Введение
Увеличение выработки мочи
Диурез (,/d//aɪ//j//ʊ/'/r//iː//s//ɪ//s/) – это выведение мочи, особенно в избыточном количестве (полиурия). Этот термин обозначает совокупность физиологических процессов, лежащих в основе увеличения выработки мочи почками при поддержании водного баланса. У здоровых людей употребление дополнительного количества воды вызывает умеренный диурез для поддержания водного баланса организма. Многие люди с заболеваниями, такими как сердечная и почечная недостаточность, нуждаются в диуретических препаратах, чтобы помочь почкам справиться с перегрузкой жидкостью, вызывающей отек. Эти препараты способствуют выведению воды с мочой. Концентрация электролитов в крови тесно связана с водным балансом, поэтому любое изменение или проблема, связанная с потреблением или выведением жидкости (например, полидипсия, полиурия, диарея, тепловой удар, начало приема или изменение дозы диуретиков и другие), может потребовать коррекции электролитного баланса, либо путем самоконтроля в легких случаях, либо с помощью медицинских специалистов в случаях средней или тяжелой степени.
Осмотический диурез
Осмотический диурез – это увеличение скорости мочеиспускания, вызванное присутствием определенных веществ в почечных канальцах. Экскреция происходит, когда такие вещества, как глюкоза, попадают в почечные канальцы и не могут быть реабсорбированы (вследствие патологического состояния или природы самого вещества). Эти вещества повышают осмотическое давление внутри канальца, что приводит к удержанию воды в его просвете и, следовательно, снижает реабсорбцию воды, увеличивая объем выделяемой мочи (то есть диурез). Аналогичный эффект наблюдается при использовании в терапии таких препаратов, как маннит, который применяется для увеличения диуреза и уменьшения объема внеклеточной жидкости. Вещества в кровотоке также могут увеличить объем циркулирующей жидкости, повышая осмолярность крови. Это приводит к переходу воды из интерстициального пространства в кровь, что заставляет почки компенсировать это, выводя избыток воды с мочой. При гипотензии коллоидные растворы часто вводят внутривенно для увеличения объема циркулирующей крови, но поскольку они оказывают определенное осмотическое давление, вода также перемещается, дополнительно увеличивая объем циркуляции. По мере повышения артериального давления почки выводят избыточную жидкость в виде мочи. При осмотическом диурезе, возникающем, например, при сахарном диабете (СД), экскретируются натрий, хлорид и калий. Осмотический диурез приводит к обезвоживанию из-за полиурии и классической полидипсии (чрезмерной жажды), характерной для СД.
Принудительный мочеиспускание
Принудительный диурез (увеличение выработки мочи с помощью диуретиков и жидкости) может способствовать выведению определенных лекарственных средств с мочой и применяется для лечения передозировки или отравления этими препаратами, а также геморрагического цистита.
Диуретики
Большинство диуретиков являются либо слабыми кислотами, либо слабыми основаниями. Когда моча становится щелочной, выведение кислых препаратов с мочой увеличивается. Обратное верно для щелочных препаратов. Этот метод имеет терапевтическое значение только в тех случаях, когда препарат выводится в активной форме с мочой и когда pH мочи можно скорректировать до уровня выше или ниже pKa активной формы препарата. Для кислых препаратов pH мочи должен быть выше pKa этого препарата, и наоборот для основных препаратов. Это происходит потому, что ионизация кислого препарата увеличивается в щелочной моче, а ионизированные препараты не могут легко проходить через плазматическую мембрану и, следовательно, не могут повторно всасываться в кровь из почечных канальцев. Этот метод неэффективен для препаратов, которые сильно связываются с белками (например, трициклические антидепрессанты) или имеют большой кажущийся объем распределения (например, парацетамол, трициклические антидепрессанты). При принудительном щелочном диурезе бикарбонат натрия добавляется в инфузионную жидкость для алкализации крови и, как следствие, мочи. Замещение калия становится первостепенно важным в этой ситуации, поскольку калий обычно теряется с мочой. Если уровень калия в крови падает ниже нормы, развивается гипокалиемия, которая способствует удержанию бикарбонат-ионов и препятствует выведению бикарбоната, тем самым нарушая алкализацию мочи. Принудительный щелочной диурез использовался для увеличения выведения кислых препаратов, таких как салицилаты и фенобарбитал, и рекомендуется при рабдомиолизе. Для принудительного кислотного диуреза иногда используется аскорбиновая кислота (витамин С). Хлорид аммония также применялся для принудительного кислотного диуреза, но это токсичное соединение. Однако обычно эта техника лишь незначительно увеличивает почечный клиренс препарата. Принудительный кислотный диурез редко используется на практике, но может быть применен для усиления выведения кокаина, амфетамина, хинина, хинидина, атропина и стрихнина при отравлении этими препаратами.
Ребунд-диуреза
Ребундиурез – это внезапное возобновление диуреза, которое происходит при восстановлении после острого повреждения почек. При остром повреждении почек, особенно при остром тубулярном некрозе, канальцы блокируются клеточным детритом, в частности, некротическим отторжением погибших клеток. Этот детрит препятствует потоку фильтрата, что приводит к снижению выделения мочи. Артериальное кровоснабжение нефрона связано с фильтрационным аппаратом (гломерулом), и снижение перфузии приводит к уменьшению кровотока; обычно это результат преренальной патологии. Резорбтивные механизмы почек особенно энергозатратны, потребляя почти 100% поступающего кислорода. Таким образом, почки особенно чувствительны к снижению кровоснабжения. Это явление возникает из-за того, что почечный кровоток восстанавливается раньше, чем нормальная функция реабсорбции почечных канальцев. Как показано на графике, диурез быстро восстанавливается и впоследствии превышает типичный суточный объем (от 800 мл до 2 л у большинства людей). Поскольку для восстановления реабсорбционной способности почек требуется больше времени, за восстановлением кровотока следует небольшая задержка в функции. Нормальный диапазон плазменного креатинина составляет от 0,07 до 0,12 ммоль/л.
Диуреза погружения
Погруженный диурез вызывается погружением тела в воду (или эквивалентную жидкость). Он в основном обусловлен пониженной температурой и давлением. Температурный компонент связан с тем, что вода отводит тепло от тела, вызывая вазоконстрикцию кожных кровеносных сосудов для сохранения тепла. Организм обнаруживает повышение артериального давления и подавляет высвобождение вазопрессина (также известного как антидиуретический гормон (АДГ)), что приводит к увеличению выработки мочи. Давление обусловлено гидростатическим давлением воды, непосредственно повышающим кровяное давление. Важность этого факта подтверждается тем, что температура воды существенно не влияет на скорость диуреза. Частичное погружение только конечностей не вызывает усиленного мочеиспускания. Таким образом, прием "рука в теплой воде" (погружение руки спящего человека в воду, чтобы вызвать мочеиспускание) не имеет под собой оснований с точки зрения механизма погруженного диуреза. С другой стороны, пребывание в бассейне по шею в течение нескольких часов явно увеличивает выведение воды, солей и мочевины. В настоящее время считается, что это вызвано перераспределением крови от конечностей к центральной части тела вследствие периферической вазоконстрикции, что увеличивает объем жидкости в центральной части тела. В целом, острое воздействие холода, как полагают, индуцирует диуретический ответ из-за повышения среднего артериального давления. Артериальные клетки почек регистрируют повышение кровяного давления и посылают почкам сигнал об экскреции избыточной жидкости в попытке стабилизировать давление. Почки увеличивают выработку мочи и наполняют мочевой пузырь; когда мочевой пузырь наполняется, человек может почувствовать позыв к мочеиспусканию. Это явление обычно возникает после того, как когнитивные функции снижаются до уровня, значительно ниже нормы. Холодный диурез наблюдается при случайной гипотермии, а также как побочный эффект терапевтической гипотермии, особенно в фазе индукции.