Жұлынның туа біткен ақауы

Кіріспе

Омыртқа жоғарының туа біткен ақауы

Spina bifida (SB; /ˌspaɪnə ˈbɪfɪdə/, латынша "бөлінген омыртқа") – жүктіліктің ерте кезеңінде омыртқа мен омыртқа жоғарының айналасындағы қабықшалардың толық жабылмауы. Мененгоцеле және миеломенгоцеле спина бифида цистика тобына жатуы мүмкін. Көбінесе белдің төменгі бөлігінде кездеседі, бірақ сирек жағдайларда белдің ортасында немесе мойында да болуы мүмкін. Occulta белгілері болмауы немесе жеңіл болуы мүмкін, мысалы, шаш өсу, шұңқыр, қара дақ немесе омыртқадағы жарық орнында ісік пайда болуы мүмкін. Спина бифиданың себебі генетикалық және қоршаған орта факторларының жиынтығы деп есептеледі. Жүктілік алдында және кезінде фоли қышқылы (В9 витамині) жетіспеушілігі де маңызды рөл атқарады. Басқа да тәуекел факторларына белгілі бір құрысуға қарсы препараттар, семіздік және бақыланбайтын диабет жатады. Спина бифида – нейроқұбырдың ақаулық түрі, ол анецефалия және энцефалоцеле сияқты басқа түрлерден ерекшеленеді. Ана жүктілікке дейін және кезінде жеткілікті фоли қышқылы алса, спина бифиданың көптеген жағдайларын болдырмауға болады. Ашық спина бифида туғанға дейін немесе кейін хирургиялық жолмен жабылуы мүмкін. Спина бифиданың басқа түрлерінің таралу деңгейі елдерге қарай өте әртүрлі, мың туған балаға 0,1-ден 5-ке дейін. Дамыған елдерде, АҚШ-ты қоса алғанда, мың туған балаға шамамен 0,4 жағдай тіркеледі. Үндістанда бұл көрсеткіш мың туған балаға 1,9-ды құрайды. Еуропалықтар африкалықтарға қарағанда жоғары тәуекел тобында.

Спинна бифида оккульта

Occulta латын тілінен аударғанда "жасырын" дегенді білдіреді. Бұл – спина бифиданың ең жеңіл түрі. Occulta-да кейбір омыртқалардың сыртқы бөлігі толығымен жабылмаған болады. Омыртқадағы жарықтар соншалықты кішкентай, омыртқа миы сыртқа шықпайды. Зақымдалған жердегі тері қалыпты болуы мүмкін, немесе одан шаш өсуі мүмкін; теріде кішкентай шұңқырлар немесе туа біткен дақтар болуы мүмкін. Басқа нейральді түтік ақауларынан айырмашылығы, спина бифида оккульта аналық жатырдағы нейральді түтік ақауларын анықтау үшін қолданылатын жалпы скринингтік тест – AFP деңгейінің жоғарылауымен байланысты емес. Бұл себебі, көптеген басқа нейральді түтік ақауларынан айырмашылығы, дуральды қабықша сақталады. Көптеген адамдар осы спина бифида түрінің бар екенін тіпті білмейді, өйткені көбінесе бұл жағдай белгісіз өтеді. Осы мәселеге қатысты жаңа зерттеулер осы тұжырымды қолдайды. Дегенмен, басқа зерттеулер спина бифида оккульта әрқашан зиянсыз емес екенін көрсетеді. Бір зерттеуде спина бифида оккульта бар пациенттерде белдің ауыруының күштілігі жоғары екені анықталды. Толық емес артқы жақ бірігуі – нағыз спина бифида емес және неврологиялық тұрғыдан маңызды емес, өте сирек кездеседі.

Менингоцеле

Артқы менингоцеле (/m//'/n//ɪ//ŋ//ɡ//ə/,/s//iː//l/) немесе менингеялық киста (/m//'/n//ɪ//n//dʒ//i//əl/) – спина бифиданың ең сирек кездесетін түрі. Бұл түрінде, дамудың бір ғана ақауы мишаң қабығының омыртқалар арасында ішке қарай иыруына мүмкіндік береді. Нерв жүйесі зақымдалмағандықтан, менингоцелелі адамдарда ұзақ мерзімді денсаулық проблемалары пайда болуы ықтимал емес, бірақ арқанның тартылуы туралы жағдайлар да хабарланған. Менингоцеледің себептері терратома және сакрококцикс пен пресакральдық кеңістіктің басқа да ісіктері, сондай-ақ Куррарино синдромы болып табылады. Менингоцеле бас сүйегінің негізіндегі дефектілер арқылы да пайда болуы мүмкін. Бұлар орналасуына қарай: төбелік, маңдай-томылдық немесе мұрындық деп жіктеледі. Эндоназалді менингоцелдер мұрын қуысының жоғарғы бөлігінде орналасқан және мұрын полипімен шатасуы мүмкін. Олар хирургиялық жолмен емделеді. Энцефаломенгоцелдер де осылай жіктеледі және оларда ми тіні де болады.

Миеломенгоцеле

Миеломенингоцеле (ММК), сондай-ақ менингомиелоцеле деп те аталады, спина бифиданың ең ауыр салдарларына әкелетін түрі және ол менингтер мен жүйкелерге әсер етеді. Миеломенингоцелемен ауыратын адамдарда омыртқа жотасының жабылмаған бөлігі омыртқа миының сыртқа қарай шығуына мүмкіндік береді. Миеломенингоцеле эмбриональды дамудың үшінші аптасында, нейрон түтігінің жабылу кезінде пайда болады. ММК – бұл процестің толыққан толық аяқталмауы. Миеломенингоцеле сонымен қатар табан деформациясымен (клубтабан) және Арнольд-Киари ақауларымен байланысты, сондықтан VP шунтты орналастыру қажет болуы мүмкін. Омыртқа миының шығып тұрған бөлігі және сол деңгейден шығатын жүйкелер зақымдануы немесе жетілмей қалуы мүмкін. Осының салдарынан, әдетте, омыртқа миының зақымдалған деңгейінен төменге қарай қозғалыс шектеуі және сезімнің жоғалтылуы байқалады. Зақым деңгейі жоғары болса, байланысты жүйке функциясының бұзылуы мен салдарынан туындайтын паралич соғұрлым ауыр болуы мүмкін. Симптомдары: жүрудегі қиындықтар, сезімнің жоғалтылуы, жамбас, тізе немесе аяқ-қолдың деформациясы, бұлшықет тонусының төмендеуі.

Неврологиялық проблемалар

Көптеген спина бифидамен ауырған адамдарда мидың Арнольд Чиари II ақаулығы деп аталатын қосымша аномалия кездеседі. Ауруға шалдыққан адамдарда мидың артқы бөлігі бас сүйегінің артқы жағынан төмен қарай мойынның жоғарғы бөлігіне ығысады. Миеломенгоцелемен ауыратын адамдардың шамамен 90% -ында гидроцефалия да дамиды, себебі ығысқан мишар ми сұйықтығының қалыпты ағынына кедергі келтіріп, сұйықтықтың артық жиналуына себеп болады. Шындығында, мишар спина бифидасы бар адамдарда, әсіресе зақымдану деңгейі жоғарырақ болған жағдайда, кішірек болады. Сонымен қатар, мидың артқы және алдыңғы бөліктерін байланыстыратын ақ зат жолдары жеткіліксіз ұйымдасқан болып көрінеді. Алдыңғы аймақтар арасындағы ақ зат жолдарының бұзылуы да анықталды, гидроцефалиясы оқшауланған жастарда үлкен кемшіліктер байқалады. Әдетте дамып келе жатқан балалардан айырмашылығы, спина бифидасы бар жастар өсе келе атқару функцияларында жақсаруды көрсетпейді. Сонымен қатар, спина бифидасы бар балалардың ой-қиялы нашар болуы мүмкін. Атқару функциялары көбінесе мидың алдыңғы бөліктеріне байланысты болғанымен, спина бифидасы бар адамдардың алдыңғы бөліктері сақталған; демек, мидың басқа аймақтары да қатысуы мүмкін. Көңіл шоғырландырудағы кемшіліктер өте ерте жаста байқалуы мүмкін, себебі спина бифидасы бар нәрестелер бет-пішіндерге қарауда әріптестерінен қалып қояды.

Академиялық дағдылар

Спайна бифидасы бар адамдар оқуда, әсіресе математика мен оқуда қиындықтарға тап болуы мүмкін. Бір зерттеуде омыртқа түтігі бар балалардың 60%-ы оқу қиындығымен диагностикаланды. Әр түрлі академиялық дағдыларға тікелей байланысты мидың аномалияларынан басқа, жетістіктерге назар аудару қабілетінің және атқару функцияларының бұзылуы да әсер етеді. Спайна бифидасы бар балалар бастауыш мектепте жақсы оқи алады, бірақ оқу талаптары артқан сайын қиындықтар туындай бастайды. Спайна бифидасы бар балалар, омыртқа түтігі жоқ балаларға қарағанда, дискалькулияға көбірек бейім. Спайна бифидасы бар адамдар арифметикалық дәлдік пен жылдамдық, математикалық есептерді шешу, күнделікті өмірде сандарды қолдану және түсінуде тұрақты қиындықтарды көрсетеді. Математикадағы қиындықтар тікелей париаталдық бөліктердің (математикалық функциялармен байланысты аймақтар) жұқаруымен байланысты болуы мүмкін, сондай-ақ математикалық дағдыларға қатысы бар басқа функцияларға әсер ететін мишық және ортаңғы мидың деформацияларымен де байланысты болуы мүмкін. Бұған қоса, шунтты қайта жасаудың жиілігі жоғары болған жағдайда математикалық қабілеттер нашарлауы мүмкін. Жұмыс жады және тежеу қабілетінің жетіспеушілігі математикадағы қиындықтарға себеп болуы мүмкін, бірақ кеңістіктік қабілеттердің бұзылуы ықтимал емес. Ақпаратты абстрактілі түрде қорытуды талап ететін мәтінді түсінуде қиындықтар туындауы мүмкін, ал нақты мағынадағы түсінік сақталған күйде қалуы мүмкін. Спайна бифидасы бар адамдарда жазу дағдыларында, ұсақ моториканың және жұмыс жадының жетіспеушілігіне байланысты қиындықтар болуы мүмкін. Егер отбасыда бір баласы осы жағдайға шалдықса немесе ата-анасы осы жағдаймен ауырса, келесі баланың да осы ауруға шалдығу ықтималдығы 4% құрайды. Ақ нәсілділер мен испандар үшін тәуекел жоғары.

Патофизиология

Спинна бифида ми түтігінің жергілікті бөліктері бірікпегенде немесе омыртқа жүйке қақпаларының қалыптасуында сәтсіздік туғанда пайда болады. Жүйке қақпаларының қалыптасуы эмбрионалық дамудың алғашқы айында жүзеге асады (көбінесе ана жүкті екенін білгенге дейін). Кейбір түрлері орталық нерв жүйесіндегі қысымды арттыратын бастапқы жағдайлармен байланысты болады, бұл екі түрлі патогенез мүмкіндігін тудырады. Қалыпты жағдайда ми түтігінің жабылуы ұрықтанғаннан кейін 23-ші (ростральды жабылу) және 27-ші (каудальды жабылу) күндері аяқталады. Фолий қышқылының осы әсерін қалай және неліктен ететіні әлі белгісіз. Спинна бифида бұлшықет дистрофиясы немесе гемофилия сияқты тікелей тұқым қуалау заңдылықтарына бағынбастайды. Зерттеулер көрсеткендей, ми түтігінің ақауы бар баласы болған әйелдің келесі баласында да осындай ақау болу қаупі шамамен 3% құрайды. Бұл қауіп жүктілік алдында фолий қышқылымен толықтыру арқылы төмендетілуі мүмкін. Жалпы халыққа фолий қышқылының төмен дозада (0,4 мг/күн) қосымшасын қабылдау ұсынылады.

Алдын алу

Спайна бифиданың нақты бір себебі де, оны толыққанды алдын алудың белгілі бір жолы да жоқ. Дегенмен, фолий қышқылымен диеталық толықтыру спина бифиданың таралуын азайтуға көмектесетіні дәлелденген. Фолий қышқылының көздері – тұтас дәнділер, фолий қышқылымен байытылған таңғы ас наны, кептірілген бұршақ, жапырақты көкөністер мен жемістер. Бірақ, әйелдерге күшейтілмеген тағамдардан күніне қажетті 400 микрограмм фолий қышқылын алу қиын. Әлемдік деңгейде, фолий қышқылымен байытылған бидай ұны жылына 50 мың жаңа туған нәрестенің нейрондық түтік ақауларынан сақтап қалады, ал осы стратегия арқылы тағы 230 мың жағдайдың алдын алуға болады. 2020 жылы сарапшылардың талдауы 58 елде дәнді дақылдарды міндетті түрде фолий қышқылымен байыту арқасында 61 680 спина бифида аперта жағдайының алдын алғанын көрсетті, бұл жаһандық деңгейде спина бифида апертаның 22% алдын алуға тең. Алайда, зерттеулер мен нәтижелерге қарамастан, Африка, Азия және Еуропаның көптеген елдері әлі де байытуды енгізбеген.

1998 жылдан бері Америка Құрама Штаттарында астық өнімдерін фолатпен міндетті түрде байыту жүргізіліп келеді. Бұл АҚШ-та жылына шамамен 600-700 спина бифида жағдайының алдын алады және денсаулық сақтауға жұмсалатын 400-600 миллион долларды үнемдейді. АҚШ-тың Азық-түлік және дәрі-дәрмек басқармасы, Канаданың Халық денсаулығы агенттігі және Ұлыбританияның Денсаулық сақтау және әлеуметтік қамтамасыз ету департаменті (DHSC) бала тудыру жасындағы және жүкті болуді жоспарлап отырған әйелдерге күніне кемінде 0,4 мг фолий қышқылын бала көруге үш ай бұрын бастап, жүктіліктің алғашқы 12 аптасы бойы қабылдауды ұсынады. Бұрын спина бифидамен немесе басқа нейрондық түтік ақауларымен туған баласы болған немесе құрысуға қарсы препараттар қабылдап жүрген әйелдерге күніне 4-5 мг жоғары доза қабылдау ұсынылады.

Скрининг

Тесттер 100% кемелді емес, сондықтан скрининг нәтижелері теріс көрсетсе де, спина бифиданың болу ықтималдығы толығымен жойылмайды. Ашық спина бифида көбінесе жүктілік кезінде ұрықтың ультрадыбысы арқылы анықталады. Аналық сарысудағы альфа-фетопротеин (АФФП) деңгейінің жоғарылауы екі қосымша тексеруді талап етеді: ұрықтың омыртқасына ультрадыбыс және ананың амниотикалық сұйығының амниоцентезі (альфа-фетопротеин мен ацетилхолинестераза деңгейін анықтау үшін). Кейбір штаттардың заңдарында (Калифорния сияқты) АФФП тестілеуі міндетті болып табылады, және оны жүргізбеу заңдық жауапкершілікке алып келуі мүмкін. Бір жағдайда, спина бифидамен туған ер адам сот шешімімен анасының акушер-гинекологы бұл тексерулерді орындамағандықтан кінәлі деп танылып, 2 миллион доллар өтемақы алды. Спина бифида кейде дисморфты синдромдар сияқты басқа да патологиялармен қатар жүреді, бұл көбінесе спонтанды түсікке әкеледі. Дегенмен, көп жағдайда спина бифида жекеше патология болып табылады. Бұл тексерулердің де тәуекелдері бар екенін ескеру қажет, олардың жиілігі шамамен 900 тексерудің біріне келеді, және амниотикалық сұйықтың ағуы сияқты жағдайларды қамтиды, бірақ бұл көбінесе жүктілікке әсер етпейді. Екінші триместрдегі амниоцентез ультрадыбыс бақылауымен тәжірибелі маман жүргізген жағдайда 0,1%-дан 0,3%-ға дейін түсік тарту қаупін білдіреді. Алайда, зерттеулер жүктіліктің 15 аптасына дейін жасалған амниоцентез кезінде түсік тарту қаупінің жоғары екенін көрсетеді. Анада гепатит С, токсоплазмоз, ВИЧ/ЖИТС сияқты инфекциялар немесе Rh-сенсибилизация болған жағдайда, инфекция анадан балаға берілуі мүмкін, бұл нәрестенің эритроциттеріне зиян келтіреді. Балаға ине салдарынан жарақаттану мүмкін, бірақ ауыр жарақаттар сирек кездеседі, сондай-ақ жатыр инфекциясының дамуы мүмкін, ол да сирек кездеседі. Жүктілік кезінде генетикалық кеңес беру және амниоцентез сияқты қосымша генетикалық тексерулер ұсынылуы мүмкін, себебі кейбір нейрондық түтіктердің ақаулары 18-трисомия сияқты генетикалық бұзылыстармен байланысты. Спина бифиданы анықтауға арналған ультрадыбыстық скрининг жаңа жағдайлардың азаюына белсенді түрде ықпал етеді, өйткені көптеген жүктіліктер нәрестенің болашақ өмір сүру сапасы нашар болуы мүмкін деген қорқыныштан тоқтатылады. Қазіргі заманғы медицинаның арқасында науқастардың өмір сүру сапасы айтарлықтай жақсарды. Дегенмен, 2014 жылғы мәліметтер бойынша, пайдасы мен зиянын анықтау үшін жеткілікті дәлелдер жоқ. Жүктілік кезінде спина бифиданы емдеу де тәуекелдерсіз емес.

Tests are not 100% perfect, so even though screening results present negative, there is still a slight chance that spina bifida is present. Open spina bifida can usually be detected during pregnancy by fetal ultrasound. Increased levels of maternal serum alpha fetoprotein (MSAFP) should be followed up by two tests – an ultrasound of the fetal spine and amniocentesis of the mother's amniotic fluid (to test for alpha fetoprotein and acetylcholinesterase). AFP tests are now mandated by some state laws (including California) and failure to provide them can have legal ramifications. In one case, a man born with spina bifida was awarded a $2 million settlement after court found his mother's OBGYN negligent for not performing these tests. Spina bifida may be associated with other malformations as in dysmorphic syndromes, often resulting in spontaneous miscarriage. In the majority of cases, though, spina bifida is an isolated malformation. It is important to note that this is not without risk, which occurs approximately every 1 in 900 tests, and include leaking amniotic fluid, though this generally has no effect on pregnancy. However, second trimester amniocentesis carries a slight risk of miscarriage of 0.1% to 0.3% when done by a skilled person using ultrasound, though research suggests that the risk of miscarriage is higher for amniocentesis done before 15 weeks of pregnancy. Infection transmission may occur from mother to child if the mother has infections such as hepatitis C, toxoplasmosis, or HIV/AIDS, or Rh sensitization, which ultimately damages the baby's red blood cells. Needle injury to the baby may occur, though serious injury is very rare, along with triggering a uterine infection, which is also very rare. Genetic counseling and further genetic testing, such as amniocentesis, may be offered during the pregnancy, as some neural tube defects are associated with genetic disorders such as trisomy 18. Ultrasound screening for spina bifida is partly responsible for the decline in new cases, because many pregnancies are terminated out of fear that a newborn might have a poor future quality of life. With modern medical care, the quality of life of patients has greatly improved. As of 2014, however, the evidence remains insufficient to determine benefits and harms. Treatment of spina bifida during pregnancy is not without risk.

Ересекке көшу

Көптеген балалар ауруханаларында омыртқа жұлынның жарылуы (спина бифида) бар жастардың денсаулық сақтауын үйлестіру үшін интеграцияланған көпсалалы командалар жұмыс істейді. Алайда, ересектерге көшу қиын болуы мүмкін, себебі аталған денсаулық сақтау мамандары бір-бірінен тәуелсіз жұмыс істейді, жеке кездесулер қажет етеді және азаматтар арасында жиі хабар алмаспайды. Ересектермен жұмыс істейтін денсаулық сақтау қызметкерлері спина бифида туралы білімі аз болуы мүмкін, өйткені бұл балалық шақтағы созылмалы денсаулық проблемасы саналады. Көшу процесінде туындауы мүмкін қиындықтарға байланысты, спина бифидасы бар жасөспірімдер мен олардың отбасыларына 14-16 жас шамасында дайындалу ұсынылады, бірақ бұл жасөспірімнің танымдық және физикалық қабілеттеріне, сондай-ақ отбасының қолдауына байланысты өзгеруі мүмкін. Көшу процесі кезең-кезеңмен және икемді болуы керек. Жасөспірімді емдеу тобы, жасөспірімнің медициналық күтімі туралы толық және жаңартылған құжаттарды дайындау арқылы, оның ішінде дәрі-дәрмектер, хирургиялық араласындар, терапиялар және ұсыныстар туралы ақпаратты ұсыну арқылы процеске көмектесе алады. Көшу жоспары және ересектерге арналған денсаулық сақтау мамандарын анықтауға көмек көрсету де процеске қосылуы тиімді. Ұлдар тәуелсіздікке кешірек қол жеткізуі мүмкін, сондықтан олар ерекше тәуекелде. Басқаларға, әсіресе отбасы мүшелеріне, артық тәуелділік жасөспірімнің денсаулыққа қатысты міндеттерді өздігінен атқаруына кедергі келтіруі мүмкін, мысалы, катетеризация, ішек қызметін реттеу және дәрілер қабылдау. Көшу процесінің бір бөлігі ретінде, білім алу, кәсіби бағдар, тәуелсіз тұру және қоғамдық өмірге қатысу туралы әңгімелерді ерте бастау пайдалы. Кейбір орындарда мамандар арасында үйлестірілген күтімді қамтамасыз ету үшін көпсалалы клиникалар бар, мысалы, Цинциннати балалар орталығындағы спина бифида орталығы.

Эпидемиология

Спайна бифиданың басқа түрлерінің көрсеткіштері елдер бойынша 0,1-ден 5-ке дейін 1000 туылған балаға шаққанда айтарлықтай өзгереді. АҚШ-та шығыс жағалауда батыс жағалауға қарағанда көрсеткіштер жоғары, ал ақ нәсілділерде (1000 тірі туғанға бір жағдай) қара нәсілділерге қарағанда жоғары (1000 тірі туғанға 0,1–0,4 жағдай). Ирландиядан келген иммигранттарда спайна бифида кездесу жиілігі туған жерінің тұрғындарына қарағанда жоғары. АҚШ-та бұл кемістіктің ең жоғары деңгейі испан тілді жастарда байқалады. Әлемдегі ең жоғары көрсеткіштер Ирландия мен Уэльсте тіркелген, онда 1970-ші жылдары 1000 адамға 3-4 миеломенгоцель және 1000 адамға 6-дан астам анацефалия жағдайы (тірі және өлі туғандардың арасында) анықталған. Британ аралдарында миеломенгоцельдің жалпы жиілігі 1000 туылғанға 2,0–3,5 жағдайды құрайды, бірақ бұл төмендеудің бір бөлігі жүктілік кезінде тексерулерде спайна бифида белгілері анықталған жағдайда түсік жасалуымен байланысты (жоғарыда жүктілікті тексеру туралы қараңыз).

Тарих

Гиппократ дәрігерлері төменгі омыртқаның даму аномалияларынан хабардар болғанмен, омыртқаның ашық түйінін (spina bifida) алғаш рет персиялық дәрігер Әл-Рази (Рази, 865–925 жж.) сипаттаған. Ол омыртқаның ашық түйінімен байланысты патологиялық анатомияны ең алғашқы дәл түрде баяндаған.

Зерттеу

1980 жылы жануарлар моделінде түйедегі хирургиялық әдістерді алғаш рет Калифорния университетінде, Сан-Францискода Майкл Р. Харрисон, Н. Скотт Адзик және зерттеуші әріптестері әзірледі. 1994 жылы Мюли мен Адзик ұсынған миеломенгоцелдің (MMC) ұрықтық тоқты моделі – адам ауруын симуляциялайтын хирургиялық модель. MMC-ге ұқсас ақау жүктіліктің 75-ші күнінде (мерзімі 145-150 күн) омыртқаның соңғы бөлігінде ламинектомия жасау арқылы хирургиялық жолмен тудырылды. Ақау жасалғаннан кейін шамамен 3 аптадан соң, ашық нейрондық пластинканы жабу үшін кері латиссимус дорси жапырақшасы қолданылды және жануарлар мерзімінен бұрын кесаров тілігімен босанды. Бақылау тобындағы жаңа туған тоқтыларда адамдағы MMC-ге ұқсас зақымданулар және соған байланысты неврологиялық жетіспеушілік байқалды. Ал жабылу жасалған жануарларда неврологиялық функция жақсырақ болды және гистопатологиялық зерттеуде омыртқа миының цитоархитектурасы сақталды. Жеңіл парапарезге қарамастан, олар тұра алды, жүре алды, қиын моторлық тесттерден өтті және ұрықтанбау белгілері байқалмады. Сонымен қатар, артқы аяқ-қолдардың сезімталдық функциясы клиникалық және электрофизиологиялық тұрғыдан расталды. Тағы бір зерттеу көрсеткендей, бұл модель белдік омыртқа миелотомиясымен біріктірілгенде, Chiari II ақаулығына тән артқы мидың ісінуіне алып келеді және іштегі хирургия миеломенгоцел зақымдануы арқылы миелоцеле сұйығының ағуына тоқтап, артқы мидың қалыпты анатомиясын қалпына келтіреді. Джозеф Брунер басқаратын Вандербильт университетінің хирургтары лапароскоп арқылы ананың терісінен жасалған трансплантатты пайдаланып, 4 жаралғызда спина бифиданы жабуға тырысты. Процедура тоқтатылғанша төрт жағдай жасалды, төрт ұрықтың екеуі қайтыс болды. 1998 жылы Н. Скотт Адзик пен Филадельфия балалар ауруханасының командасы ерте жүктілік кезеңіндегі (22 апталық жүктілік) ұрықта спина бифида үшін ашық іштегі хирургия жасады, нәтижесі сәтті болды. Миеломенгоцелге ашық іштегі хирургия жүкті әйелдің құрсағы мен жатырын хирургиялық жолмен ашып, ұрыққа операция жасауды қамтиды. Ұрықтың омыртқа миы жүктіліктің ортасында (19-25 апта) ұрықты қоршаған ұрық тіндерімен қабаттасып, оны ұзаққа созылған амниотикалық сұйықтыққа ұшыраудан туындаған қосымша зақымданудан қорғайды. 1998 және 2003 жылдар аралығында доктор Адзик және Филадельфия балалар ауруханасындағы түйе диагностикасы және емдеу орталығындағы әріптестері 58 анаға түйе спина бифидасын жасамалы жолмен түзету операциясын жасады және нәрестелерде айқын жақсару байқалды. 25 аптадан кейін жасалған іштегі хирургияның тиімділігі келесі зерттеулерде дәлелденбеді.

1980 – Fetal surgical techniques using animal models were first developed at the University of California, San Francisco by Michael R. Harrison, N. Scott Adzick and research colleagues. 1994 – A surgical model that simulates the human disease is the fetal lamb model of myelomeningocele (MMC) introduced by Meuli and Adzick in 1994. The MMC like defect was surgically created at 75 days of gestation (term 145 to 150 days) by a lumbo sacral laminectomy. Approximately 3 weeks after creation of the defect a reversed latissimus dorsi flap was used to cover the exposed neural placode and the animals were delivered by cesarean section just prior term. Human MMC like lesions with similar neurological deficit were found in the control newborn lambs. In contrast, animals that underwent closure had near normal neurological function and well preserved cytoarchitecture of the covered spinal cord on histopathological examination. Despite mild paraparesis, they were able to stand, walk, perform demanding motor test and demonstrated no signs of incontinence. Furthermore, sensory function of the hind limbs was present clinically and confirmed electrophysiologically. Further studies showed that this model, when combined with a lumbar spinal cord myelotomy leads to the hindbrain herniation characteristic of the Chiari II malformation and that in utero surgery restores normal hindbrain anatomy by stopping the leak of cerebrospinal fluid through the myelomeningocele lesion. Surgeons at Vanderbilt University, led by Joseph Bruner, attempted to close spina bifida in 4 human fetuses using a skin graft from the mother using a laparoscope. Four cases were performed before stopping the procedure two of the four fetuses died. 1998 – N. Scott Adzick and team at The Children's Hospital of Philadelphia performed open fetal surgery for spina bifida in an early gestation fetus (22 week gestation fetus) with a successful outcome. Open fetal surgery for myelomeningocele involves surgically opening the pregnant mother's abdomen and uterus to operate on the fetus. The exposed fetal spinal cord is covered in layers with surrounding fetal tissue at mid gestation (19–25 weeks) to protect it from further damage caused by prolonged exposure to amniotic fluid. Between 1998 and 2003, Dr. Adzick, and his colleagues in the Center for Fetal Diagnosis and Treatment at The Children's Hospital Of Philadelphia, performed prenatal spina bifida repair in 58 mothers and observed significant benefit in the babies. Fetal surgery after 25 weeks has not shown benefit in subsequent studies.

Фетоскопиялық хирургия

MOMS сынағында жүргізілген ашық фетальді хирургиялық тәсілге қарағанда, минималды инвазивті фетоскопиялық тәсіл (кілт тесігі арқылы жасалатын операцияға ұқсас) әзірленді. Бұл тәсілді тәуелсіз авторлар бақыланатын зерттеуде бағалады, олар аман қалғандарға қандай да бір пайдасын көрсетті, бірақ басқалары күмәнмен қарады. Соңғы екі жарым жыл ішінде жетілген минималды инвазивті тәсілмен операция жасалған аналар мен олардың ұрықтарындағы байқаулар төмендегідей нәтижелерді көрсетті: Ашық фетальді хирургиялық тәсілмен салыстырғанда, миеломенгоцелені фетоскопиялық жолмен түзету анаға хирургиялық жарақатты азайтады, себебі оның іш қуысы мен жатырына үлкен кесік салу қажет болмайды. Ал бастапқы тесіктің диаметрі бар болғаны 1,2 мм-ге тең. Осының салдарынан, ашық операциялық тәсілден кейін ең көп алаңдататын және сынға ұшыраған жатыр қабырғасының жұқаруы немесе дегисценциясы синақты асқынулар, спина бифида апертаның минималды инвазивті фетоскопиялық жабылуынан кейін байқалмайды. Фетоскопиялық процедураның нәтижесінде аналық хориоамнионит немесе ұрықтың өліміне келу қаупі 5%-дан төмен. Әйелдер процедурадан кейін бір аптадан соң үйлеріне шығарылады. Операциядан кейін жатырдың жиырылуы өте сирек байқалатындықтан, токолиздік препараттарды ұзақ мерзімді қолдану қажеттігі туындамайды. Қазіргі уақытта фетоскопиялық процедураның толық құны, ауруханада болу, дәрі-дәрмектер, операцияға дейінгі және кейінгі клиникалық тексерулер, ЭКГ, УДТ және МРТ зерттеулерін қоса алғанда, шамамен 16 000 евроны құрайды. 2012 жылы фетоскопиялық тәсілдің нәтижелері түрлі ұлттық және халықаралық жиындарда, соның ішінде 2012 жылдың сәуір айында Гиссен қаласында өткен «Спина бифидаға фетальді хирургия» атты бірінші Еуропалық симпозиумда, 2012 жылдың мамыр айында Боннда өткен Германияның Пренатальді Медицина және Акушерлік Қоғамының 15-ші Конгресінде, 2012 жылдың маусым айында өткен Фетальді Медицина Қорының Әлемдік Конгресінде және 2012 жылдың қыркүйек айында Копенгагендегі Халықаралық Акушерлік және Гинекология Қоғамының (ISUOG) Әлемдік Конгресінде ұсынылып, тезистер түрінде жарияланды. Одан бері қосымша деректер пайда болды. 2014 жылы 51 науқасқа қатысты екі мақала жарияланды. Бұл мақалалар анаға қатысты қауіптің төмен екенін көрсетті. Басты қауіп – ерте босану, орташа есеппен 33 аптада.

In contrast to the open fetal operative approach performed in the MOMS trial, a minimally invasive fetoscopic approach (akin to 'keyhole' surgery) has been developed. This approach has been evaluated by independent authors of a controlled study which showed some benefit in survivors, but others are more skeptical. The observations in mothers and their fetuses that were operated over the past two and a half years by the matured minimally invasive approach showed the following results: Compared to the open fetal surgery technique, fetoscopic repair of myelomeningocele results in far less surgical trauma to the mother, as large incisions of her abdomen and uterus are not required. In contrast, the initial punctures have a diameter of 1.2 mm only. As a result, thinning of the uterine wall or dehiscence which have been among the most worrisome and criticized complications after the open operative approach do not occur following minimally invasive fetoscopic closure of spina bifida aperta. The risks of maternal chorioamnionitis or fetal death as a result of the fetoscopic procedure run below 5%. Women are discharged home from hospital one week after the procedure. There is no need for chronic administration of tocolytic agents since postoperative uterine contractions are barely ever observed. The current cost of the entire fetoscopic procedure, including hospital stay, drugs, perioperative clinical, ECG, ultrasound and MRI examinations, is approximately €16,000. In 2012, these results of the fetoscopic approach were presented at various national and international meetings, among them at the 1st European Symposium "Fetal Surgery for Spina bifida" in April 2012 in Giessen, at the 15th Congress of the German Society for Prenatal Medicine and Obstetrics in May 2012 in Bonn, at the World Congress of the Fetal Medicine Foundation in June 2012 and at the World Congress of the International Society of Obstetrics and Gynecology (ISUOG) in Copenhagen in September 2012, and published in abstract form. Since then more data has emerged. In 2014, two papers were published on fifty one patients. These papers suggested that the risk to the mother is small. The main risk appears to be preterm labour, on average at about 33 weeks.

Плацента

Плацента ұрықтың өсуін анықтайтын маңызды фактор болып табылады, бірақ ұрықтың дамуы түйелік жүйке түтігі ақаулары бар жүктіліктерде жеткілікті зерттелмеген. Фолаттың биожетімділігі тек оқшауланған түйелік жүйке түтігі ақауларымен ғана байланысты емес, сонымен қатар плацентаның қалыпты дамуы үшін қажет. Сондықтан, фолатқа жауап беретін жүйке түтігі ақаулары бар жүктіліктерде плацентаның нашар даму қаупі артуы мүмкін. Үлкен топтағы оқшауланған жүйке түтігі ақаулары бар ұрықтарда плаценталық патологияның таралуын жан-жақты бағалаған зерттеу, осы ұрықтарда плаценталық патология қаупінің жоғары екенін және бақылау тобымен салыстырғанда туған кезде ұрпақтың өсу көрсеткіштерінің өзгеруін көрсетті. Бұл жүйке түтігі ақаулары бар жүктіліктерде ұрықтың нашар өсуіне себеп болатын плацентаның бұзылу қаупінің жоғары екенін көрсетеді.