Введение

Проблема с дальним зрением

Близорукость возникает из-за чрезмерной длины глазного яблока или, реже, из-за слишком большой силы хрусталика. Это тип рефракционной ошибки. Предварительные данные свидетельствуют о том, что риск развития близорукости можно снизить, если дети проводят больше времени на открытом воздухе. Это снижение риска может быть связано с воздействием естественного освещения. Близорукость можно скорректировать с помощью очков, контактных линз или рефракционной хирургии. Очки – самый простой и безопасный способ коррекции. Рефракционные операции, такие как LASIK и PRK, необратимо изменяют форму роговицы. Другие процедуры включают имплантацию колламерной линзы (ICL) внутрь передней камеры перед естественным хрусталиком глаза. ICL не оказывает влияния на роговицу. Близорукость – наиболее распространенная проблема со зрением, которой, по оценкам, страдает 1,5 миллиарда человек (22% населения мира). Распространенность близорукости значительно варьируется в разных регионах мира. С 1950-х годов наблюдается рост заболеваемости.

Этимология

Термин миопия происходит от койне-греческого: μυωπία myōpia и μυωπίασις (myōpiasis). Он происходит от древнегреческого μύωψ (myōps), от μύειν (myein) и ὤψ (ōps) (GEN ὠπός (ōpos)). Противоположностью миопии в английском языке является гиперметропия, или дальнозоркость.

Признаки и симптомы

Краткозоркий человек видит чётко на определённом расстоянии (дальняя точка зрения), но объекты, находящиеся дальше этого расстояния, кажутся размытыми. Если степень близорукости достаточно высока, даже обычные расстояния для чтения могут быть нарушены. При стандартном обследовании глаз подавляющее большинство близоруких глаз по своей структуре не отличаются от глаз с нормальным зрением. У близоруких людей зрачки обычно больше, чем у дальнозорких (гиперметропических) и людей с эмметропией, вероятно, из-за меньшей потребности в аккомодации (которая вызывает сужение зрачка).

Причины

Считается, что основная причина – это сочетание генетических и факторов окружающей среды. Факторами риска являются работа, требующая фокусировки на близких объектах, больше времени, проводимого в помещении, урбанизация и наличие близорукости в семейном анамнезе. Также наблюдается связь с высоким социально-экономическим статусом и более высоким уровнем образования. Исследования близнецов указывают на участие как минимум некоторых генетических факторов. Наблюдается быстрый рост заболеваемости близорукостью во всем развитом мире, что свидетельствует о влиянии факторов окружающей среды. В обзорной статье одного автора, опубликованной в 2021 году, было предложено, что близорукость является следствием вмешательства корректирующих линз в процесс эмметропизации.

Генетика

Риск развития близорукости может передаваться по наследству от родителей. Исследования генетической связи выявили 18 потенциальных локусов на 15 различных хромосомах, ассоциированных с близорукостью, однако ни один из этих локусов не входит в состав генов-кандидатов, вызывающих близорукость. Причиной может быть не влияние одного гена, контролирующего развитие близорукости, а сложное взаимодействие множества мутировавших белков, действующих совместно. Вместо дефекта в самом структурном белке, причиной близорукости могут быть нарушения в регуляции этих структурных белков. В результате объединения данных всех мировых исследований близорукости было идентифицировано 16 новых локусов, связанных с рефракционной ошибкой у людей европейского происхождения, 8 из которых также встречаются у азиатов. Эти новые локусы включают гены-кандидаты, участвующие в нейротрансмиссии, транспорте ионов, метаболизме ретиноевой кислоты, ремоделировании внеклеточного матрикса и развитии глаза. Носители генов высокого риска имеют десятикратное увеличение риска развития близорукости. Нарушенная генетическая рекомбинация и сплайсинг генов OPNLW1 и OPNMW1, кодирующих два фотопигментных белка сетчатых конусов, могут приводить к высокой степени близорукости, вмешиваясь в рефракционное развитие глаза. Популяционные исследования показывают, что вклад генетических факторов составляет 60–90% вариабельности рефракции. Однако, в настоящее время идентифицированные варианты объясняют лишь небольшую долю случаев близорукости, что указывает на существование большого количества еще не выявленных вариантов низкой частоты или с малым эффектом, лежащих в основе большинства случаев близорукости.

Экологические факторы

Факторы окружающей среды, повышающие риск развития близорукости, включают недостаточное освещение, низкую физическую активность, работу на близком расстоянии и увеличение стажа обучения. Современные люди, проводящие большую часть времени в помещении, в тускло освещенных или флуоресцентно освещенных зданиях, могут быть подвержены риску развития близорукости. Миопия может быть индуцирована с помощью минусовых сферических линз, а избыточная коррекция минусовыми линзами может способствовать прогрессированию миопии. Избежать избыточной коррекции при рефракции можно с помощью различных техник и тестов, таких как тест с размытием (fogging), тест "плюс к размытию" и дуохромный тест. Осевая миопия обусловлена увеличением осевой длины глаза. Рефракционная миопия связана с состоянием преломляющих сред глаза. Индексная миопия обусловлена изменением показателя преломления одной или нескольких сред глаза. В редких случаях отек цилиарного тела может вызвать переднее смещение хрусталика, индуцируя сдвиг в рефракционной ошибке в сторону близорукости. Простая миопия: близорукость при в остальном нормальном состоянии глаза, обычно менее 4,00–6,00 диоптрий. Это наиболее распространенная форма близорукости. Дегенеративная миопия, также известная как злокачественная, патологическая или прогрессирующая миопия, характеризуется выраженными изменениями глазного дна, такими как задняя стафилома, и связана с высокой рефракционной ошибкой и субнормальной остротой зрения после коррекции. Псевдомиопия – это нечеткость зрения вдаль, вызванная спазмом аккомодации. Ночная миопия: при отсутствии адекватной стимуляции для точной аккомодации, система аккомодации частично включается, выводя удаленные объекты из фокуса. Некоторые авторы предполагают связь между ночной миопией (NITM) и развитием постоянной близорукости. Инструментальная миопия: чрезмерная аккомодация при взгляде в прибор, такой как микроскоп. Повышение уровня глюкозы в крови также может вызвать отек (набухание) хрусталика в результате накопления сорбитола в хрусталике. Этот отек часто вызывает временную близорукость. Склеральные бандажи, используемые при хирургическом лечении отслойки сетчатки, могут индуцировать миопию, увеличивая осевую длину глаза. Индексная миопия обусловлена изменением показателя преломления одной или нескольких сред глаза. Миопия, вызванная лишением формы, возникает при ограничении освещения и поля зрения, при использовании искусственных линз или лишении четкого восприятия формы. У низших позвоночных этот вид миопии, по-видимому, обратим в течение короткого периода времени. Миопия часто индуцируется таким образом в различных моделях животных для изучения патогенеза и механизма развития миопии.

Проводить время на открытом воздухе

Некоторые исследования показали, что время, проведенное детьми на открытом воздухе, снижает заболеваемость близорукостью. Исследование 2017 года изучило основную причинно-следственную теорию связи между воздействием зеленых насаждений и использованием очков как показателя близорукости, выявив снижение вероятности использования очков на 28% при увеличении времени, проведенного в зеленых насаждениях, на величину межквартильного размаха. На Тайване государственная политика, обязывающая школы выводить всех детей на улицу на минимальное время, привела к снижению распространенности близорукости среди детей.

Очки и контактные линзы

Использование очков для чтения при работе на близком расстоянии может улучшить зрение, снижая или устраняя необходимость в аккомодации. Изменение режима ношения очков – полный день, частичный день или отказ от них – не оказывает влияния на прогрессирование близорукости. Клинические рекомендации Американской оптометрической ассоциации содержат доказательства эффективности бифокальных линз и рекомендуют их как метод "контроля миопии". В 2019 году в Соединенных Штатах были одобрены контактные линзы для замедления прогрессирования близорукости у детей. Линзы типа "MiSight" действуют, фокусируя периферический свет перед сетчаткой.

Лекарства

Применение антимускариновых местных препаратов у детей до 18 лет может замедлить прогрессирование близорукости. К этим методам лечения относятся гель пирензепина, глазные капли циклопентолата и глазные капли атропина. Несмотря на то, что эти методы лечения показали эффективность в замедлении прогрессирования близорукости, побочными эффектами были светочувствительность и нечеткость зрения вблизи.

Другие методы

Склеральная операция по укреплению направлена на покрытие истонченного заднего полюса поддерживающим материалом для противостояния внутриглазному давлению и предотвращения дальнейшего прогрессирования задней стафиломы. Нагрузка снижается, однако повреждения, вызванные патологическим процессом, необратимы. Останавливая прогрессирование заболевания, можно сохранить или улучшить зрение. Применение ортокератологии также может замедлить удлинение осевой длины глаза.

Лечение

Национальный институт здравоохранения заявляет, что не существует известных способов предотвращения близорукости, и ношение очков или контактных линз не влияет на её прогрессирование, за исключением случаев, когда диоптрии очков или линз слишком сильные. Не существует общепризнанного метода предотвращения близорукости, и предлагаемые методы требуют дальнейшего изучения для оценки их эффективности.

ЛАСИК

В ходе предоперационной подготовки к ЛАСИК создается роговичный лоскут, который отслаивается, чтобы обеспечить доступ эксимерного лазерного луча к ткани роговицы. Затем эксимерный лазер удаляет (абляциирует) ткань в соответствии с необходимой коррекцией. Когда лоскут возвращается на место, изменение кривизны, созданное лазерной абляцией, проявляется на поверхности роговицы. Хотя ЛАСИК обычно проходит безболезненно и сопровождается коротким периодом восстановления после операции, существует риск осложнений, связанных с лоскутом, и потери стабильности роговицы (пост-ЛАСИК кератоконус).

Фактическая внутриглазная линза

Вместо изменения формы роговицы, как при лазерной коррекции зрения (ЛКЗ), эта процедура предполагает имплантацию дополнительной линзы внутрь глаза (то есть, помимо уже имеющейся естественной линзы). Хотя обычно это обеспечивает хороший контроль над рефракцией, она может вызывать потенциально серьезные долгосрочные осложнения, такие как глаукома, катаракта и декомпенсация эндотелия.

Ортокератология

Ортокератология или просто Ortho K – это временная процедура коррекции формы роговицы с помощью жестких газопроницаемых (RGP) контактных линз. Ночное ношение специально разработанных контактных линз временно изменяет форму роговицы, позволяя пациентам видеть четко в течение дня без линз. Ортокератология может корректировать близорукость до 6 диоптрий. Ряд исследований показали, что Ortho K также может замедлять прогрессирование близорукости. Факторы риска при использовании линз Ortho K включают микробиальный кератит и другие осложнения, связанные с контактными линзами, такие как аберрации роговицы, светобоязнь, боль, раздражение, покраснение и т.д. Обычно это временные состояния, которые можно устранить при правильном использовании линз. Толщина линзы напрямую связана со степенью уплощения, а диаметр кольца обратно пропорционален уплощению роговицы. Следовательно, чем меньше диаметр или больше толщина, тем выше будет степень коррекции близорукости.

Альтернативная медицина

Утверждается, что ряд альтернативных методов терапии может улучшить близорукость, включая терапию зрения, "поведенческую оптометрию", различные упражнения для глаз и техники релаксации, а также метод Бейтса. Научные обзоры пришли к выводу, что "нет убедительных научных доказательств" эффективности упражнений для глаз в лечении близорукости и, следовательно, их "не следует рекомендовать".

Эпидемиология

По оценкам, глобальные нарушения рефракции затрагивают от 800 миллионов до 2,3 миллиардов человек. Распространенность близорукости в исследуемых группах населения часто меняется в зависимости от возраста, страны, пола, расы, этнической принадлежности, рода занятий, окружающей среды и других факторов. Различия в методах обследования и сбора данных затрудняют сравнение показателей распространенности и прогрессирования. Распространенность близорукости достигает 70–90% в некоторых странах Азии, 30–40% в Европе и Соединенных Штатах, и 10–20% в Африке. Близорукость менее распространена среди людей африканского происхождения и их диаспоры.

Азия

В некоторых частях Азии миопия очень распространена. Считается, что Сингапур имеет самую высокую распространенность близорукости в мире; до 80% населения там страдают близорукостью, но точная цифра неизвестна. Уровень близорукости в Китае составляет 31%: 400 миллионов из 1,3 миллиарда человек являются близорукими. Распространенность близорукости среди старшеклассников в Китае составляет 77%, а среди студентов вузов – более 80%. В некоторых регионах, таких как Китай и Малайзия, до 41% взрослого населения имеют близорукость до 1,00 диоптрии, а до 80% – до 0,5 диоптрии. Исследование среди взрослых жителей Иордании в возрасте от 17 до 40 лет показало, что более половины (54%) были близорукими. Некоторые исследования указывают на то, что распространенность близорукости среди индийских детей составляет менее 15%.

Европа

В первом году обучения в университете в Соединенном Королевстве 50% британских белых и 53% британских азиатов были близорукими. Недавний обзор показал, что у 27% жителей Западной Европы в возрасте 40 лет и старше миопия составляет не менее -1,00 диоптрии, а у 5% – не менее -5,00 диоптрии. Исследование, проведенное среди 2523 детей с 1-го по 8-й класс (возраст 5–17 лет), показало, что почти у каждого десятого (9%) миопия составляет не менее -0,75 диоптрии. В этом исследовании у 13% детей была выявлена гиперметропия (дальнозоркость) не менее +1,25 D, а у 28% – разница между двумя главными меридианами (циклоплегическая авторефракция) при астигматизме не менее 1,00 D. Среди детей наибольшая распространенность миопии наблюдалась у азиатов (19%), далее следуют латиноамериканцы (13%). Наименьшая распространенность миопии была у детей европейской расы (4%), что не отличалось статистически значимо от распространенности среди афроамериканцев (7%). В одном недавнем исследовании у менее чем одного из десяти (8%) австралийских детей в возрасте от четырех до 12 лет была выявлена миопия более -0,50 диоптрии. Недавний обзор показал, что у 16% австралийцев в возрасте 40 лет и старше миопия составляет не менее -1,00 диоптрии, а у 3% – не менее -5,00 диоптрии.

Южная Америка

В Бразилии исследование 2005 года оценило, что у 6% бразильцев в возрасте от 12 до 59 лет была миопия -1,00 диоптрии или более, по сравнению с 3% коренного населения на северо-западе Бразилии. Другое исследование показало, что почти каждый восьмой (13%) из учащихся города Натал страдал близорукостью.

История

Разница между близорукими и дальнозоркими людьми была отмечена ещё Аристотелем. Греко-римский врач Гален впервые использовал термин «миопия» (от греческих слов «мюэйн», означающих «закрывать» или «смыкать», и «опс» (род. падеж – «опос»), означающих «глаз») для обозначения близорукости. Иоганн Кеплер в своей работе «Разъяснение офтальмологической диоптрики» (1604) впервые продемонстрировал, что близорукость обусловлена фокусировкой падающего света перед сетчаткой. Кеплер также показал, что миопию можно скорректировать с помощью вогнутых линз. Идея о том, что близорукость вызвана напряжением глаз, связанным с чтением или другой работой на близком расстоянии, оставалась актуальной на протяжении нескольких столетий. Политика, которая положила конец эпидемии близорукости, заключалась в том, что правительство обязало все школы выводить детей на улицу минимум на 80 минут каждый день. Этот термин часто используется для описания решения, которое может быть выгодным в настоящем, но вредным в будущем, или точки зрения, которая не учитывает ничего, выходящего за рамки очень узкого и ограниченного взгляда. Гиперпию, биологическую противоположность близорукости, также можно использовать метафорически для обозначения системы ценностей или мотивации, демонстрирующей «дальновидность» или, возможно, прозорливость, то есть приоритет долгосрочных интересов в ущерб очевидной краткосрочной выгоде. Пребывание детей в помещении – будь то для стимулирования ранней успеваемости, из-за отсутствия мест для игр на улице в результате градостроительных решений, или из-за избегания солнечного света из-за предпочтения более светлой кожи – способствует развитию близорукости. Неясно, существует ли причинно-следственная связь. Миопия также коррелирует с увеличением амплитуды микросаккад, что позволяет предположить, что нечёткое зрение при миопии может вызывать нестабильность при фиксационных движениях глаз.