, хотя такая связь была биологически правдоподобна. После публикации этого отчета несколько независимых обзоров изучили имеющиеся опубликованные исследования на предмет возможной связи тиомерсала с аутизмом, анализируя теоретические механизмы, посредством которых тиомерсал мог бы нанести вред, и рассматривая исследования in vitro, на животных и популяционные исследования. Эти обзоры показали, что нет никаких доказательств, подтверждающих, что тиомерсал является причиной аутизма или других нарушений нейроразвития. Такого же мнения придерживаются Американская академия педиатрии, Американский колледж медицинской токсикологии, Канадское педиатрическое общество, Национальная академия наук США и Европейское агентство лекарственных средств. Статья, опубликованная в 2011 году, отражает эту точку зрения и описывает связь между вакцинами и аутизмом как "самый вредоносный медицинский обман за последние 100 лет".

Последствия

Предположение о том, что тиомерсал способствовал развитию аутизма и других нейроразвивающих расстройств, повлекло за собой ряд последствий. Представители органов общественного здравоохранения полагают, что страх, вызванный сторонниками теории связи тиомерсала и аутизма, заставил родителей отказываться от вакцинации.

В период, когда тиомерсал исключали из состава вакцин, CDC и AAP рекомендовали врачам отложить введение первой дозы вакцины против гепатита B детям, не входящим в группу риска. Это решение, хотя и соответствовало принципу предосторожности, тем не менее вызвало замешательство, споры и некоторый вред. Около 10% больниц приостановили использование вакцины против гепатита B для всех новорожденных, и один ребенок, родившийся у матери из Мичигана, инфицированной вирусом гепатита B, умер от этой инфекции. Несмотря на то, что критики хелатной терапии как метода лечения аутизма указывают на отсутствие каких-либо доказательств ее эффективности, сотни врачей продолжают назначать эти препараты, несмотря на возможные побочные эффекты, включая дефицит питательных веществ, а также повреждение печени и почек. Эта идея также отвлекла внимание и ресурсы от усилий по установлению причин аутизма. Комитет отчета Института медицины 2004 года рекомендовал, что, поддерживая "целевые исследования, направленные на лучшее понимание аутизма как заболевания, с точки зрения общественного здравоохранения комитет не считает целесообразным в настоящее время значительные инвестиции в изучение теоретической связи между вакцинами и аутизмом".

Судебные дела

С 1988 года по август 2010 года в Управление специальных мастеров Суда по федеральным искам США (обычно известный как "Суд по вакцинам"), осуществляющего надзор за исками о вреде от вакцин, было подано 5632 заявления, связанные с аутизмом. Из них по одному делу была выплачена компенсация, 738 дел были отклонены без выплаты компенсации, а остальные оставались на рассмотрении. В единственном деле, по которому была выплачена компенсация, правительство США согласилось выплатить компенсацию за травму ребенка с уже существовавшим митохондриальным расстройством, у которого после нескольких вакцинаций, некоторые из которых содержали тиомерсал, развились симптомы, сходные с аутизмом. Обосновывая выплату невозможностью исключить роль этих вакцинаций в обострении основного митохондриального расстройства, представители CDC предостерегли от обобщения этого единичного случая на все случаи, связанные с аутизмом и вакцинацией, поскольку у большинства пациентов с аутизмом нет митохондриального расстройства. В феврале 2009 года этот суд также рассмотрел три дела, связанные с аутизмом, в рамках которых исследовались различные механизмы, предложенные истцами для установления связи между вакцинами, содержащими тиомерсал, и аутизмом. Три судьи независимо друг от друга не обнаружили доказательств того, что вакцины вызывают аутизм, и отказали истцам в компенсации. Поскольку эти же механизмы послужили основой для подавляющего большинства оставшихся дел о вреде от вакцинации, связанных с аутизмом, вероятность получения компенсации по любому из этих дел значительно снизилась. В марте 2010 года суд вынес решение по трем другим пробным делам, установив, что вакцины, содержащие тиомерсал, не вызывают аутизм.