Введение
Операция по удалению стекловидного тела глаза
Витректомия – это операция по удалению части или всего стекловидного тела глаза. Передняя витректомия предполагает удаление небольших участков стекловидного тела из передних структур глаза – часто из-за их запутывания во внутриглазной линзе или других структурах. Витректомия pars plana – это общий термин для группы операций, выполняемых в задней части глаза, все из которых включают удаление части или всего стекловидного тела – прозрачного внутреннего желе глаза. Еще до современной эпохи некоторые хирурги выполняли примитивные витректомии. Например, голландский хирург Антон Нак (1650–1692) утверждал, что удалял стекловидное тело методом аспирации у молодого человека с воспаленным глазом. В Бостоне Джон Коллинз Уоррен (1778–1856) провел примитивную частичную витректомию при глаукоме закрытоугольного типа.
Анестезия при витректомии
Варианты анестезии при витректомии включают общую анестезию, местную анестезию, топикальную анестезию и внутрикамерное лидокаиновое орошение. Каждая техника анестезии имеет свои преимущества и недостатки, и выбор анестезии будет зависеть от различных факторов, включая выбор хирурга и пациента, характер заболевания и необходимость дополнительных хирургических этапов.
Витректомия Pars plana
Витректомия была впервые выполнена Робертом Махемером при участии Томаса М. Аберга старшего в конце 1969 и начале 1970 годов. Изначально витректомия применялась для удаления помутневшего стекловидного тела, как правило, содержащего кровь. Успех первых операций способствовал разработке техник и инструментов не только для устранения помутнения, но и для удаления рубцовой ткани с чувствительной к свету оболочки глаза – сетчатки (мембранектомия), создания пространства для материалов, вводимых в глаз с целью репозиции сетчатки, таких как газы или жидкий силикон, а также для повышения эффективности других хирургических вмешательств, например, склеропластики. Разработка новых инструментов и хирургических стратегий в 1970-х и 1980-х годах была инициирована хирургом и инженером Стивеном Чарльзом. Более поздние усовершенствования включают в себя инструменты меньшего размера и более высокой точности для использования внутри глаза, введение различных медикаментов во время операции для перемещения отслоившейся сетчатки в правильное положение и маркировки слоев ткани для их последующего удаления, а также для длительной профилактики образования рубцовой ткани. Существует ряд технологий и систем, применяемых при витректомии.
Осложнения
Есть несколько осложнений, которые могут возникнуть после витректомии. Наиболее частым осложнением является катаракта. У многих пациентов катаракта развивается в течение первых нескольких лет после операции. Поскольку не было опубликовано контролируемых исследований, оценивающих пользу и риски операции по поводу катаракты после витректомии, у офтальмологов нет четких данных, на которые можно опираться при консультировании пациентов относительно операции по поводу катаракты. Другие распространенные осложнения включают повышенное внутриглазное давление, кровоизлияние в глаз и отек сетчатки, то есть отек задней части глаза. В большинстве случаев отек сетчатки можно купировать с помощью безрецептурных препаратов. В тяжелых случаях этот отек можно лечить интраокулярными инъекциями. Более серьезными осложнениями после витректомии являются эндофтальмит (воспаление внутриглазной жидкости) или супрахориоидальное кровоизлияние (кровотечение над хориоидеей). Частота этих осложнений, по данным литературы, составляет менее 0,5%. Наконец, хотя витректомия часто выполняется для коррекции отслойки сетчатки, последующая отслойка сетчатки также является возможным осложнением. Частота отслойки сетчатки, по данным литературы, составляет менее 5%.
Восстановление
Пациенты используют глазные капли в течение нескольких недель или дольше, чтобы дать поверхности глаза возможность зажить. В некоторых случаях в течение нескольких недель следует избегать поднятия тяжестей. В глаз может быть введен газовый пузырь для фиксации сетчатки. Если используется газовый пузырь, иногда требуется поддерживать определенное положение головы (позу), например, лежать лицом вниз или спать на правом или левом боку. Газовый пузырь со временем рассосется, но это занимает несколько недель. Следует избегать авиаперелетов, пока газовый пузырь присутствует в глазу. Такие осложнения, как рецидив исходного состояния, кровотечение или инфекция после операции, могут потребовать дополнительного лечения или привести к слепоте. Если пациенту необходимо оставаться в положении лицом вниз после операции, можно арендовать систему поддержки при витректомии, чтобы облегчить процесс восстановления. Данное оборудование может использоваться от пяти дней до трех недель. Обзор Кокрана показал, что в одном исследовании в течение двух лет примерно половине глаз, оперированных по поводу идиопатической макулярной дыры, потребовалось хирургическое лечение катаракты, а отслоение сетчатки было выявлено примерно в одном из двадцати случаев.
Исход
Возвращение зрения после витректомии зависит от основного заболевания, которое потребовало хирургического вмешательства. Оно также зависит от возраста пациента и его остроты зрения до операции. Например, если глаз здоров, но заполнен кровью, витректомия может привести к восстановлению зрения до 20/20. При более серьезных проблемах, таких как многократно отслоившаяся сетчатка, конечное зрение может быть достаточным лишь для безопасного передвижения (амбулаторное зрение) или даже меньше. При отслоении сетчатки крайне важно учитывать длительность отслойки и область поражения сетчатки. Например, если отслоилась также макула, прогноз может быть менее благоприятным, чем при сохранении ее прикрепления. Кроме того, чем больше времени прошло с момента отслойки до ее устранения, тем хуже результаты. Некоторые офтальмологи полагают, что витректомия маловероятно окажется эффективной для пациентов с отслойкой сетчатки, включающей макулу, если она длится более 6 месяцев. Однако, недавние исследования показали, что у этих пациентов все же возможно улучшение зрения. Учитывая значительную вариабельность результатов у разных пациентов с отслойкой сетчатки, крайне важно как можно скорее обратиться к офтальмологу для обследования. В Кокрановском обзоре было установлено, что витректомия у пациентов с идиопатической макулярной дырой улучшает остроту зрения примерно на 1,5 строки в таблице для проверки зрения. Успешное закрытие макулярного отверстия наблюдалось в 76% случаев у пациентов, перенесших витректомию, по сравнению с 11% в группе наблюдения.