Кіріспе

Қандағы натрийдің төмен концентрациясы

Гипонатриемия – қандағы натрийдің төмен концентрациясы. Симптомдар болуы мүмкін, жеңіл немесе ауыр дәрежеде көрініс беруі мүмкін. Ауыр симптомдары: санасының шатасуы, құрысулар және кома; өлімге әкелуі мүмкін. Гипонатриемияның себептері әдетте адам организмінің сұйықтық жағдайына қарай – төмен, қалыпты немесе жоғары деңгейге жіктеледі. Емдеу негізгі себебіне байланысты тағайындалады. Гипонатриемия – электролиттік тепе-теңдіктің ең көп кездесетін түрі, көбінесе егде жастағы адамдарда кездеседі. Ауруханаға түскендердің шамамен 20%-да және төзімділікке талап ететін спорттық жарыстар кезінде немесе одан кейін 10%-да осы жағдай байқалады. АҚШ-та гипонатриемияға байланысты экономикалық шығындар жылына 2,6 миллиард долларға бағаланады.

Белгілері мен симптомдары

Гипонатриемияның белгілері мен симптомдарына: жүрек айну және құсу, бас ауруы, қысқа мерзімді есте сақтау қабілетінің жоғалуы, санасы шатасу, әлсіздік, шаршау, тәбеттің жоғалуы, тітіркену, бұлшық еттердің әлсіздігі, спазмдар немесе құрысулар, ұстамалар, сананың төмендеуі немесе кома кіруі жатады. Плазмадағы натрийдің деңгейі неғұрлым төмен болса, симптомдар соғұрлым ауыр болады. Дегенмен, жеңіл гипонатриемия (плазмадағы натрий деңгейі 131–135 ммоль/л) асқынулар мен айқын емес симптомдармен байланысты болуы мүмкін. Дәлелсіз қалған жағдайда бұл әдетте өлімге алып келеді. Симптомдардың ауырлығы қандағы натрий деңгейінің қаншалықты жылдам және қатты төмендеуіне байланысты. Егер бұл бірнеше күн немесе апталар бойы бірте-бірте болса, тіпті өте төмен деңгейге дейін де, нейрондардың бейімделуіне байланысты жақсы көтерілуі мүмкін. Неврологиялық аурулардың болуы, мысалы, ұстамалар немесе неврологиялық емес метаболикалық бұзылыстар, сондай-ақ неврологиялық симптомдардың ауырлығына әсер етеді. Гипонатриемия сүйек метаболизміне кедерілгісін тигізу арқылы остеопороз қаупін екі есеге арттырады және сүйек сынуының қаупін ұлғайтады.

Кіші көлемді

Гиповолемия (клеткадан тыс көлемнің азаюы) организмдегі жалпы натрийдың жоғалуынан туындайды. Гипонатриемия организмдегі судың салыстырмалы түрде аз жоғалуынан пайда болады. Бұл марафондық жүгірушілерде және басқа да шыдамдылықты талап ететін жарыстарға қатысушыларда жиі кездеседі. MDMA (экстази) қолдану гипонатриемияға алып келуі мүмкін.

Дәрі-дәрмектер

1946 жылдан 2016 жылға дейінгі медициналық мақалалардың шолуында антипсихотиктердің гипонатриемияны тудыруы туралы хабарламалар келтірілген. Бар деректер психотроптық препараттардың барлық түрлері – антидепрессанттар, антипсихотиктер, көңіл-күйді тұрақтандырғыштар және седативтік/ұйқыға түсіргіш препараттар гипонатриемияға алып келуі мүмкін екенін көрсетеді. Дәрілік заттардың салдарынан туындаған гипонатриемияда жас маңызды рөл атқарады.

Қалыпты гомеостаз

Гипоталамуспен байланысты бүйректің кері байланыс жүйесі бар, ол қалыпты жағдайда қан сарысуындағы натрий концентрациясын тар шекте ұстайды. Бұл жүйе былай жұмыс істейді: гипоталамустың кейбір жасушаларында дене сұйықтықтарындағы натрийдің жоғарылауына жауап беретін осморецепторлар болады, олар артқы гипофизге антидиуреттік гормонды (АДГ) (вазопрессин) бөліп шығаруға сигнал береді. АДГ қанға өтеді және бүйрекке бүйрек түтікшелеріндегі сұйықтықтан еріген суды кері сіңіріп алып, қан сарысуындағы натрийді қалыпты деңгейге дейін сұйытуға сигнал береді, соның нәтижесінде гипоталамустағы осморецепторлар бәсеңдейді. Сонымен қатар, шөлдеу сезімі пайда болады. Әдетте, жеңіл гипонатриемия бастала бастағанда, яғни қан сарысуындағы натрий 135 мЕк/л-ден төмендегенде, АДГ бөлінуі тоқтатылады және бүйрек бүйрек түтікшесінен денеге суды кері сіңіруді тоқтатады. Сондай-ақ, шөлдемейді. Бұл екеуі бірлесіп, қан сарысуындағы натрийді қалыпты деңгейге көтереді.

Гипонатриемия

Гипонатриемия 1) гипоталамус-бүйрек кері байланыс циклының артық су ішуден шамадан асып кетуі, 2) кері байланыс циклының жұмыс істемеуі, нәтижесінде АДГ үнемі "қосылып" тұруы, 3) бүйректегі рецепторлардың АДГ-дан ашылу сигналы болмаса да үнемі "ашық" болуы; немесе 4) АДГ-ның қалыпты стимул (қан сарысуындағы натрийдің жоғарылауы) болмаған кезде көтерілуі салдарынан пайда болады. Гипонатриемия екі түрлі жолмен дамиды: осморецептор-аквапорин кері байланыс циклының шамадан асып кетуі немесе оның үзілуі. Егер цикл үзілсе, бұл АДГ-мен байланысты немесе байланысты емес болуы мүмкін.

Диагностика

Гипонатриемияның себебін анықтау үшін ауру тарихы, физикалық тексеру және зертханалық тесттер қажет. Қандағы натрийдің 135 ммоль/л-ден төмен екенін көрсететін қан сынағы гипонатриемияны диагностикалайды. Ауру тарихы мен физикалық тексеру адамның гиповолемиялық, эуволемиялық немесе гиперволемиялық екенін анықтауға көмектеседі, бұл негізгі себепті анықтауда маңызды. Сонымен қатар, адамда гипонатриемияның белгілері бар-жоғын бағалау жүргізіледі. Оған ес-сенімділік, назар және бағдарлау деңгейін бағалау кіреді.

Жалған гипонатриемия

Жалған гипонатриемия, сондай-ақ жалған, псевдо, гипертоникалық немесе жасалма гипонатриемия деп те аталады, зертханалық тестілерде натрийдің деңгейі төмен көрсетілгенде, бірақ гипотония байқалмайтын жағдай. Гипертоникалық гипонатриемияда глюкоза (гипергликемия немесе диабет) немесе маннит (гипертоникалық инфузия) сияқты молекулалар суды қайта сіңіріп алады. Изотондық гипонатриемияда қандағы триглицеридтердің жоғары деңгейінен (көбінесе) немесе парапротеинемиядан туындаған өлшеу қатесі орын алады. Бұл, натрийдің белгілі бір көлемдегі сарысу/плазмадағы мөлшерін өлшейтін, немесе талдауға дейін үлгіні сұйылтатын техникаларды қолданғанда болады.

Нақты гипонатриемия

Нағыз гипонатриемия, сондай-ақ гипотоникалық гипонатриемия деп те аталады, ең көп кездесетін түрі. Оны көбінесе жай ғана "гипонатриемия" деп атайды. Гипотоникалық гипонатриемия адамның қан көлеміне қарай 3 түрге бөлінеді. Әрбір түр судың тоқтауына және осыдан гипонатриемияға әкелген АДГ-ның (антидиуретикалық гормон) артуының әртүрлі себебін көрсетеді: Жоғары көлемді гипонатриемия, онда жалпы дене көлемі артқан (ісіну немесе дененің ісіп кетуі, әсіресе білезіктерде) болса да, тиімді қан айналымы төмендейді (денеде қан ағыны азаяды). Тиімді қан айналымының төмендеуі антидиуретикалық гормонның (АДГ) бөлінуін күшейтеді, бұл өз кезегінде судың тоқтауына алып келеді. Гиперволемиялық гипонатриемия көбінесе жүрек жеткіліксіздігі, бауыр жеткіліксіздігі немесе бүйрек ауруларының салдарынан туындайды. Қалыпты көлемді гипонатриемия, онда АДГ-ның артуы физиологиялық, бірақ шамадан тыс АДГ бөлінуіне (қайырсу немесе күшті ауырсыну кезінде) немесе АДГ-ның қате және физиологиялық емес секрециясына, яғни орынсыз антидиуретикалық гормон гиперсекрециясы синдромына (SIADH) байланысты. Евволемиялық жағдайға көбінесе зәрдің жеткіліксіз ерітіндісінен (зәрді құруға жеткіліксіз химиялық заттар немесе электролиттер) туындайтын гипонатриемия, сондай-ақ сыраға құмарлықтан немесе "шай мен тосты" гипонатриемиясы, гипотиреоз немесе орталық бүйрек үсті безінің жеткіліксіздігінен туындаған гипонатриемия және судың артық ішілуінен туындайтын сирек кездесетін гипонатриемия жатады. Төмен көлемді гипонатриемия, онда АДГ секрециясы көлемнің азаюына байланысты (денедегі судың жеткіліксіздігі) немесе тиімді қан айналымының төмендеуімен байланысты ынталандырылады.

Жедел немесе созылмалы

Созылмалы гипонатриемия – натрий деңгейінің бірнеше күн немесе апталар бойы біртіндеп төмендеуі, көбінесе симптомдар мен асқынулар орташа дәрежеде болады. Клиникалық жағдайда созылмалы гипонатриемия көбінесе симптомсыз гипонатриемия деп аталады, себебі оның симптомдары жоқ деп есептеледі; алайда, жаңа деректер «симптомсыз» гипонатриемияның іс жүзінде симптомсыз еместігін көрсетеді. Орташа және/немесе симптомды гипонатриемияны емдеу үшін, бірінші тәулікте фуросемид қолданып, сарысудағы натрий деңгейін сағатына 0,5-1 ммоль/л дейін көтеру керек, жалпы сомасы 8 ммоль/л болуы тиіс, сондай-ақ натрий мен калийдің жоғалуын 0,9% физиологиялық ерітіндімен толықтыру қажет. Ауыр гипонатриемия немесе ауыр симптомдар (сандық ауытқу, құрысулар немесе кома): 3-4 сағат ішінде 1-2 мл/кг гипертоникалық (3%) физиологиялық ерітіндіні тамырға енгізуді қарастырыңыз. Гипертоникалық ерітінді тез диуретикалық әсерге және сарысудағы натрий деңгейінің төмендеуіне әкелуі мүмкін. Жасушадан тыс сұйықтық көлемі артқан адамдарда оны қолдануға болмайды.

Электролит ауытқулары

Қанның азайған көлемінен (гиповолемиядан) туындаған және диуретиктердің салдарынан пайда болған гипонатриемиясы бар адамдарда, қандағы калий деңгейінің төмендеуін түзету гипонатриемияны түзетуге көмектеседі. Жоғары немесе қалыпты көлемді гипонатриемиясы бар пациенттерде сұйықтықты шектеуге қарағанда вазопрессин рецепторларының антагонисттері (ваптандар), мысалы, конвиваптан, сәл тиімдірек болуы мүмкін деген алдын ала деректер бар. Демеклоциклин, кейде SIADH үшін қолданылса да, бүйрек проблемалары және күнге сезімталдық сияқты маңызды қосымша әсерлерге ие. Көптеген адамдарда ол ешқандай пайда бермейді, ал кейбіреулерде артық түзетуге және қандағы натрий деңгейінің жоғарылауына алып келуі мүмкін. Натрий деңгейін жылдам түзету орталық понтин миелинолизіне (CPM) әкелуі мүмкін. Қан сарысуындағы натрий деңгейін күніне 10 мЕк/л артық көтеру ұсынылмайды.

Эпидемиология

Гипонатриемия – су-электролиттік тепе-теңдіктің ең көп кездесетін бұзылысы. Гипонатриемиясы бар және ауруханаға жатқызу қажет болған адамдардың жату мерзімі ұзаққа созылады (соған байланысты шығындар да артады) және қайтадан жатқызу қажеттілігінің ықтималдығы жоғары. Бұл, әсіресе, ер адамдар мен егде жастағы адамдарда жиі кездеседі.