Оказание медицинской помощи без личного контакта: история и современность.

Введение

Предоставление медицинской помощи без личного контакта

Наиболее распространенной формой оказания медицинской помощи является личный очный контакт между медицинским работником и пациентом. Однако наблюдается растущая тенденция к оказанию медицинской помощи без личного контакта. Отсутствие личного контакта при оказании медицинской помощи известно как дистанционное здравоохранение.

Медицинская помощь без личного контакта

Дистанционное здравоохранение, или телемедицина, возникает, когда пациент и медицинский работник находятся в разных местах, но при этом общаются по аудио- и видеосвязи, или иногда без какого-либо личного контакта. Непосредственный контакт часто является необходимым условием для начала оказания медицинской помощи. Однако он может быть не нужен для продолжения лечения; современные технологии позволяют оказывать помощь без предварительного или одновременного контакта. Некоторые считают, что такой вид дистанционной медицинской помощи может нарушить традиционную последовательность обследования, диагностики и лечения, и что подобное отклонение от нормы может поставить под сомнение существующие ценности современной медицины. Дистанционное здравоохранение приобретает особую актуальность сегодня, поскольку оно одновременно удобно и сопряжено с риском. Легкий доступ к медицинским услугам онлайн через анкеты – это удобно. Но те же ресурсы предоставляют опасные фармацевтические препараты, вызывающие зависимость и существенно меняющие образ жизни лекарства. С другой стороны, для некоторых людей с плотным графиком, но разумным подходом, получение онлайн-диагноза может быть дешевле и удобнее. А затем приобретение лекарств в онлайн-аптеке.

История ухода

Чтобы справедливо оценить, полезно ли лечение на расстоянии или оно опасно, полезно обратиться к истории, поскольку дистанционная медицинская помощь – это не просто явление современной цифровой эпохи. Корни лечения на расстоянии уходят глубоко в древность, переплетаясь с медицинскими знаниями на протяжении почти двух тысяч лет. С одной стороны, некоторые аспекты онлайн-медицины описываются как «асинхронный письменный обмен» и «безличные отношения», с «малым количеством аналогов или прецедентов в медицинской практике». Наблюдение и осмотр перед лечением играли центральную роль, которую было трудно обойти. Эта последовательность передавалась нам как традиция через Гиппократа и Галена. В период расцвета арабской и еврейской медицины (732–1096 гг. н.э.) диагностика требовала последовательного подхода, в котором осмотр «на ощупь» играл важную роль. В идеале, исцеление предполагало контакт между пациентом и целителем. Тем не менее, практика отказа от этого личного контакта как необходимого условия для исцеления не была неслыханной. Позднее, когда астрология, продукты животного происхождения, магия и заклинания стали частью врачебного искусства, формальный контакт с целителями мог постепенно становиться необязательным. Болезнь часто рассматривалась как результат злонамеренного внешнего воздействия. Амулеты и обереги носили, чтобы отгонять злых духов. Страдающие носили их на себе, подкладывали под подушки или вешали на дверях. Таким образом, медицинская помощь, оказываемая лично врачом, не была единственным способом вернуть здоровье; возникали альтернативные методы лечения.

Гален

Гален (129–200 н.э.) порой назначал лечение пациентам, даже не осматривая их лично. Очевидно, Гален настолько хорошо разбирался в симптомах, что иногда предпочитал ставить диагноз, не задавая вопросов самому больному. После этого он уверенно высылал рецепты по почте. Его высокий статус позволял ему проводить консультации по переписке. За такие почтовые консультации он получал щедрое вознаграждение: по одним сведениям, однажды ему заплатили 400 золотых монет за излечение женщины подобным образом.

Более поздние исторические практики

Многие выдающиеся английские и европейские врачи практиковались, консультируя пациентов по переписке, включая Уильяма Каллена, Германа Бурхаве, Натаниэля Джонстона и Джона Моргана.

Ренодо

Французский врач и филантроп Теофраст Рено (1584–1653) основал в Париже практику, предлагавшую бесплатное лечение больным, не имевшим средств на оплату врача. Ренодо опубликовал брошюру под названием «Присутствие отсутствия». В брошюре приводился перечень симптомов и содержались схемы частей тела. Пациентам предлагалось определить свои симптомы и отметить на схеме болезненные участки. Это позволяло пациенту получить диагноз и лечение по почте, без личного визита к врачу. В Европе и Англии в период с 1600 по 1800 год выдача лекарств и консультации без непосредственного контакта с пациентом стали распространенной практикой. В то время методы физического обследования находились в зачаточном состоянии. Аускультация (выслушивание грудной клетки стетоскопом) и офтальмоскопия (исследование внутренней оболочки глаз) вошли в арсенал врачебного обследования лишь в первой половине XIX века. В лучшем случае большинство врачей ограничивались наблюдением за внешним видом и цветом кожи пациента, а также пальпацией пульса. Какое-либо дальнейшее физическое обследование считалось излишним.

Хебердин

Уильям Хеберден (1710–1801), прославившийся описанием стенокардии (боли в груди, указывающей на недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы и угрозу сердечного приступа), имел репутацию выдающегося диагноста, полагаясь лишь на свой "острый взгляд". Диагностика сильно зависела от умения врача интерпретировать рассказ пациента, а лечение основывалось скорее на сочувствии, чем на медикаментозной терапии. Беседы с пациентами давали больше информации, чем непосредственный осмотр. Таким образом, в то время поощрялись и даже поддерживались терапевтические подходы, не требующие физического контакта с врачом.

Буэрхаув

Новое представление о физической диагностике было не единственной причиной роста практики лечения заочно в 17 и 18 веках. Другим серьезным препятствием для личного контакта были трудности, связанные с расстоянием и плохими дорожными условиями. По этой причине пациентам и их опекунам было удобно обращаться за медицинской помощью к известным врачам, присылая им письма. Эразм Дарвин (1731–1802), дед Чарльза Дарвина, лечил пациента с головокружением, не осматривая его лично, а рекомендовав "скарификацию" (наложение шрамов) на спине. В первые годы своей практики, с 1764 по 1774 год, Каллен писал примерно 20 консультационных писем в год. Это число резко возросло почти до 200 в год с 1774 года до его смерти в 1790 году. Он использовал аманюенсиса и раннюю версию копировального аппарата, чтобы ускорить и упростить процесс ответов. Еще в 1830-х годах предпринимались попытки снизить субъективность обследований и описаний. Юлиус Херрисон, один из первых изобретателей сфигмоманометра (аппарата для измерения артериального давления) в 1834 году, рекомендовал, что числовые показатели (количественные данные, такие как удары в минуту) пульса более информативны, чем его описательные характеристики. Заметив возможность прорекламировать свои навыки, он воспользовался новым средством – радиовещанием. Радио позволило ему распространять информацию о своей практике и начать "Медицинскую консультацию по вопросам". Его прямые радиоэфиры диагностировали заболевания пациентов, которые описывали свои симптомы в письмах. Затем он назначал лекарства своим пациентам, ни разу не увидев их лично, что принесло ему большое богатство. Федеральная радиокомиссия, а затем Федеральная комиссия по связи пытались привлечь его к ответственности, что вызвало множество юридических протестов с его стороны. Несмотря на это, в 1941 году его радиокарьера окончательно завершилась. Бринкли оправдывал свою заочную практику собственной интерпретацией истории медицины. Он ссылался на практику швейцарского горного врача XVIII века по имени Михаэль Шуппах (1707–1781). Шуппах занимался диагностикой и лечением, опираясь на силы природы. Его репутация была настолько высока, что он мог диагностировать болезни по запаху рубашки пациента или по флакону с мочой, присланной ему по почте. Бринкли избирательно использовал исторические факты, чтобы укрепить свои убеждения.

The new found notion of physical diagnosis was not the only reason for the growth of in absentia practice in the 17th and 18th centuries. Another major obstacle to face to face contact was the difficulty posed by distance and poor travel conditions. Because of this it was convenient for patients and their caregivers to seek medical help by writing to physicians of repute. Erasmus Darwin (1731–1802), grandfather of Charles Darwin, treated a patient with dizziness, not by seeing him but by recommending "scarifications" (making scars) on the back. In his early years of practice between 1764 and 1774, Cullen wrote approximately 20 consultation letters per year. This number jumped markedly to almost 200 a year from 1774 until his death in 1790. He had used an amanuensis and an early version of a copying machine to make it quicker and easier for him to respond. Even as early as the 1830s, there was an attempt at reducing the subjectivity of findings and narrations. Julius Herisson, an early inventor of sphygmomanometer (blood pressure measuring apparatus) in 1834, recommended that numerical aspects (quantitative data such as beats per minute) of pulse were more informative than their descriptive characteristics. Perceiving an opportunity to advertise his skills, he exploited the emerging medium of radio broadcasting. Radio allowed him to spread the news of his surgery and also to start a "Medical Question Box." His live radio broadcasts diagnosed diseases of patients who wrote to him describing their symptoms. He then prescribed medication to his patients, having never set eyes on them; this brought him great wealth. The Federal Radio Commission, and later the Federal Communications Commission attempted to prosecute him, and much legal protesting on his part followed. In spite of this, in 1941, his radio career ended for good. Brinkley justified his in absentia practice using his own interpretation of the history of medicine. He cited the practice of an 18th century Swiss mountain doctor by the name of Michael Schuppach (1707–1781). Schuppach had practiced diagnosis and treatment by drawing on the powers of nature. His reputation was such that he could diagnose illnesses by the smell of a patient's shirt, or a flask of patient's urine mailed to him. Brinkley drew from history selectively to bolster his convictions.

Сравнения

Медицинская помощь на расстоянии, вероятно, существует уже более 1500 лет. Эта устойчивая практика обязана своим долголетием удовлетворению потребностей, удобству и – в некоторых случаях – жадности врачей. В контексте медленных путешествий, оказание помощи на расстоянии идеально подходило для удовлетворения нужд пациентов, которые не могли лично посетить врача. Знаменитые целители, от Галена до Каллена, практиковали оказание помощи по переписке, даже если обычно принимали пациентов лично. Они использовали технологии своего времени, чтобы быстрее и легче ставить диагнозы и охватывать людей, находящихся дальше – ничем не отличаясь от того, что мы делаем сегодня. Для постановки диагноза сам физический осмотр считался менее важным, чем выслушивание истории болезни пациента. Таким образом, личный контакт, хотя и желателен, мог быть не обязательным. Современные технологии позволяют передавать видео, фотографии и данные на большие расстояния. Пока неясно, устранит ли это необходимость в физическом осмотре. Удаленный просмотр изображений и данных приемлем, но не является заменой физическому контакту. Это особенно актуально для телемедицины, когда врач может консультироваться с консультантом, находящимся в удаленном месте. Однако в этом случае отношения между врачом и пациентом уже существуют между двумя сторонами. Фактически, обмен данными служит современной эквивалентом физического осмотра третьей стороной в таких ситуациях. Технологии позволяют оказывать подобную медицинскую помощь без прямого контакта с квалифицированным специалистом. Этот вид помощи, "между незнакомцами", вызывает сомнения в своей ценности. Он дешевле, быстрее и удобнее в то время, когда – по мнению некоторых – традиционное медицинское страхование и стоимость лекарств становятся недоступными для многих. Люди, склонные к чрезмерной тревоге за свое здоровье, могут обращаться за помощью при недомоганиях, которые предыдущие поколения считали бы незначительными или неизбежными. Те же электронные информационные технологии, которые помогают медицинским работникам, также расширяют возможности пациентов, которые могут получить более легкий доступ к медицинской помощи, сохраняя при этом анонимность. Хотя анонимность способствует откровенности, она иногда может скрывать низкое качество помощи и, возможно, даже жадность некоторых "опекунов". Со временем такие препятствия, как стоимость, неудобство или смущение, побуждали пациентов обращаться за помощью на расстоянии. Окончательный "баланс" рисков и преимуществ дистанционной помощи еще предстоит определить. Однако ясно, что оказание помощи на расстоянии – это отнюдь не новое явление: врачи, практикующие телемедицину, просто используют технологическую вариацию темы, столь же древней, как и сама медицина.

In absentia healthcare has probably existed for more than 1500 years. This enduring practice owes its longevity to need fulfillment, convenience and – in some cases – the greed of the physicians. When viewed in the context of slow travel, healing in absentia was perfectly suited to fulfill a need of patients who could not travel to see a doctor in person. Famous healers, from Galen to Cullen, engaged in mail order practice even though they generally saw people face to face. They had used the technology of their day to help them make diagnoses quicker and more easily, and to reach persons from further away – no different from what we do today. To arrive at a diagnosis, physical examination itself was seen as less important than hearing the patient's story. Thus, personal contact, while desirable, may not have been essential. Contemporary technology allows the transmission of videos, photos, and data to distant sites. It is not yet clear if this will eliminate the need for a physical examination also. Remote viewing of images and data are acceptable, but are no substitute for physical contact. This is especially the case with telemedicine, when a physician may consult with a remotely sited consultant. Here, however, a patient physician relationship already exists between two parties. Indeed, data exchange serves as latter day equivalent of a third party physical examination in such instances. Technology permits this kind of healthcare without any primary contact with a qualified caregiver. This type of care, "between strangers," is of uncertain merit. It is cheaper, quicker, and more convenient at a time when – some might say – that traditional health insurance and the cost of drugs are straying beyond the reach of many. The worried well may seek care for discomfort that past generations would have dismissed as trivial or inevitable. The same electronic information technologies that aid the health providers also empower the health seekers who can gain easier access, whilst remaining anonymous. While anonymity encourages honesty, it can sometimes mask a poor level of care, and perhaps even greed of some "caregivers". Over time, barriers to access such as cost, inconvenience or embarrassment have encouraged patients to seek out in absentia care. The ultimate "balance sheet" of risks and benefits of remote care is yet to emerge. What is clear, however, is that in absentia care is not by any means a new phenomenon: e doctors practising telemedicine is simply a technological variation on a theme as old as medicine itself.