Введение

Низкая концентрация натрия в крови

Гипонатриемия или гипонатриемия – это низкая концентрация натрия в крови. Симптомы могут отсутствовать, быть умеренными или тяжелыми. Тяжелые симптомы включают спутанность сознания, судороги и кому; возможен летальный исход. Причины гипонатриемии обычно классифицируются в зависимости от объема жидкости в организме: гиповолемия, нормоволемия или гиперволемия. Лечение направлено на устранение основной причины. Гипонатриемия – наиболее распространенный тип электролитного дисбаланса, часто встречающийся у пожилых людей. Она наблюдается примерно у 20% госпитализированных пациентов и у 10% людей во время или после соревнований на выносливость. Экономический ущерб от гипонатриемии в Соединенных Штатах оценивается в 2,6 миллиарда долларов в год.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы гипонатриемии включают тошноту и рвоту, головную боль, потерю кратковременной памяти, спутанность сознания, вялость, усталость, потерю аппетита, раздражительность, мышечную слабость, спазмы или судороги, судороги и снижение уровня сознания вплоть до комы. Более низкие уровни натрия в плазме крови связаны с более тяжелыми симптомами. Однако легкая гипонатриемия (уровень натрия в плазме крови 131–135 ммоль/л) может сопровождаться осложнениями и слабо выраженными симптомами. При отсутствии немедленного лечения это обычно приводит к летальному исходу. Тяжесть симптомов зависит от скорости и степени снижения уровня натрия в крови. Постепенное снижение, даже до очень низких уровней, может переноситься относительно легко, если оно происходит в течение нескольких дней или недель, благодаря адаптации нейронов. Наличие сопутствующих неврологических заболеваний, таких как эпилепсия, или не-неврологических метаболических нарушений также влияет на тяжесть неврологических симптомов. Гипонатриемия, вмешиваясь в метаболизм костей, связана с двукратным увеличением риска развития остеопороза и повышенным риском переломов костей.

Низкий объем

Гиповолемия (потеря внеклеточного объема) вызвана потерей общего количества натрия в организме. Гипонатриемия возникает из-за относительно большей потери воды, чем натрия, в организме. Она часто встречается у марафонцев и участников других видов спорта на выносливость. Употребление МДМА (экстази) может привести к гипонатриемии.

Лекарства

Антипсихотики были связаны с развитием гипонатриемии в обзоре медицинских статей за период с 1946 по 2016 год. Имеющиеся данные указывают на то, что все классы психотропных препаратов, а именно антидепрессанты, антипсихотики, стабилизаторы настроения и седативные/снотворные средства, могут приводить к гипонатриемии. Возраст является значимым фактором при лекарственно-индуцированной гипонатриемии.

Нормальный гомеостаз

Существует гипоталамусная система обратной связи с почками, которая обычно поддерживает концентрацию натрия в сыворотке крови в узком диапазоне. Эта система работает следующим образом: в некоторых клетках гипоталамуса расположены осморецепторы, которые реагируют на повышение уровня натрия в сыворотке крови, посылая сигнал задней доле гипофиза о необходимости секреции антидиуретического гормона (АДГ) (вазопрессина). АДГ затем поступает в кровоток и сигнализирует почкам о реабсорбции достаточного количества свободной воды из жидкости в почечных канальцах для снижения концентрации натрия в сыворотке крови до нормального уровня, что приводит к отключению осморецепторов в гипоталамусе. Также стимулируется чувство жажды. Обычно, когда начинается развитие легкой гипонатриемии, то есть уровень натрия в сыворотке крови начинает снижаться ниже 135 мЭкв/л, секреция АДГ не происходит, и почки прекращают реабсорбцию воды из почечных канальцев обратно в организм. Кроме того, жажды не возникает. Эти два механизма действуют согласованно, чтобы повысить уровень натрия в сыворотке крови до нормального диапазона.

Гипонатриемия

Гипонатриемия возникает 1) когда гипоталамо-почечная система обратной связи перегружена избыточным потреблением жидкости, 2) когда эта система обратной связи не функционирует должным образом, и АДГ постоянно "активирован", 3) когда рецепторы в почках постоянно "открыты", независимо от отсутствия сигнала от АДГ об их открытии; или 4) когда наблюдается повышение АДГ, несмотря на отсутствие нормального стимула (повышенного уровня натрия в сыворотке крови) для его увеличения. Гипонатриемия развивается одним из двух путей: либо осморецепторный механизм, регулируемый аквапоринами, перегружен, либо нарушен. В случае нарушения, это может быть связано или не связано с АДГ.

Диагноз

Для определения основной причины гипонатриемии необходимы сбор анамнеза, физикальный осмотр и лабораторные исследования. Анализ крови, показывающий концентрацию натрия в сыворотке менее 135 ммоль/л, является диагностическим критерием гипонатриемии. Сбор анамнеза и физикальный осмотр необходимы для определения того, является ли у пациента гиповолемия, эуволемия или гиперволемия, что имеет важное значение для установления основной причины. Также проводится оценка наличия симптомов, связанных с гипонатриемией, включая оценку уровня сознания, концентрации внимания и ориентации.

Ложная гипонатриемия

Ложная гипонатриемия, также известная как мнимая, псевдо-, гипертоническая или артефициальная гипонатриемия, возникает, когда лабораторные анализы показывают низкий уровень натрия, но гипотоничности нет. При гипертонической гипонатриемии происходит реабсорбция воды молекулами, такими как глюкоза (при гипергликемии или диабете) или маннит (при гипертонической инфузии). При изотонической гипонатриемии возникает ошибка измерения, обусловленная высоким уровнем триглицеридов в крови (наиболее распространенная причина) или парапротеинемией. Это происходит при использовании методов, измеряющих количество натрия в определенном объеме сыворотки/плазмы, или разбавляющих образец перед анализом.

Истинная гипонатриемия

Истинная гипонатриемия, также известная как гипотоническая гипонатриемия, является наиболее распространенным типом. Её часто называют просто "гипонатриемией". Гипотоническая гипонатриемия классифицируется по трем категориям в зависимости от статуса объема циркулирующей крови. Каждая категория отражает различную основную причину повышения уровня АДГ, приведшего к задержке воды и, как следствие, к гипонатриемии: гипонатриемия при высоком объеме, характеризующаяся снижением эффективного объема циркулирующей крови (уменьшением кровотока в организме), несмотря на увеличение общего объема жидкости в организме (из-за отеков, особенно в области лодыжек). Снижение эффективного объема циркулирующей крови стимулирует высвобождение антидиуретического гормона (АДГ), что, в свою очередь, приводит к задержке воды. Гиперволемическая гипонатриемия чаще всего является следствием застойной сердечной недостаточности, печеночной недостаточности или заболеваний почек. Гипонатриемия при нормальном объеме, при которой повышение уровня АДГ является вторичным по отношению к физиологическому, но чрезмерному высвобождению АДГ (например, при тошноте или сильной боли) или неадекватной, нефизиологической секреции АДГ, то есть синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ). К эуволемической гипонатриемии часто относят гипонатриемию, вызванную недостаточной концентрацией растворенных веществ в моче (недостаточным количеством химических веществ или электролитов для образования мочи), как при пивной потамании или гипонатриемии, связанной с употреблением только чая и тостов, гипонатриемию, обусловленную гипотиреозом или центральной недостаточностью надпочечников, а также редкие случаи гипонатриемии, действительно вторичной по отношению к избыточному потреблению воды. Гипонатриемия при низком объеме, при которой секреция АДГ стимулируется или связана с дегидратацией (недостатком воды в организме) из-за снижения эффективного объема циркулирующей крови.

Острый или хронический

Хроническая гипонатриемия – это состояние, при котором уровень натрия снижается постепенно в течение нескольких дней или недель, а симптомы и осложнения обычно умеренные. Хроническая гипонатриемия часто называется бессимптомной в клинической практике, поскольку считается, что она не вызывает симптомов; однако, появляющиеся данные свидетельствуют о том, что так называемая "бессимптомная" гипонатриемия на самом деле не является бессимптомной. Умеренную и/или симптоматическую гипонатриемию лечат, повышая уровень натрия в сыворотке крови на 0,5–1 ммоль/л в час, в общей сложности на 8 ммоль/л в течение первых суток, с использованием фуросемида и восполняя потери натрия и калия 0,9% раствором хлорида натрия. При тяжелой гипонатриемии или выраженных симптомах (спутанность сознания, судороги или кома) следует рассмотреть применение гипертонического раствора хлорида натрия (3%) в дозе 1–2 мл/кг внутривенно в течение 3–4 часов. Гипертонический раствор хлорида натрия может привести к быстрому диуретическому эффекту с разбавлением и последующему снижению уровня натрия в сыворотке крови. Его не следует использовать пациентам с увеличенным объемом внеклеточной жидкости.

Электролитные нарушения

У пациентов с гипонатриемией, вызванной снижением объема циркулирующей крови (гиповолемией) на фоне приема диуретиков и сопровождающейся низким уровнем калия в крови, коррекция гипокалиемии может способствовать коррекции гипонатриемии. Имеются предварительные данные, свидетельствующие о том, что антагонисты вазопрессиновых рецепторов (ваптаны), такие как кониваптан, могут быть незначительно эффективнее ограничения жидкости у пациентов с гипонатриемией нормального или повышенного объема. Демеклоциклин, хотя иногда применяется при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАГ), обладает значительными побочными эффектами, включая потенциальные проблемы с почками и повышенную чувствительность к солнечному свету. У многих пациентов он не дает эффекта, а у некоторых может привести к чрезмерной коррекции и гипернатриемии. Слишком быстрая коррекция уровня натрия также может вызвать центральный мостовой миелинолиз (ЦММ). Рекомендуется не повышать уровень натрия в сыворотке крови более чем на 10 мЭкв/л в сутки.

Эпидемиология

Гипонатриемия – наиболее часто встречающийся водно-электролитный дисбаланс. Пациенты с гипонатриемией, требующие госпитализации, имеют более длительные сроки пребывания в стационаре (что связано с увеличением затрат), а также повышенный риск повторной госпитализации. Это особенно актуально для мужчин и пожилых людей.