Синдром Вернике-Корсакова: симптомы, причины и последствия.

Введение

Совместное присутствие энцефалопатии Вернике (ЭВ) и синдрома Корсакова

Синдром Вернике-Корсакова (СКВ) – это сочетание энцефалопатии Вернике (ЭВ) и алкогольного синдрома Корсакова (АКС). В связи с тесной взаимосвязью между этими двумя состояниями, пациентам с любым из них обычно диагностируют СКВ как единый синдром. Он в основном проявляется изменениями зрения, атаксией и нарушением памяти. Причиной расстройства является дефицит тиамина (витамина B1), который может возникнуть вследствие энцефалопатии Вернике, расстройств пищевого поведения, недоедания или злоупотребления алкоголем. Эти состояния могут проявляться как совместно, так и изолированно. СКВ обычно развивается на фоне длительного злоупотребления алкоголем. Энцефалопатия Вернике и СКВ наиболее часто встречаются у людей с алкогольной зависимостью. Отсутствие диагностики ЭВ и, следовательно, лечения, приводит к летальному исходу примерно в 20% случаев, а у 75% пациентов остаются необратимые повреждения мозга, связанные с СКВ. Из числа пострадавших 25% нуждаются в длительной госпитализации для получения эффективной помощи. Нарушения зрения (офтальмоплегия)
Изменения психического состояния (спутанность сознания)
Неустойчивая поза и походка (атаксия)

Эта триада симптомов является следствием дефицита витамина B1, который является важным коферментом. Указанные выше изменения психического состояния наблюдаются примерно у 82% пациентов и проявляются в виде спутанности сознания, апатии, неспособности к концентрации внимания и снижения осведомленности об окружающей обстановке. Без лечения ЭВ может привести к коме или смерти. У около 29% пациентов нарушения зрения включают нистагм и паралич латеральных прямых мышц глаза или других глазодвигательных мышц. У меньшего процента пациентов отмечается замедление реакции зрачков на свет и отек диска зрительного нерва, который может сопровождаться кровоизлиянием в сетчатку. Симптомы, связанные с позой и походкой, возникают примерно у 23% пациентов и обусловлены дисфункцией мозжечка и вестибулярной системы. Другие симптомы, наблюдаемые при ЭВ, включают ступор, низкое кровяное давление (гипотензия), учащенное сердцебиение (тахикардия), гипотермию, эпилептические припадки и прогрессирующую потерю слуха. Диагностическими критериями, необходимыми для постановки диагноза, являются выраженная амнезия, забывчивость и трудности в обучении. Тиаминодефицитная энцефалопатия может сопутствовать этим симптомам.

Когнитивные эффекты

Было задокументировано несколько случаев масштабного проявления синдрома Вернике-Корсакова. В 1947 году в госпитале для военнопленных в Сингапуре было зарегистрировано 52 случая WKS, при этом рацион заключенных содержал менее 1 мг тиамина в день. Такие случаи предоставляют возможность лучше понять влияние этого синдрома на когнитивные функции. В частности, в этом случае когнитивные симптомы включали бессонницу, тревожность, трудности с концентрацией внимания, потерю памяти о недавних событиях и постепенную деградацию психического состояния, проявляющуюся в спутанности сознания, конфабуляции и галлюцинациях. В исследовании 2003 года, проведенном Brand и др., изучались когнитивные последствия WKS. Исследователи использовали нейропсихологическую батарею тестов, включающую оценку интеллекта, скорости обработки информации, памяти, исполнительных функций и когнитивной оценки. Было обнаружено, что у пациентов с WKS наблюдались нарушения во всех аспектах этой батареи тестов, но особенно заметны они были при выполнении заданий на когнитивную оценку. Эти задания требовали от испытуемых оценить физические характеристики, такие как размер, вес, количество или время (например, какова средняя продолжительность душа?) конкретного предмета. Пациенты с WKS показали результаты хуже, чем у участников контрольной группы, по всем заданиям этой категории. Оценки, связанные со временем, оказались для пациентов наиболее сложными, в то время как оценка количества представляла наименьшую трудность. Кроме того, в исследовании была предусмотрена категория для классификации "необычных" ответов, включающая любые ответы, выходящие за пределы нормального диапазона ожидаемых значений. Пациенты с WKS давали ответы, которые могли быть отнесены к этой категории, например, 15 секунд или 1 час в качестве предполагаемой продолжительности душа, или 4 кг или 15 тонн в качестве веса автомобиля.

Дефицит памяти

Симптомы амнезии при синдроме Вернике-Корсакова (WKS) включают как ретроградную, так и антероградную амнезию. Ретроградный дефицит проявляется в неспособности пациентов с WKS вспоминать или узнавать информацию о недавних общественных событиях. Антероградная потеря памяти демонстрируется дефицитом в задачах, требующих кодирования и последующего воспроизведения списков слов и лиц, а также в задачах семантического обучения. Пациенты с WKS также демонстрируют трудности с персеверацией, что подтверждается снижением результатов в тесте сортировки карт Висконсина. Общепризнано, что ключевые структуры, приводящие к нарушениям памяти при WKS, – это сосочковые тела и области таламуса. Несмотря на вышеупомянутые дефициты памяти, функции недекларативной памяти, по-видимому, остаются сохранными у пациентов с WKS. Это подтверждается методами оценки перцептивной прайминга. Спонтанные конфабуляции – это ложные воспоминания, в истинность которых пациент верит и на основе которых может действовать, возникающие самопроизвольно, без какой-либо провокации. Провоцированные конфабуляции могут возникать, когда пациента просят дать ответ, например, в условиях тестирования. Считается, что спонтанные конфабуляции при WKS обусловлены нарушением памяти источника, когда пациенту не удается вспомнить пространственную и контекстуальную информацию о событии, и он использует нерелевантные или устаревшие следы памяти для восполнения недостающей информации. Также предполагается, что такое поведение может быть связано с дисфункцией исполнительных функций, когда пациенту не удается подавлять ложные воспоминания или переключать внимание с неправильного ответа. Синдром Вернике-Корсакова, особенно у людей с хроническим алкоголизмом, связан с атрофией/инфарктом определенных областей мозга, в частности сосочковых тел. К другим областям относятся передняя часть таламуса (отвечающая за симптомы амнезии), медиодорсальное ядро таламуса, базальные отделы переднего мозга, срединные и дорсальные ядра шва и мозжечок. Одно пока не воспроизведенное исследование связывает предрасположенность к этому синдрому с наследственным дефицитом транскетолазы – фермента, требующего тиамина в качестве кофермента.

The amnesic symptoms of WKS include both retrograde and anterograde amnesia. The retrograde deficit has been demonstrated through an inability of WKS patients to recall or recognize information for recent public events. The anterograde memory loss is demonstrated through deficits in tasks that involve encoding and then recalling lists of words and faces, as well as semantic learning tasks. WKS patients have also demonstrated difficulties in perseveration as evidenced by a deficit in performance on the Wisconsin Card Sorting Test. It has been widely accepted that the critical structures that lead to the memory impairment in WKS are the mammillary bodies, and the thalamic regions. Despite the aforementioned memory deficits, non declarative memory functions appear to be intact in WKS patients. This has been demonstrated through measures that assess perceptual priming. Spontaneous confabulations refer to incorrect memories that the patient holds to be true, and may act on, arising spontaneously without any provocation. Provoked confabulations can occur when a patient is cued to give a response, this may occur in test settings. The spontaneous confabulations viewed in WKS are thought to be produced by an impairment in source memory, where they are unable to remember the spatial and contextual information for an event, and thus may use irrelevant or old memory traces to fill in for the information that they cannot access. It has also been suggested that this behaviour may be due to executive dysfunction where they are unable to inhibit incorrect memories or because they are unable to shift their attention away from an incorrect response. Wernicke Korsakoff syndrome in people with chronic alcohol use particularly is associated with atrophy/infarction of specific regions of the brain, especially the mammillary bodies. Other regions include the anterior region of the thalamus (accounting for amnesic symptoms), the medial dorsal thalamus, the basal forebrain, the median and dorsal raphe nuclei, and the cerebellum. One as yet unreplicated study has associated susceptibility to this syndrome with a hereditary deficiency of transketolase, an enzyme that requires thiamine as a coenzyme.

После гастректомии

Тот факт, что хирургическое вмешательство на желудочно-кишечном тракте может привести к развитию WKS, был продемонстрирован в исследовании, проведенном на трех пациентах, недавно перенесших гастрэктомию. У этих пациентов развился WKS, но они не были алкоголиками и никогда не страдали от недостатка питания. WKS развился в период от 2 до 20 лет после операции. Незначительные изменения в диете способствовали развитию WKS, но основной причиной было нарушение всасывания тиамина в желудочно-кишечном тракте. Поэтому необходимо обеспечить надлежащее обучение пациентов, перенесших гастрэктомию, принципам здорового питания и тщательно контролировать их потребление тиамина. Кроме того, очень важна ранняя диагностика WKS при его развитии. Экспериментально подтверждена роль употребления алкоголя в развитии WKS в ходе исследований на крысах, которым вводили алкоголь и ограничивали потребление тиамина с помощью диеты с низким содержанием тиамина. В частности, было показано, что клинические признаки неврологических проблем, возникающих из-за дефицита тиамина, развиваются быстрее у крыс, получавших алкоголь и страдающих дефицитом тиамина, чем у крыс, не получавших алкоголь. Тиамин не синтезируется в организме и должен поступать с пищей и добавками. Всасывание тиамина происходит в двенадцатиперстной кишке. Печень способна хранить тиамин в течение 18 дней. Предполагается, что нарушения памяти могут возникать в результате повреждения любой части маммило-таламуса, что объясняет, как WKS может развиваться у пациентов с поражением исключительно таламуса или сосочковых тел. Рекомендуемая суточная норма потребления тиамина составляет 0,66 мг на 1000 ккал потребляемой энергии, что приблизительно эквивалентно 1,2 мг для мужчин и 1,1 мг для женщин. Пациентам с ВЭ следует вводить не менее 500 мг тиамингидрохлорида в виде инфузии в течение 30 минут в течение двух-трех дней. При отсутствии эффекта лечение следует прекратить, но пациентам, демонстрирующим положительную динамику, следует продолжать лечение дозой 250 мг внутривенно или внутримышечно в течение трех-пяти дней до стабилизации состояния. Своевременное введение тиамина может спасти жизнь.

The fact that gastrointestinal surgery can lead to the development of WKS was demonstrated in a study that was completed on three patients who recently undergone a gastrectomy. These patients had developed WKS but were not alcoholics and had never suffered from dietary deprivation. WKS developed between 2 and 20 years after the surgery. There were small dietary changes that contributed to the development of WKS but overall the lack of absorption of thiamine from the gastrointestinal tract was the cause. Therefore, it must be ensured that patients who have undergone gastrectomy have a proper education on dietary habits, and carefully monitor their thiamine intake. Additionally, an early diagnosis of WKS, should it develop, is very important. The role of alcohol consumption in the development of WKS has been experimentally confirmed through studies in which rats were subjected to alcohol exposure and lower levels of thiamine through a low thiamine diet. In particular, studies have demonstrated that clinical signs of the neurological problems that result from thiamine deficiency develop faster in rats that have received alcohol and were also deficient in thiamine than rats who did not receive alcohol. Thiamine can not be produced in the body and must be obtained through diet and supplementation. The duodenum is responsible for absorbing thiamine. The liver can store thiamine for 18 days. It has been argued that the memory impairments can occur as a result of damage along any part of the mammillo thalamic tract, which explains how WKS can develop in patients with damage exclusively to either the thalamus or the mammillary bodies. Daily recommendations of thiamine requirements are 0.66 mg per of food energy intake—approximately equivalent to 1.2 mg for men and 1.1 mg for women. Patients with WE should be given a minimum dose of 500 mg of thiamine hydrochloride, delivered by infusion over a 30 minute period for two to three days. If no response is seen then treatment should be discontinued but for those patients that do respond, treatment should be continued with a 250 mg dose delivered intravenously or intramuscularly for three to five days unless the patient stops improving. Such prompt administration of thiamine may be a life saving measure.

Эпидемиология

Синдром Вернике-Корсакова встречается чаще у мужчин, чем у женщин, и наиболее распространен в возрасте 55–65 лет. Около 71% пациентов не состоят в браке. В международном масштабе показатели распространенности синдрома Вернике-Корсакова относительно стабильны, варьируясь от нуля до двух процентов. Однако, у определенных групп населения наблюдается более высокая распространенность, включая бездомных, пожилых людей (особенно тех, кто живет в одиночестве или в изоляции), и пациентов, находящихся на стационарном психиатрическом лечении. Кроме того, исследования показывают, что распространенность не связана с потреблением алкоголя на душу населения. Например, во Франции, стране, известной своим потреблением и производством вина, распространенность составляла всего 0,4% в 1994 году, в то время как в Австралии – 2,8%.

Энцефалопатия Верника

Карл Вернике обнаружил энцефалопатию Вернике в 1881 году. Его первое описание заболевания включало такие симптомы, как паралич глазных движений, атаксия и спутанность сознания. Также отмечались кровоизлияния в сером веществе вокруг третьего и четвертого желудочков, а также в водопроводе мозга. Атрофия мозга была выявлена только при посмертном вскрытии. Вернике полагал, что эти кровоизлияния обусловлены воспалением, и поэтому болезнь была названа полиэнцефалитом геморрагическим верхнего отдела. Позже было установлено, что энцефалопатия Вернике и алкогольный синдром Корсакова являются проявлениями одной и той же причины. Хотя энцефалопатия Вернике и синдром Корсакова были описаны независимо, эти два синдрома обычно объединяют под общим названием – синдром Вернике-Корсакова, поскольку они имеют общую этиологию, и развитие синдрома Корсакова обычно следует за энцефалопатией Вернике, если не проведено лечение.

Общество и культура

Британский невролог Оливер Сакс описывает истории болезни некоторых своих пациентов с этим синдромом в книге «Человек, который принял свою жену за шляпу» (1985). Фронтмен и ведущий вокалист хард-рок-группы Breaking Benjamin, Бенджамин Бернли, широко известен тем, что страдает от синдрома Вернике — Корсакова, вызванного его прошлым алкоголизмом. Он написал множество песен о зависимости и своем опыте употребления алкоголя, многие из которых вошли в альбом группы 2009 года Dear Agony, поскольку это был первый альбом, который Бернли написал и записал, будучи полностью трезвым.