Failed back syndrome

Введение

Медицинское состояние Синдром неудачной спины или синдром после ламинектомии - это состояние, характеризующееся хронической болью после операций на спине. Многие факторы могут способствовать возникновению или развитию FBS, включая остаточную или рецидивирующую грыжу спинномозгового диска, стойкое послеоперационное давление на спинномозговый нерв, измененную подвижность суставов, гиперподвижность суставов с нестабильностью, рубцовой тканью (фиброзом), депрессию, тревогу, бессонницу, декондиционирование мышц позвоночника и даже инфекцию Cutibacterium acnes. У человека может быть предрасположенность к развитию FBS из-за системных нарушений, таких как диабет, аутоиммунные заболевания и заболевания периферических кровеносных сосудов (сосудистых). Обычные симптомы, связанные с FBS, включают диффузную, тупую и болезненную боль в спине или ногах. Необычная чувствительность может включать в себя острую, уколы и ножевые боли в конечностях. Некоторые врачи используют термин "постламинектомический синдром" для обозначения того же состояния, что и синдром неудачной спины. Лечение после ламинектомии включает в себя физическую терапию, электростимулятор нервно-мышечного нерва, незначительные нервные блокировки, транскутанную электростимуляцию нерва (TENS), поведенческую медицину, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), стабилизаторы мембраны, антидепрессанты, стимуляцию спинного мозга и интратекальный морфиновый насос. В некоторых случаях использование эпидуральных инъекций стероидов может быть минимально полезным. Целевое анатомическое применение мощных противовоспалительных анти-ТНФ препаратов исследуется. Количество операций на позвоночнике в разных странах мира различно. В США и Нидерландах отмечается наибольшее количество операций на позвоночнике, в то время как в Соединенном Королевстве и Швеции - наименьшее. В последнее время в Европе стали появляться призывы к более агрессивному хирургическому лечению. По многим причинам успехи хирургических операций позвоночника различаются.

Причина

Пациентов, перенесших одну или несколько операций на поясничном отделе позвоночника и продолжающих испытывать боль после них, можно разделить на две группы. Первая группа включает тех, у кого операция не была показана или операция, выполненная не могла достичь желаемого результата, и тех, у кого операция была показана, но технически не достигла желаемого результата. Пациенты, у которых жалобы на боль имеют радикальный характер, имеют больше шансов на хороший исход, чем те, у которых жалобы на боль ограничиваются болью в спине. Вторая группа включает пациентов, которым была проведена неполная или неадекватная операция. Стеноз поясничного позвоночника может быть пропущен, особенно когда он связан с выступающими дисками или грыжей. Удаление диска, хотя и не устраняет основную причину стеноза, может привести к разочаровывающим результатам. Иногда происходит работа на неправильном уровне, как и неспособность распознать экструдированный или секвестрированный фрагмент диска. Недостаточная или неуместная хирургическая экспозиция может привести к другим проблемам, не достигая основной патологии. Хакелиус сообщил о 3% случаев серьезного повреждения нервного корня. В 1992 году Turner et al. опубликовал обзор 74 статей в журналах, в которых сообщались результаты после декомпрессии при стенозе позвоночника. Хорошие или отличные результаты были получены в среднем 64% пациентов. Однако в результате были получены широкие вариации. Результаты были лучше у пациентов с дегенеративным спондилолистезом. Аналогично разработанное исследование Mardjekto et al. В результате исследования было установлено, что сопутствующая артродеза позвоночника (слияние) имела более высокий уровень успеха. Херрон и Триппи провели обследование 24 пациентов, у всех из которых был дегенеративный спондилолистез, леченный исключительно ламинектомией. При наблюдении, которое длилось от 18 до 71 месяца после операции, 20 из 24 пациентов сообщили о хорошем результате. Эпштейн сообщил о 290 пациентах, получавших лечение в течение 25 лет. Отличные результаты были получены в 69% случаев, а хорошие результаты - в 13%. Эти оптимистичные отчеты не соотносятся с показателями "возвращения к конкурентоспособной занятости", которые в большинстве случаев являются мрачными в большинстве серий хирургических операций позвоночника. За последние два десятилетия в США произошло резкое увеличение числа операций по слиянию: в 2001 году было выполнено более 122 000 операций по слиянию поясницы, что на 22% больше, чем в 1990 году, по сравнению с 1990 годом, в случае слияниями на 100 000 населения, и увеличилось до 250 000 в 2003 году и 500 000 в 2006 году. В 2003 году, по оценкам, только расходы на оборудование для синтеза в стране достигли 2,5 миллиардов долларов в год. Для пациентов с продолжительной болью после операции, которая не связана с вышеуказанными осложнениями или состояниями, врачи, занимающиеся интервенционными методами лечения боли, говорят о необходимости определить "генератор боли", то есть анатомическую структуру, ответственную за боль пациента. Чтобы быть эффективным, хирург должен оперировать правильную анатомическую структуру, но часто невозможно определить источник боли. Считается, что это происходит потому, что слияние сегментов может привести к увеличению торсионных и напряженных сил, передаваемых на межпозвоночные диски, расположенные над и ниже слияния позвонков. Основная цель операции - устранить "давление" или уменьшить механическое сжатие на нервном элементе: либо спинном мозге, либо нервном корне. Но все больше признается, что боль в спине, а не только из-за сжатия, может быть полностью из-за химического воспаления нервного корня. Уже несколько десятилетий известно, что грыжа диска приводит к сильному воспалению связанного с ней нервного корня. За последние пять лет все больше доказательств указывают на специфический медиатор воспаления этой боли. Эта молекула, вызывающая воспаление, называется фактором некроза опухоли альфа (TNF), выделяется не только в результате грыжи или выступающего диска, но также в случаях разрыва диска (разрыва аннулярного), в фасетных суставах и при стенозе позвоночника. Помимо боли и воспаления, TNF может также способствовать дегенерации диска. Если причиной боли является не сжатие, а скорее воспаление, опосредованное TNF, то это может объяснить, почему хирургическое вмешательство может не облегчить боль, а может даже усугубить ее, в результате чег�...

Patients who have undergone one or more operations on the lumbar spine and continue to experience pain afterward can be divided into two groups. The first group comprise those in whom surgery was not actually indicated or the surgery performed was not likely to achieve the desired result, and those in whom surgery was indicated but which technically did not achieve the intended result. Patients whose pain complaints are of a radicular nature have a better chance for a good outcome than those whose pain complaints are limited to pain in the back. The second group includes patients who had incomplete or inadequate operations. Lumbar spinal stenosis may be overlooked, especially when it is associated with disc protrusion or herniation. Removal of a disc, while not addressing the underlying presence of stenosis, can lead to disappointing results. Occasionally operating on the wrong level occurs, as does failure to recognize an extruded or sequestered disc fragment. Inadequate or inappropriate surgical exposure can lead to other problems in not getting to the underlying pathology. Hakelius reported a 3% incidence of serious nerve root damage. In 1992, Turner et al. published a survey of 74 journal articles which reported the results after decompression for spinal stenosis. Good to excellent results were on average reported by 64% of the patients. There was, however, a wide variation in outcomes reported. There was a better result in patients who had a degenerative spondylolisthesis. A similarly designed study by Mardjekto et al. found that a concomitant spinal arthrodesis (fusion) had a greater success rate. Herron and Trippi evaluated 24 patients, all with degenerative spondylolisthesis treated with laminectomy alone. At follow up varying between 18 and 71 months after surgery, 20 out of the 24 patients reported a good result. Epstein reported on 290 patients treated over a 25 year period. Excellent results were obtained in 69% and good results in 13%. These optimistic reports do not correlate with "return to competitive employment" rates, which for the most part are dismal in most spinal surgery series. In the past two decades there has been a dramatic increase in fusion surgery in the U. S.: in 2001 over 122,000 lumbar fusions were performed, a 22% increase from 1990 in fusions per 100,000 population, increasing to an estimate of 250,000 in 2003, and 500,000 in 2006. In 2003, the national bill for the hardware for fusion alone was estimated to have soared to $2.5 billion a year. For patients with continued pain after surgery which is not due to the above complications or conditions, interventional pain physicians speak of the need to identify the "pain generator" i. e. the anatomical structure responsible for the patient's pain. To be effective, the surgeon must operate on the correct anatomic structure, but is often not possible to determine the source of the pain. This is thought to occur because the fused segments may result in increased torsional and stress forces being transmitted to the intervertebral discs located above and below the fused vertebrae. A primary focus of surgery is to remove "pressure" or reduce mechanical compression on a neural element: either the spinal cord, or a nerve root. But it is increasingly recognized that back pain, rather than being solely due to compression, may instead entirely be due to chemical inflammation of the nerve root. It has been known for several decades that disc herniations result in a massive inflammation of the associated nerve root. In the past five years increasing evidence has pointed to a specific inflammatory mediator of this pain. This inflammatory molecule, called tumor necrosis factor alpha (TNF), is released not only by the herniated or protruding disc, but also in cases of disc tear (annular tear), by facet joints, and in spinal stenosis. In addition to causing pain and inflammation, TNF may also contribute to disc degeneration. If the cause of the pain is not compression, but rather is inflammation mediated by TNF, then this may well explain why surgery might not relieve the pain, and might even exacerbate it, resulting in FBSS.

Роль сакроилияка в боли в пояснице

В обзоре Коэна в 2005 году был сделан вывод: "СИ-сустав является реальным, но недооцененным источником боли у примерно 15% -25% пациентов с осевым ЛБП". Исследования Ха и др. показывают, что частота дегенерации сустава СИ после операции по поясному слиянию составляет 75% через 5 лет после операции, основываясь на визуализации. Исследования ДеПалмы и Лилианга и др. показывают, что у 40-61% пациентов после поясничного слияния были симптомы дисфункции сустава СИ на основе диагностических блоков.

Курение

Недавние исследования показали, что курильщики обычно проваливают все операции на позвоночнике, если целью этой операции является уменьшение боли и нарушения. Многие хирурги считают курение абсолютным противопоказанием к операции на позвоночнике. Никотин, по-видимому, влияет на метаболизм костей, вызывая резистентность к кальцитонину и снижение остеобластной функции. Он также может ограничить небольшой диаметр кровеносных сосудов, что приводит к увеличению образования рубцов. Есть связь между курением сигарет, болями в спине и хроническими болевыми синдромами всех типов. В отчете 426 пациентов, перенесших операцию на позвоночнике в Дании, было показано, что курение оказывает негативное влияние на слияние и общее удовлетворение пациента, но не оказывает измеримого влияния на функциональный результат. Существует подтверждение гипотетического предположения, что послеоперационная отказ от курения помогает обратить вспять влияние курения на исход после слияния позвоночника. Если пациенты бросают курить в послеоперационный период, это положительно влияет на успех. Регулярное курение в подростковом возрасте связано с болью в пояснице у молодых взрослых. Пачка лет курения показала связь реакции на воздействие среди девочек. Недавнее исследование показало, что курение сигарет отрицательно влияет на уровень гидрокодона в сыворотке крови. Врачи, выписывающие препарат, должны знать, что у некоторых курильщиков уровень гидрокодона в сыворотке крови может быть не обнаружен. В исследовании, проведенном в Дании, было рассмотрено много сообщений в литературе, и был сделан вывод, что курение следует рассматривать как слабый показатель риска, а не причину боли в пояснице. В многочисленных эпидемиологических исследованиях сообщалось о связи курения и боли в пояснице, но различия в подходе и результатах исследований затрудняют согласование этой литературы. В масштабном исследовании 3482 пациентов, перенесших операцию по поясничному позвоночнику от Национальной сети позвоночника, сопутствующие заболевания: (1) курение, (2) компенсация, (3) самостоятельное сообщение о плохом общем состоянии здоровья и (4) предшествующие психологические факторы были предсказуемыми при высоком риске неудачи. Последующие исследования проводились через 3 месяца и через год после операции. Предоперационные депрессивные расстройства, как правило, не хорошо справляются. Курить, как было показано, увеличивает частоту послеоперационных инфекций, а также снижает скорость слияния. Одно исследование показало, что 90% послеоперационных инфекций возникают у курильщиков, а также мионекроз (разрушение мышц) вокруг раны.

Recent studies have shown that cigarette smokers will routinely fail all spinal surgery, if the goal of that surgery is the decrease of pain and impairment. Many surgeons consider smoking to be an absolute contraindication to spinal surgery. Nicotine appears to interfere with bone metabolism through induced calcitonin resistance and decreased osteoblastic function. It may also restrict small blood vessel diameter leading to increased scar formation. There is an association between cigarette smoking, back pain and chronic pain syndromes of all types. In a report of 426 spinal surgery patients in Denmark, smoking was shown to have a negative effect on fusion and overall patient satisfaction, but no measurable influence on the functional outcome. There is a validation of the hypothetical assumption that postoperative smoking cessation helps to reverse the impact of cigarette smoking on outcome after spinal fusion. If patients cease cigarette smoking in the immediate post operative period, there is a positive impact on success. Regular smoking in adolescence was associated with low back pain in young adults. Pack years of smoking showed an exposure response relationship among girls. A recent study suggested that cigarette smoking adversely affects serum hydrocodone levels. Prescribing physicians should be aware that in some cigarette smokers, serum hydrocodone levels might not be detectable. In a study from Denmark reviewing many reports in the literature, it was concluded that smoking should be considered a weak risk indicator and not a cause of low back pain. In a multitude of epidemiologic studies, an association between smoking and low back pain has been reported, but variations in approach and study results make this literature difficult to reconcile. In a massive study of 3482 patients undergoing lumbar spine surgery from the National Spine Network, comorbidities of (1) smoking, (2) compensation, (3) self reported poor overall health and (4) pre existing psychological factors were predictive in a high risk of failure. Followup was carried out at 3 months and one year after surgery. Pre operative depressive disorders tended not to do well. Smoking has been shown to increase the incidence of post operative infection as well as decrease fusion rates. One study showed 90% of post operative infections occurred in smokers, as well as myonecrosis (muscle destruction) around the wound.

Повторяющаяся или стойкая грыжа диска

Удаление диска на одном уровне может привести к грыже диска на другом уровне в более позднее время. Даже при самом полном хирургическом удалении диска все еще остается 30-40% диска, который нельзя безопасно удалить. Эта задержка может возникнуть через некоторое время после операции. Практически каждая основная структура в брюшной полости и задней части брюшной полости была повреждена в какой-то момент, удаляя диски с помощью хирургических процедур задней ламинектомии / дискектомии. Наиболее заметным из них является разрыв левой внутренней илиячной вены, которая находится в непосредственной близости от передней части диска. В некоторых исследованиях рецидивирующая боль в том же радикулярном паттерне или в другом паттерне может быть до 50% после операции на диске. Время для появления новых симптомов может быть коротким или длительным. Диагностические признаки, такие как тест на поднятие прямой ноги, могут быть отрицательными, даже если присутствует реальная патология. Наличие положительной миелограммы может представлять собой новую грыжу диска, но также может быть показателем послеоперационной ситуации с рубцообразованием, просто имитирующей новый диск. Новые методы МРТ-изображения несколько прояснили эту дилемму. И наоборот, рецидивирующий диск может быть трудно обнаружить при наличии послеоперационного рубца. Миелография не позволяет полностью оценить рецидивирующую болезнь диска, поэтому необходимо провести КТ или МРТ. Измерение плотности тканей может быть полезным.

Стеноз позвоночника

Спинный стеноз может быть поздним осложнением после ламинектомии для грыжи диска или когда хирургическое вмешательство было выполнено для первичного патологического состояния спинального стеноза. В исследовании в штате Мэн, среди пациентов с поясничным спинномозговым стенозом, прошедших 8 - 10 лет наблюдения, облегчение боли в пояснице, преобладающее улучшение симптомов и удовлетворенность текущим состоянием были одинаковыми у пациентов, первоначально леченных хирургическим или нехирургическим путем. Однако уменьшение боли в ногах и улучшение функционального состояния спины продолжали оказывать благоприятное влияние на тех, кто первоначально получал хирургическое лечение. Большое исследование стеноза позвоночника из Финляндии показало, что прогнозными факторами для способности работать после операции были способность работать до операции, возраст до 50 лет и отсутствие ранее операции на спине. Очень долгосрочный исход (среднее время наблюдения 12, 4 года) был отличном до хорошим у 68% пациентов (59% женщин и 73% мужчин). Кроме того, в период между 1985 и 1991 годами результаты улучшились в продольном наблюдении. В течение этого очень длительного периода наблюдения особых осложнений не проявилось. Наилучший результат был достигнут у пациентов с полным или субполным блоком при предоперационной миелографии. Кроме того, у пациентов с блокадной стенозой значительно улучшился результат в продольном наблюдении. Послеоперационный стеноз, наблюдаемый при компьютерной томографии (КТ), был отмечен у 65% из 90 пациентов, и был тяжелым у 23 пациентов (25%). Однако успешная или неудачная хирургическая декомпрессия не коррелировала с субъективной инвалидностью пациентов, способностью ходить или тяжестью боли. Предыдущие операции на спине сильно ухудшали результаты операции. Этот эффект был очень очевиден у пациентов с тотальной блокадой в дооперационной миелографии. Хирургический результат у пациента, перенесшего операцию на спине, был аналогичен результатам у пациента, не перенесшего операции на спине, когда интервал между последними двумя операциями составлял более 18 месяцев. Постоперационные МРТ-обнаружения стеноза, вероятно, имеют ограниченное значение по сравнению с симптомами, испытываемыми пациентами. Ощущение пациентов о улучшении было гораздо более тесно связано с долгосрочным хирургическим исходом, чем структурные результаты, полученные при постоперационной магнитно- резонансной томографии. Дегенеративные результаты оказали большее влияние на ходовую способность пациентов, чем стенотические результаты. Послеоперационный радиологический стеноз был очень распространен у пациентов, перенесших операцию по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника, но это не было связано с клиническим исходом. Врач должен быть осторожен при сопоставлении клинических симптомов и признаков с результатами послеоперационной компьютерной томографии у пациентов, перенесших операцию по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника. В исследовании, проведенном в Джорджтаунском университете, сообщалось о сотне пациентов, которым в период с 1980 по 1985 год была проведена декомпрессивная операция по поводу стеноза поясницы. В исследование были включены четыре пациента с постфузионным стенозом. Пятилетний период наблюдения был достигнут у 88 пациентов. Средний возраст составлял 67 лет, а 80% были старше 60 лет. Было много сопутствующих заболеваний, но основная инвалидность была поясничным стенозом с неврологическим вмешательством. Первоначально было высокое количество успехов, но повторное возникновение неврологических нарушений и постоянная боль в пояснице привели к увеличению числа неудач. Через 5 лет это число достигло 27% от общего количества пациентов, что говорит о том, что уровень неудач может достигать 50% в пределах прогнозируемой продолжительности жизни большинства пациентов. Из 26 неудач 16 были вторичными по причине возобновления неврологического воздействия, которое произошло при новых уровнях стеноза в восьми случаях и рецидиве стеноза на оперативных уровнях в восьми случаях. Повторная операция была успешной у 12 из этих 16 пациентов, но двоим потребовалась третья операция. Частота спондилолистеза в течение 5 лет была выше при неудачных операциях (12 из 26 пациентов), чем при успешных операциях (16 из 64). Спандилолистетический стеноз имел тенденцию к рецидиву в течение нескольких лет после деком�...

Spinal stenosis can be a late complication after laminectomy for disc herniation or when surgery was performed for the primary pathologic condition of spinal stenosis. In the Maine Study, among patients with lumbar spinal stenosis completing 8 to 10 year follow up, low back pain relief, predominant symptom improvement, and satisfaction with the current state were similar in patients initially treated surgically or nonsurgically. However, leg pain relief and greater back related functional status continued to favor those initially receiving surgical treatment. A large study of spinal stenosis from Finland found the prognostic factors for ability to work after surgery were ability to work before surgery, age under 50 years, and no prior back surgery. The very long term outcome (mean follow up time of 12.4 years) was excellent to good in 68% of patients (59% women and 73% men). Furthermore, in the longitudinal follow up, the result improved between 1985 and 1991. No special complications were manifested during this very long term follow up time. The patients with total or subtotal block in preoperative myelography achieved the best result. Furthermore, patients with block stenosis improved their result significantly in the longitudinal follow up. The postoperative stenosis seen in computed tomography (CT) scans was observed in 65% of 90 patients, and it was severe in 23 patients (25%). However, this successful or unsuccessful surgical decompression did not correlate with patients' subjective disability, walking capacity or severity of pain. Previous back surgery had a strong worsening effect on surgical results. This effect was very clear in patients with total block in the preoperative myelography. The surgical result of a patient with previous back surgery was similar to that of a patient without previous back surgery when the time interval between the last two operations was more than 18 months. Post operative MRI findings of stenosis are probably of limited value compared to symptoms experienced by patients. Patients' perception of improvement had a much stronger correlation with long term surgical outcome than structural findings seen on postoperation magnetic resonance imaging. Degenerative findings had a greater effect on patients' walking capacity than stenotic findings. Postoperative radiologic stenosis was very common in patients operated on for lumbar spinal stenosis, but this did not correlate with clinical outcome. The clinician must be cautious when reconciling clinical symptoms and signs with postoperative computed tomography findings in patients operated on for lumbar spinal stenosis. A study from Georgetown University reported on one hundred patients who had undergone decompressive surgery for lumbar stenosis between 1980 and 1985. Four patients with postfusion stenosis were included. A 5 year follow up period was achieved in 88 patients. The mean age was 67 years, and 80% were over 60 years of age. There was a high incidence of coexisting medical diseases, but the principal disability was lumbar stenosis with neurological involvement. Initially there was a high incidence of success, but recurrence of neurological involvement and persistence of low back pain led to an increasing number of failures. By 5 years this number had reached 27% of the available population pool, suggesting that the failure rate could reach 50% within the projected life expectancies of most patients. Of the 26 failures, 16 were secondary to renewed neurological involvement, which occurred at new levels of stenosis in eight and recurrence of stenosis at operative levels in eight. Reoperation was successful in 12 of these 16 patients, but two required a third operation. The incidence of spondylolisthesis at 5 years was higher in the surgical failures (12 of 26 patients) than in the surgical successes (16 of 64). Spondylolisthetic stenosis tended to recur within a few years following decompression. Because of age and associated illnesses, fusion may be difficult to achieve in this group.

Послеоперационная инфекция

У небольшого меньшинства пациентов с поясничной хирургией развивается послеоперационная инфекция. В большинстве случаев это плохое осложнение и не сулит ничего хорошего для возможного улучшения или будущей трудоустройства. В хирургической литературе сообщается о заражении от 0% до почти 12%. Частота инфицирования увеличивается с увеличением сложности процедуры и операционного времени. Использование металлических имплантатов (инструментации) увеличивает риск заражения. Факторы, связанные с увеличением инфекции, включают сахарный диабет, ожирение, недоедание, курение, предыдущую инфекцию, ревматоидный артрит и иммунодефицит. Предыдущая инфекция раны должна рассматриваться как противопоказание к любой дальнейшей операции на позвоночнике, поскольку вероятность улучшения таких пациентов с помощью дополнительной операции невелика. Антимикробная профилактика (применение антибиотиков во время или после операции до начала инфекции) снижает частоту инфекции хирургического участка при операции поясничного отдела позвоночника, но существует большое разнообразие в отношении ее использования. В японском исследовании, в котором использовались рекомендации Центров по контролю заболеваний по профилактике антибиотиков, был отмечен общий уровень инфекции 0,7%, при этом в группе с однократным приемом антибиотиков уровень инфекции составил 0,4% и в группе с многократным приемом антибиотиков - 0,8%. Авторы ранее использовали профилактические антибиотики в течение 5-7 послеоперационных дней. На основании рекомендаций Центров по контролю и профилактике заболеваний, их профилактика антибиотиками была изменена только на день операции. Было сделано заключение, что нет статистической разницы в частоте заражения между двумя различными протоколами антибиотиков. Согласно рекомендациям CDC, однократная доза профилактического антибиотика была эффективна для профилактики инфекции при операции по поясничному позвоночнику.

Эпидуральный послеоперационный фиброз

Эпидуральные рубцы после ламинектомии для вырезания диска являются обычной особенностью при повторной операции при рецидивирующем ишиасе или радикулопатии. При обширной ламинектомии, включающей 2 или более позвонков, послеоперационные рубцы являются нормой. Чаще всего это наблюдается вокруг L5 и S1 нервных корней.

Адгезивный арахноидит

Волокнистые рубцы также могут быть осложнением в субарахноидном пространстве. Его трудно обнаружить и оценить. До разработки магнитно-резонансной томографии единственным способом определить наличие арахноида был открытие дуры. В дни компьютерной томографии и Пантопака, а позже и метрозамидной миелографии, наличие арахноида можно было предположить на основе рентгеновских результатов. Часто причиной арахноида был миелографический анализ до введения Метризамида. Это также может быть вызвано долгосрочным давлением, вызванным либо тяжелой грыжей диска, либо стенозом позвоночника. Неоплазия включает гематогенное распространение системных опухолей, таких как рак молочной железы и легких, меланома и лимфома неходжкина. Неоплазия также включает прямое семя мозгово-спинно-мозговой жидкости (ЦСЖ) из первичных опухолей центральной нервной системы (ЦНС), таких как мультиформная глиобластома, медуллобластома, эпендимома и карцинома плексуса хороида. Строго говоря, наиболее распространенная причина арахноида при синдроме неудачной спины не инфекционная или раковая. Это связано с неспецифическим рубцеванием, вторичным к операции или лежащей в основе патологии.

Повреждение нерва

Разрыв нервного корня или повреждение от прижигания или тяги может привести к хронической боли, однако это может быть трудно определить. Хроническое сжатие нервного корня постоянным агентом, таким как диск, кость (остеофит) или рубцообразование, также может навсегда повредить нервный корень. Эпидуральные рубцы, вызванные начальной патологией или возникающие после операции, также могут способствовать повреждению нерва. В одном исследовании с участием пациентов с неудачной операцией по спине, в 57% случаев было отмечено наличие патологии в том же месте, что и уровень хирургического вмешательства. В остальных случаях патология развивалась на другом уровне или на противоположной стороне, но на том же уровне, что и при операции. Теоретически, у всех пациентов с неудачной спиной есть некоторое повреждение нерва или повреждение, которое приводит к постоянству симптомов после разумного периода заживления.

Управление

Синдром неудачной спины (СНС) - это хорошо известное осложнение операции на поясничном позвоночнике. Это может привести к хронической боли и инвалидности, часто с катастрофическими эмоциональными и финансовыми последствиями для пациента. Многие пациенты традиционно классифицируются как "костные калеки" и на протяжении всей жизни подвергаются длительному лечению наркотиками с небольшими шансами на выздоровление. Несмотря на обширную работу в последние годы, ФБС остается сложным и дорогостоящим заболеванием.

Опиоиды

Исследование пациентов с хронической болью из Университета Висконсина показало, что метадон наиболее широко известен своим использованием в лечении опиоидной зависимости, но метадон также обеспечивает эффективное обезболивающее. Пациенты, которые испытывают недостаточное облегчение боли или невыносимые побочные эффекты при приеме других опиоидов или страдают от невропатической боли, могут извлечь выгоду из перехода на метадон в качестве анальгетического средства. Неблагоприятные эффекты, особенно депрессия дыхания и смерть, делают фундаментальные знания фармакологических свойств метадона необходимыми для поставщика, рассматривающего метадон в качестве аналгетической терапии для пациента с хронической болью.

Выбор пациентов

Пациенты с болями в седалищной области спины (болями в спине, пронизывающими ягодицы и ногу) и с явными клиническими результатами ощутимого потери радикулярного нерва, вызванного грыжей диска, будут иметь лучший послеоперационный курс, чем пациенты с простой болью в пояснице. Если не удается определить конкретную грыжу диска, которая оказывает давление на нервный корень, результаты операции, скорее всего, будут неутешительными. Пациенты, участвующие в компенсации работникам, деликтных судебных разбирательствах или других системах компенсации, как правило, хуже после операции. Операция по стенозу позвоночника обычно имеет хороший исход, если операция проводится в обширной форме и проводится в течение первого года появления симптомов. Оклендер и Норт определяют синдром неудачной спины как хроническую боль пациента после одной или нескольких хирургических операций на позвоночнике. Они выделили следующие характеристики отношений между пациентом и хирургом: пациент все больше и больше требует от хирурга облегчения боли. Если операция не привела к желаемым результатам, хирург может чувствовать большую ответственность за то, чтобы дать лекарство. Пациент становится все более злым из-за неудачи и может стать спорным. Увеличивается количество наркотических обезболивающих, которые могут привести к привычке или привыканию. В условиях дорогостоящего консервативного лечения, которое, вероятно, не удастся, хирург убеждается в дальнейшей операции, хотя и она, вероятно, тоже не удастся. Вероятность возвращения к оплачиваемой работе снижается с увеличением продолжительности инвалидности. Финансовые стимулы для инвалидности могут быть восприняты как превышающие стимулы для выздоровления. В отсутствие финансового источника для инвалидности или компенсации работника, другие психологические особенности могут ограничить способность пациента восстановиться после операции. Некоторые пациенты просто несчастны и попадают в категорию "хронической боли", несмотря на их желание выздороветь и усилия врачей, занимающихся их лечением. Даже менее инвазивные формы хирургического вмешательства не всегда имеют успешный результат; примерно у 30 000-40 000 пациентов, перенесших ламинектомию, симптомы либо не снимаются, либо симптомы возвращаются. Другая менее инвазивная форма хирургии позвоночника, перкутанная операция диска, имеет показатели пересмотра до 65%. Поэтому неудивительно, что ФБСС является серьезной медицинской проблемой, которая заслуживает дальнейших исследований и внимания со стороны медицинских и хирургических сообществ.

Patients who have sciatic pain (pain in the back, radiating down the buttock to the leg) and clear clinical findings of an identifiable radicular nerve loss caused by a herniated disc will have a better post operative course than those who simply have low back pain. If a specific disc herniation causing pressure on a nerve root cannot be identified, the results of surgery are likely to be disappointing. Patients involved in worker's compensation, tort litigation or other compensation systems tend to fare more poorly after surgery. Surgery for spinal stenosis usually has a good outcome, if the surgery is done in an extensive manner, and done within the first year or so of the appearance of symptoms. Oaklander and North define the Failed Back Syndrome as a chronic pain patient after one or more surgical procedure to the spine. They delineated these characteristics of the relation between the patient and the surgeon:
The patient makes increasing demands on the surgeon for pain relief. The surgeon may feel a strong responsibility to provide a remedy when the surgery has not achieved the desired goals. The patient grows increasingly angry at the failure and may become litigious. There is an escalation of narcotic pain medication which can be habituating or addictive. In the face of expensive conservative treatments which are likely to fail, the surgeon is persuaded to attempt further surgery, even though this is likely to fail as well. The probability of returning to gainful employment decreases with increasing length of disability. The financial incentives to remain disabled may be perceived as outweighing the incentive to recover. In the absence of a financial source for disability or worker's compensation, other psychological features may limit the ability of the patient to recover from surgery. Some patients are simply unfortunate, and fall into the category of "chronic pain" despite their desire to recover and the best efforts of the physicians involved in their care. Even less invasive forms of surgery are not uniformly successful; approximately 30,000–40,000 laminectomy patients obtain either no relief of symptomatology or a recurrence of symptoms. Another less invasive form of spinal surgery, percutaneous disc surgery, has reported revision rates as high as 65%. It is no surprise, therefore, that FBSS is a significant medical concern which merits further research and attention by the medical and surgical communities.

Общая замена диска

Общая замена поясничного диска первоначально была разработана как альтернатива поясничному артродезу (слияние). Процедура была встречена с большим волнением и повышенными ожиданиями как в Соединенных Штатах, так и в Европе. В конце 2004 года первая замена поясничного диска получила одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Больше опыта было в Европе. С тех пор первоначальное волнение сменилось скептицизмом и беспокойством. Были сообщены различные показатели отказов и стратегии пересмотра полной замены диска. Роль искусственной или полной замены диска в лечении заболеваний позвоночника остается плохо определенной и неясной. Оценка любой новой техники затруднительна или невозможна, поскольку опыт врача может быть минимальным или отсутствовать. Ожидания пациента могут быть искажены. Было трудно установить четкие показания для замены искусственного диска. Это не может быть заменной процедурой или альтернативой слиянию, поскольку недавние исследования показали, что у 100% пациентов слияния было одно или несколько противопоказаний к замене диска. Замена диска должна быть вызвана новыми показаниями, не определенными в современной литературе, или ослаблением существующих противопоказаний. В результате замещения диска CHARITE в L4 и L5 S1 были одинаковыми. Однако, ProDisc II имел более благоприятные результаты при L4 5 по сравнению с L5 S1. В нескольких исследованиях более молодой возраст предсказывал лучший результат. В других случаях она была признана отрицательным предиктором или не имела никакой предиктивной ценности. У пожилых пациентов может быть больше осложнений. В других исследованиях не было отмечено эффекта. Существующие данные не позволяют сделать окончательные выводы о состоянии замены диска в настоящее время. По сообщениям, уровень успешности имплантированной нейростимуляции составляет от 25% до 55%. Успех определяется как относительное снижение боли.

Хиропрактика

Ограниченные серии случаев показали улучшение у пациентов с неудачной операцией на спине, которые лечились с помощью хиропрактики.

Избегание постламинектомического/ламинотомического синдрома

Меньшие процедуры, не устраняющие кости (такие как эндоскопическая трансфораминальная поясничная дискектомия и реконфигурация), не вызывают синдром после ламинектомии/ламинотомии.

Прогноз

Согласно правилам, изданным в соответствии с разделами II и XVI Закона о социальном обеспечении Соединенных Штатов, хроническая радикулопатия, арахноидит и стеноз позвоночника признаются инвалидизирующими состояниями в списке 1.04 А (радикулопатия), 1.04 В (арахноидит) и 1.04 С (стеноз позвоночника).

Возвращение на работу

В новаторском канадском исследовании, Уодделл и др. В частности, в частности, в отношении того, что в случае с рабочими, которые получают компенсацию, повторная операция и возвращение на работу имеют значение. Они пришли к выводу, что работники, перенесшие операцию на позвоночнике, возвращаются на работу позже. После двух операций на позвоночнике, мало кто, если вообще кто-нибудь, возвращается на заработную плату. После двух операций на позвоночнике большинство людей в системе компенсации работников не станут лучше после очередной операции. У большинства будет хуже после третьей операции. Эпизоды боли в спине, связанные с травмами на работе, в условиях компенсации работника, как правило, недолговечны. Около 10% таких эпизодов будут не простыми и перерастут в хронические и инвалидизирующие состояния боли в спине, даже если операция не будет выполнена. Была выдвинута гипотеза, что неудовлетворенность работой и индивидуальное восприятие физических требований связаны с увеличением времени восстановления или повышенным риском отсутствия восстановления вообще. Индивидуальные психологические и социальные факторы, а также отношения между работодателем и работником также могут быть связаны с временем и скоростью выздоровления. Финское исследование по возвращению к работе пациентов с спинальным стенозом, леченным хирургическим путем, показало, что: (1) ни один из пациентов, которые вышли на пенсию до операции, не вернулся к работе после операции. (2) Переменными, которые предсказывали послеоперационную трудоспособность женщин, были: трудоспособность на момент операции, возраст < 50 лет на момент операции и продолжительность симптомов поясничного спинномозгового стеноза < 2 года. (3) Для мужчин эти переменные были: работоспособность на момент операции, возраст < 50 лет на момент операции, отсутствие предшествующей операции и степень хирургической процедуры, равная или меньше одной ламинектомии. Трудоспособность женщин и мужчин не отличается после операции по стенозу поясничной позвоночной железы. Если целью является максимальная работоспособность, то, когда показана операция по стенозу поясничного отдела позвоночника, ее следует проводить без промедления. У пациентов с поясничным стенозом, которым больше 50 лет и которые находятся в больничном отпуске, нереально ожидать, что они вернутся на работу. Поэтому после такой обширной хирургической процедуры переобучение пациентов для легких работ может улучшить шансы этих пациентов вернуться к работе. В соответствующем финском исследовании, в общей сложности 439 пациентов, перенесших операцию по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника в период 1974-1987 годов, были повторно обследованы и оценили работоспособность и функциональную способность примерно через 4 года после декомпрессивной операции. Способность работать до или после операции и отсутствие в истории операции на спине были переменными, предсказывающими хороший исход. До операции 86 пациентов работали, 223 были на больничном, 130 были уволены. После операции 52 работающих пациента и 70 безработных пациентов вернулись к работе. Ни один из пациентов, вышедших на пенсию, не вернулся на работу. Способность к работе до операции, возраст до 50 лет на момент операции и отсутствие хирургического вмешательства в спине предсказывали послеоперационную способность к работе. В одном из бельгийских докладов говорится, что пациенты возвращаются на работу в среднем через 12-16 недель после операции по поводу грыжи поясничного диска. Однако есть исследования, которые подтверждают ценность ранней стимуляции для возвращения к работе и выполнения обычных действий после ограниченной дискектомии. При последующей оценке было установлено, что ни один пациент не менял работу из-за боли в спине или ногах. Чем раньше пациент узнает, что ему разрешено вернуться к работе и выполнять обычные дела, тем больше вероятность, что он примет это предложение. Пациенты с продолжающимися заболеваниями спины имеют низкий приоритет для возвращения к работе. Вероятность возвращения на работу снижается по мере увеличения отпуска. Это особенно верно в Бельгии, где 20% людей не возобновили трудовую деятельность после операции по грыже диска поясничного отдела позвоночника. В Бельгии медицинские консультанты больничных фондов играют важную роль в юридическом отношении в оценке трудоспособности и мерах медицинской реабилитации рабо�...

In a groundbreaking Canadian study, Waddell et al. reported on the value of repeat surgery and the return to work in worker's compensation cases. They concluded that workers who undergo spinal surgery take longer to return to their jobs. Once two spinal surgeries are performed, few if any ever return to gainful employment of any kind. After two spinal surgeries, most people in the worker's comp system will not be made better by more surgery. Most will be worse after a third surgery. Episodes of back pain associated with on the job injuries in the worker's compensation setting are usually of short duration. About 10% of such episodes will not be simple, and will degenerate into chronic and disabling back pain conditions, even if surgery is not performed. It has been hypothesized that job dissatisfaction and individual perception of physical demands are associated with an increased time of recovery or an increased risk of no recovery at all. Individual psychological and social work factors, as well as worker employer relations are also likely to be associated with time and rates of recovery. A Finnish study of return to work in patients with spinal stenosis treated by surgery found that: (1) none of the patients who had retired before the operation returned to work afterward. (2) The variables that predicted postoperative ability to work for women were: being fit to work at the time of operation, age < 50 years at the time of operation, and duration of lumbar spinal stenosis symptoms < 2 years. (3) For men, these variables were: being fit to work at the time of operation, age < 50 years at the time of operation, no prior surgery, and the extent of the surgical procedure equal to or less than one laminectomy. Women's and men's working capacity do not differ after lumbar spinal stenosis operation. If the aim is to maximize working capacity, then, when a lumbar spinal stenosis operation is indicated, it should be performed without delay. In lumbar spinal stenosis patients who are > 50 years old and on sick leave, it is unrealistic to expect that they will return to work. Therefore, after such an extensive surgical procedure, re education of patients for lighter jobs could improve the chances of these patients returning to work. In a related Finnish study, a total of 439 patients operated on for lumbar spinal stenosis during the period 1974–1987 was re examined and evaluated for working and functional capacity approximately 4 years after the decompressive surgery. The ability to work before or after the operation and a history of no prior back surgery were variables predictive of a good outcome. Before the operation 86 patients were working, 223 patients were on sick leave, and 130 patients were retired. After the operation 52 of the employed patients and 70 of the unemployed patients returned to work. None of the retired patients returned to work. Ability to work preoperatively, age under 50 years at the time of operation and the absence of prior back surgery predicted a postoperative ability to work. A report from Belgium noted that patients reportedly return to work an average of 12 to 16 weeks after surgery for lumbar disc herniation. However, there are studies that lend credence to the value of an earlier stimulation for return to work and performance of normal activities after a limited discectomy. At follow up assessment, it was found that no patient had changed employment because of back or leg pain. The sooner the recommendation is made to return to work and perform normal activities, the more likely the patient is to comply. Patients with ongoing disabling back conditions have a low priority for return to work. The probability of return to work decreases as time off work increases. This is especially true in Belgium, where 20% of individuals did not resume work activities after surgery for a disc herniation of the lumbar spine. In Belgium, the medical advisers of sickness funds have an important role legally in the assessment of working capacity and medical rehabilitation measures for employees whose fitness for work is jeopardized or diminished for health reasons. The measures are laid down in the sickness and invalidity legislation. They are in accordance with the principle of preventing long term disability. It is apparent from the authors' experience that these measures are not adapted consistently in medical practice. Most of the medical advisers are focusing purely on evaluation of corporal damage, leaving little or no time for rehabilitation efforts. In many other countries, the evaluation of work capacity is done by social security doctors with a comparable task. In a comprehensive set of studies carried out by the University of Washington School of Medicine, it was determined that the outcome of lumbar fusion performed on injured workers was worse than reported in most published case series. They found 68% of lumbar fusion patients still unable to return to work two years after surgery. This was in stark contrast to reports of 68% post op satisfaction in many series.

Исследования

Выявление фактора некроза опухолей альфа (TNF) как центральной причины воспалительных болей в позвоночнике теперь предполагает возможность совершенно нового подхода к выбранным пациентам с FBSS. Специфические и мощные ингибиторы TNF стали доступны в США в 1998 году, и было продемонстрировано, что они потенциально эффективны для лечения ишиаса в экспериментальных моделях, начиная с 2001 года. Целевое анатомическое введение одного из этих анти- TNF агентов, этанерцепта, запатентованного метода лечения, было предложено в опубликованных пилотных исследованиях, чтобы быть эффективным для лечения выбранных пациентов с хронической дисковой болью и FBSS. Научная основа для облегчения боли у этих пациентов подтверждается многими текущими обзорными статьями. В будущем новые методы визуализации могут позволить неинвазивно идентифицировать участки нейронного воспаления, тем самым обеспечивая более точную локализацию "генераторов боли", ответственных за образование симптомов. Эти методы лечения все еще экспериментальны. Если хроническая боль при FBSS имеет химический компонент, вызывающий воспалительную боль, то перед дополнительной операцией может быть целесообразно использовать противовоспалительный подход. Часто это впервые пытаются сделать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, но долгосрочное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для пациентов с постоянной болью в спине осложняется их возможной сердечно-сосудистой и желудочно-кишечной токсичностью; и НПВП имеют ограниченное значение для вмешательства в процессы, опосредованные TNF. Хотя этот метод был разработан более десяти лет назад для лечения FBSS, в настоящее время считается, что эффективность эпидуральных стероидных инъекций ограничена только краткосрочным облегчением боли у отдельных пациентов. Кроме того, эпидуральные инъекции стероидов в некоторых случаях могут привести к серьезным осложнениям. К счастью, сейчас появляются новые методы, которые напрямую нацелены на ТНФ. Эти методы, направленные на TNF, представляют собой весьма перспективный новый подход для пациентов с хронической сильной болью в позвоночнике, например, с FBSS.

The identification of tumor necrosis factor alpha (TNF) as a central cause of inflammatory spinal pain now suggests the possibility of an entirely new approach to selected patients with FBSS. Specific and potent inhibitors of TNF became available in the U. S. in 1998, and were demonstrated to be potentially effective for treating sciatica in experimental models beginning in 2001. Targeted anatomic administration of one of these anti TNF agents, etanercept, a patented treatment method, has been suggested in published pilot studies to be effective for treating selected patients with chronic disc related pain and FBSS. The scientific basis for pain relief in these patients is supported by the many current review articles. In the future new imaging methods may allow non invasive identification of sites of neuronal inflammation, thereby enabling more accurate localization of the "pain generators" responsible for symptom production. These treatments are still experimental. If chronic pain in FBSS has a chemical component producing inflammatory pain, then prior to additional surgery it may make sense to use an anti inflammatory approach. Often this is first attempted with non steroidal anti inflammatory medications, but the long term use of Non steroidal anti inflammatory drugs (NSAIDS) for patients with persistent back pain is complicated by their possible cardiovascular and gastrointestinal toxicity; and NSAIDs have limited value to intervene in TNF mediated processes. Although this technique began more than a decade ago for FBSS, the efficacy of epidural steroid injections is now generally thought to be limited to short term pain relief in selected patients only. In addition, epidural steroid injections, in certain settings, may result in serious complications. Fortunately there are now emerging new methods that directly target TNF. These TNF targeted methods represent a highly promising new approach for patients with chronic severe spinal pain, such as those with FBSS.

Мировая перспектива

В докладе из Испании отмечается, что исследование и разработка новых методов инструментальной хирургии позвоночника не свободна от конфликтов интересов. Влияние финансовых сил на разработку новых технологий и их непосредственное применение в хирургии позвоночника показывает связь между опубликованными результатами и поддержкой отрасли. Авторы, разработавшие и защищавшие методы синтеза, также опубликовали новые статьи, в которых высоко оценивают новые технологии позвоночника. Автор называет операцию на позвоночнике "американской фондовой биржей" и "пузырем хирургии позвоночника". Научная литература не показывает четких доказательств в исследованиях затрат и выгод большинства инструментированных хирургических вмешательств в позвоночник по сравнению с консервативными методами лечения. Пока не доказано, что хирургическая операция слияния и замена диска являются лучшими вариантами, чем консервативное лечение. Необходимо отметить, что в настоящее время "существуют связи между отрасли и болью в спине, и есть также отрасли боли в спине". Тем не менее "рынок хирургии позвоночника" растет, потому что пациенты требуют решения проблем со спиной. Поток научных данных, похоже, идет против слияния позвоночника при дегенеративной болезни диска, дискогенной боли и специфической боли в спине. После десятилетий достижений в этой области результаты слияния позвоночника посредственны. Новые эпидемиологические исследования показывают, что "слияние позвоночника должно быть признано неопроверженным или экспериментальным методом лечения боли в спине". Хирургическая литература о слиянии позвоночника, опубликованная за последние 20 лет, устанавливает, что инструментация, кажется, немного увеличивает скорость слияния, и что инструментация не улучшает клинические результаты в целом. Нам всё ещё нужны рандомизированные исследования, чтобы сравнить результаты операции с естественной историей болезни, эффектом плацебо или консервативным лечением. В Европейских руководящих принципах по лечению хронической поясничной боли есть "обоснованные доказательства", указывающие на то, что сложная и требовательная хирургия позвоночника, при которой используются различные инструменты, не более эффективна, чем простая, более безопасная и дешевая слегка-боковая слияние без инструмента. В последнее время литература, опубликованная в этой области, направляет сообщение о необходимости использования "минимально инвазивных методов"; отказ от транспедикулярных слияний. В большинстве случаев следует отказаться от хирургических вмешательств и использования металлических фиксаторов. В Швеции в 2000 году в национальном реестре хирургии поясничного отдела позвоночника сообщалось, что 15% пациентов с хирургическим вмешательством по стенозу позвоночника перенесли сопутствующую слияние. Несмотря на традиционно консервативный подход к хирургии позвоночника в Швеции, в последние годы в этой стране были высказаны призывы к более агрессивному подходу к поясничным процедурам. Черкин и др., оценили мировые хирургические отношения. В США на душу населения приходилось в два раза больше хирургов, чем в Великобритании. Число было похоже на Швецию. Несмотря на то, что в Нидерландах было очень мало хирургов позвоночника, они оказались довольно агрессивными в хирургии. Швеция, несмотря на большое количество хирургов, была консервативной и проводила относительно мало операций. Наибольшее количество операций было сделано в Соединенных Штатах. В Великобритании более трети пациентов, не имеющих срочной необходимости, ждали более года, чтобы обратиться к хирургу позвоночника. В Уэльсе более половины из них ждали консультации более трех месяцев. Было установлено, что более низкий уровень направлений в Соединенное Королевство в целом препятствует хирургическому вмешательству. Считалось, что плата за услуги и легкий доступ к медицинской помощи поощряют хирургию позвоночника в Соединенных Штатах, тогда как зарплата и консервативная философия привели к меньшему количеству операций в Соединенном Королевстве. В Швеции было больше хирургов позвоночника, чем в Соединенных Штатах. Однако предполагалось, что ограничение шведских хирургов компенсацией в 4048 часов в неделю может привести к консервативной философии. В последние годы в Великобритании и Швеции звучали призывы к более агрессивному подходу к операции по пояснице.

A report from Spain noted that the investigation and development of new techniques for instrumented surgery of the spine is not free from conflicts of interest. The influence of financial forces in the development of new technologies and its immediate application to spine surgery, shows the relationship between the published results and the industry support. Authors who have developed and defended fusion techniques have also published new articles praising new spinal technologies. The author calls spinal surgery the "American Stock and Exchange" and "the bubble of spine surgery". The scientific literature doesn't show clear evidence in the cost benefit studies of most instrumented surgical interventions of the spine compared with the conservative treatments. It has not been yet demonstrated that fusion surgery and disc replacement are better options than the conservative treatment. It's necessary to point out that at present "there are relationships between the industry and back pain, and there is also an industry of the back pain". Nonetheless, the "market of the spine surgery" is growing because patients are demanding solutions for their back problems. The tide of scientific evidence seems to go against the spinal fusions in the degenerative disc disease, discogenic pain and in specific back pain. After decades of advances in this field, the results of spinal fusions are mediocre. New epidemiological studies show that "spinal fusion must be accepted as a non proved or experimental method for the treatment of back pain". The surgical literature on spinal fusion published in the last 20 years establishes that instrumentation seems to slightly increase the fusion rate and that instrumentation doesn't improve the clinical results in general. We still are in need of randomized studies to compare the surgical results with the natural history of the disease, the placebo effect, or conservative treatment. The European Guidelines for lumbar chronic pain management show "strong evidence" indicating that complex and demanding spine surgery where different instrumentation is used, is not more effective than a simple, safer and cheaper posterolateral fusion without instrumentation. Recently, the literature published in this field is sending a message to use "minimally invasive techniques"; – the abandonment of transpedicular fusions. Surgery in general, and usage of metal fixation should be discarded in most cases. In Sweden, the national registry of lumbar spine surgery reported in the year 2000 that 15% of patients with spinal stenosis surgery underwent a concomitant fusion. Despite the traditionally conservative approach to spinal surgery in Sweden, there have been calls from that country for a more aggressive approach to lumbar procedures in recent years. Cherkin et al., evaluated worldwide surgical attitudes. There were twice the number of surgeons per capita in the United States compared to the United Kingdom. Numbers were similar to Sweden. Despite having very few spinal surgeons, the Netherlands proved to be quite aggressive in surgery. Sweden, despite having a large number of surgeons was conservative and produced relatively few surgeries. The most surgeries were done in the United States. In the UK, more than a third of non urgent patients waited over a year to see a spinal surgeon. In Wales, more than half waited over three months for consult. Lower rates of referrals in the United Kingdom was found to discourage surgery in general. Fee for service and easy access to care was thought to encourage spinal surgery in the United States, whereas salaried position and a conservative philosophy led to less surgery in the United Kingdom. There were more spinal surgeons in Sweden than in the United States. However, it was speculated that the Swedish surgeons being limited to compensation of 40–48 hours a week might lead to a conservative philosophy. There have been calls for a more aggressive approach to lumbar surgery in both the United Kingdom and Sweden in recent years.