Кіріспе

Адам аурулары

Мелиоидоздың алдын алу үшін келесі шаралар қабылдануы керек: ластанған суды немесе топырақты ұстағанда қорғаныш жабдығын кию, қол гигиенасын сақтау, қайнатылған су ішу және топырақпен, сумен немесе күшті жаңбырмен тікелей байланыстан аулақ болу. Мелиоидозға арналған бекітілген вакцина жоқ. Диабет мелиоидоздың маңызды тәуекел факторы болып табылады; мелиоидоз жағдайларының жартысынан астамы диабетпен ауыратын адамдарда кездеседі.]] [[Файл:Мелиоидозбен ауырған адамның миын компьютерлік томография және магниттік-резонанстық томографиямен зерттеу.jpg|thumb|upright=1.3|КТ және МРТ скандары мидың оң жақ маңдай бөлігіндегі зақымды көрсетуде. Ең көп зардап шегетін органдар – бауыр, көкбауыр, өкпе, простата және бүйректер. Ең көп кездесетін белгілер: бактериемия (жағдайлардың 40-60% - нда), пневмония (50%) және септикалық шок (20%). Тек пневмониясы бар адамдарда қақырыспен жөтел және тынысқырудың қиындауы байқалуы мүмкін. Дегенмен, пневмониямен қатар септикалық шокпен ауыратындарда жөтелдің белгісі азырақ болуы мүмкін. Медиастиналық массалар, перикардтық эффузия. Алайда, Вьетнам ардагерінен алынған бактерия изолятының кейінгі генотипілеуі, изоляттың Оңтүстік-Шығыс Азиядан емес, Оңтүстік Америкадан келгенін көрсетті. Бұл мелиоидоздың ең ұзақ жасырын кезеңі 29 жылды құрайды деген бұрынғы хабарламаны растайды. Жасырын мелиоидозбен ауыратын науқастар ондаған жылдар бойы ешқандай белгі байқамай өмір сүруі мүмкін. Бактериялар көбінесе мүмкіндікті пайдаланушы, факультативті ішкі жасушалық патогендер болып табылады. Олар әдетте гентамицин мен колистинге төзімді, бірақ коамоксиклавқа сезімтал. B. pseudomallei – 3-деңгейлі биологиялық қауіпсіздік патогені, оған арнайы зертханалық өңдеу қажет. B. mallei – B. pseudomallei-нің клоны, ол тек сүтқоректілерде тіршілік етуге бейімделген кезде геномының маңызды бөлігін жоғалтқан. Бұл B. mallei геномын B. pseudomallei геномынан әлдеқайда кішірек етеді.

Беріліс

B. pseudomallei әдетте топырақ пен жер үсті суларында кездеседі және топырақ тереңдігі 10-нан 90 см-ге дейін ең көп таралған. B. pseudomallei 16 жылдан астам уақыт бойы дистилленген су, шөл топырағы және қоректік заттардан тотыққан топырақ сияқты қоректік заттарға кедей жағдайларда тірі қала алады. Сонымен қатар, Таиландтың ауылдық аймақтарында хлорланбаған сумен жабдықтауда бактериялардың бірнеше жағдайы тіркелді. Бактерияның геномдық тізбесіне сүйенсек, Папуа-Жаңа Гвинеядағы B. pseudomallei бактериясының түрлері жергілікті халықтың шектеулі қозғалысының нәтижесінде тар. Бұл тұжырым бактериялардың таралуында адамның маңызды рөл атқаратыны туралы гипотезаны қолдайды.

Патогенез

[[Файл:Мелиоидоздың патогенезі.svg|thumb|upright=1.3|alt= Мелиоидоз патогенезінің схемасы | B. pseudomallei бактериясының адам жасушаларын және қан ағынын жұқтыру жолдары. Актинмен итеріле, бактериялар жасуша мембранасына қарсы қысым жасап, көрші жасушаларға еніп, шығыңқылар құрайды. Бұл шығыңқылар көрші жасушалардың бірігуіне алып келіп, көп ядролы алып жасушалар (МЯЖЖ) пайда болады. МЯЖЖ лизденгенде (лизингке ұшырағанда), олар плакеттер (қосылған жасушалар сақинасы бар орталық ашық аймақ) құрайды, бұл бактериялардың одан әрі көбеюіне немесе жасырын инфекцияға шаруашылық жасайды. Бұл процесс жұқтырылған нейрондарда бактериялардың ми мен жұлынның нерв тамырлары арқылы таралуына мүмкіндік береді, бұл ми мен жұлынның қабынуына әкеледі. Бактериялар жасушадан жасушаға таралумен қатар, қан ағыны арқылы да таралып, сепсис тудырады. Бактериялар антиген ұсынатын жасушаларда және дендриттік жасушаларда тіршілік ете алады. Осылайша, бұл жасушалар бактерияларды лимфа жүйесіне тасымалдайтын көлік құралы ретінде әрекет етеді, бұл адам организмінде бактериялардың кең таралуына себеп болады. B. pseudomallei ешқашан адам флорасының құрамына кірмейді. Сондықтан бактериялардың кез келген өсуі мелиоидоздың диагностикалық белгісі болып табылады. Тамақтан, тік ішекten алынған сыбындылар, іріңді абсцестерден және қақырықтан алынған үлгілер де мәдени өсімге қолданылуы мүмкін. Эндемиялық емес аймақтардағы зертханалар үшін, егер Ashdown ортасы қолжетімді болмаса, Burkholderia cepacia селективті агары қолдануға болады.

Гематологиялық және биохимиялық сынақтар

Мелиоидозбен ауыратын адамдардың жалпы қан сынақтары ақ қан клеткаларының төмендеуін (инфекцияны көрсетеді), бауыр ферменттерінің жоғарылауын, билирубин деңгейінің көтерілуін (бауырдың дисфункциясын көрсетеді) және урея мен креатинин деңгейінің жоғарылауын (бүйректің дисфункциясын көрсетеді) көрсетеді. Қандағы глюкозаның төмендеуі және ацидоз мелиоидозбен ауыратын науқастардың нашар жағдайын болжауға мүмкіндік береді. Дегенмен, C реактивті белок және прокальцитонин деңгейі сияқты басқа сынақтар мелиоидоз инфекциясының ауырлығын болжауда сенімді емес. Антигенді анықтау тестілері мелиоидозды жылдам анықтауға мүмкіндік береді. Антигенді анықтау тестілерінің мысалдары: латекс агглютинациясы сынағы және ELISA. Латекс агглютинациясы B. pseudomallei антигендерін қатты немесе сұйық ортада анықтау үшін латекс бөлшектеріне жабысқан антиденелерді пайдаланады, бірақ барлық сынақтар Burkholderia түрлерінің барлығын анықтай алмайды. Латекс агглютинациясы күдікті B. pseudomallei колонияларын тексеру үшін пайдалы. Адам антиденелерін анықтаудағы төмен сезімталдыққа байланысты мелиоидозға арналған коммерциялық ELISA жиынтықтары қазіргі таңда нарықта қолжетімді емес. Алайда, соңғы кезге дейін Таиландтағы ресми хабарлау жүйесі мәдени ортада анықталған мелиоидоздың таралуын және оның өлім-жітімін айтарлықтай төмен бағалаған. АҚШ-та зертхана қызметкерлері B. pseudomallei клиникалық үлгілерін BSL 2 жағдайында жұмыс істей алады, ал осы микроорганизмдердің жаппай өндірісі үшін BSL 3 деңгейіндегі қауіпсіздік шаралары қажет. Екінші жағынан, B. pseudomallei үлгілерін азырақ қатаң түрде қолданған басқа эндемикалық аймақтарда зертханада жұқтырылған инфекцияның расталған жағдайлары тіркелген жоқ. Бұл құбылыс B. pseudomallei инфекциясының қаупі типтік биологиялық қауіпті 3-агентке қарағанда төмен екенін көрсетеді. Сондай-ақ, мелиоидоздың ауруханада жұқтырылған бірнеше жағдайлары бар.

Антибиотикалық профилактика

Диализдік ем қабылдап жүрген науқастарға жаңбырлы маусым бойы аптасына үш рет котримоксазол тағайындаудың мелиоидоздың алдын алуда ешқандай айқын пайдасы жоқ. Сонымен қатар, бұл препараттың жоғары құны мен жанама әсерлері оның қолданылуын тек мелиоидозға шалдығу қаупі жоғары адамдармен шектейді. B. pseudomallei-ге ұшырағаннан кейін (әсіресе зертханадағы оқиғадан, тесіп жарақатудан, ластанған материалдармен немесе аэрозольдермен ауыз бен көздің байланысынан кейін) антибиотиктермен емдеу тек мұқият іріктелген адамдарға, препараттың қолайсыз әсерлерінің қаупін мелиоидоз жұқтырудан күтілетін пайдамен салыстырғаннан кейін ғана жүргізіледі. Бұл жағдайда котримоксазолды қолдануға болады. Котримоксазолға төзбейтін науқастарға коамоксиклав және доксициклин қолданылуы мүмкін. Ал қаупі төмен адамдарға жиі мониторинг жасалады.

Егу

Бірнеше вакцина үміткерлері жануарлар моделінде сынақтан өтті. Дегенмен, ешқандай вакцина үміткері адамдарда сынақтан өтпеген. Вакциналардың басты кедергілері – жануарлар моделінде тиімділігінің шектеулі болуы, адамдарда вакцина енгізудің ең тиімді әдісін анықтау және эндемикалық аймақтарда адамдарға қатысты сынақтарды жүргізудегі логистикалық және қаржылық қиындықтар. 1989 жылға дейін жедел мелиоидозды емдеудің стандартты жолы хлорамфеникол, котримоксазол және доксициклиннің үш препараттан тұратын комбинациясы болды; бұл емдеу тәсілі 80% өлім-жітіммен байланысты және басқа баламалар болмаған жағдайда ғана қолданылмайды. Үш препараттың да бактериостатикалық қасиеті бар (олар бактерияның өсуін тоқтатады, бірақ оны өлтірмейді), ал котримоксазолдың әсері хлорамфеникол мен доксициклиннің әсерін күштен шығарады.

Интенсивті кезең

Интравеноздық цефтазидим – жедел мелиоидозды емдеудегі басты таңдаулы препарат және оны кем дегенде 10-14 күн бойы қолдану керек. Меропенем, имипенем және цефоперазон сульбактамы қоспасы (Сулперазон) да тиімді. Co-амоксиклав сондай-ақ пациентте сульфаниламидке аллергия болғанда, ко-тримаксазолға төзбеушілік болғанда, жүктілік кезінде немесе балаларда қолданылады. Емнің нәтижесіз аяқталуын болдырмау үшін ко-амоксиклавтың жоғары дозасын (амоксициллин үшін 20 мг/кг және клавуланат үшін 5 мг/кг) қолдану ұсынылады. Интравеноздық антибиотиктер кемінде 10-14 күн беріледі. Мелиоидоз кезінде қызбаның басылу уақыты орташа есеппен 9 күнге созылады. Меропенем неврологиялық мелиоидозға және септикалық шокпен ауырып, жансақтау бөліміне түскен пациенттерге арналған басым антибиотикалық емдеу болып табылады. Неврологиялық мелиоидоз, остеомиелит, септикалық артрит, тері және асқазан-ішек инфекциялары, терең орналасқан абсцестер кезінде цефтазидимге қосымша ко-тримоксазол ұсынылады. Ішкі органдардың абсцестері, остеомиелит, септикалық артрит және неврологиялық мелиоидоз сияқты терең инфекциялар кезінде антибиотиктерді қолдану ұзаққа созылуы керек (4-8 аптаға дейін). Терең инфекциясы бар пациенттерде қызбаның төмендеуіне 10 күннен астам уақыт қажет болуы мүмкін. 2020 жылғы «Корольдік Дарвин ауруханасының жаңартылған нұсқаулығына» сәйкес, ересектерге интравеноздық цефтазидимнің дозасы 6 сағат сайын 2 г (15 жасқа дейінгі балаларға 50 мг/кг, бірақ 2 г-дан аспауы керек). Ересектерге меропенемнің дозасы 8 сағат сайын 1 г (балаларға 25 мг/кг, бірақ 1 г-дан аспауы керек). Бүйрек функциясы бұзылған пациенттерде цефтазидим, меропенем және ко-тримоксазолдың дозасын төмендету қажет. Неврологиялық мелиоидоз және остеомиелитпен ауыратын пациенттерге препараттар 6 айдан астам уақыт берілуі керек. Co-амоксиклав және доксициклин – екінші таңдаулы препараттар. Глюкоза-6-фосфат дегидрогеназа тапшылығы бар пациенттерде ко-тримоксазолды қолдануға болмайды, себебі ол гемолитикалық анемияны тудыруы мүмкін. Алайда, Таиландта ко-тримоксазолды қолданғанда G6PD тексеруі жүргізілмейді. Сонымен қатар, резистенттілікті анықтау қиын, себебі ко-тримоксазолға резистенттілік бактериялардың 80%-ының өсуін толығымен тежеу үшін кемінде 4 мг/л минималды тежеу концентрациясы (МТК) қажет болған кезде анықталады (80% тежеу нүктесі). 80% тежеу нүктесін интерпретациялау субъективті және адамдық қателіктерге бейім. 2021 жылы Еуропалық антимикробтық сезімталдық сынау комитеті (EUAST) дискілік сынау арқылы B. pseudomallei-дің әртүрлі антибиотиктерге сезімталдығын бағалау бойынша жаңа нұсқаулық шығарды. Жаңа нұсқаулықта «S» – сезімтал организм, «I» – дозасы немесе концентрациясы артқанда сезімтал организм (әсері күшейгенде) және «R» – резистентті организм деп белгіленеді.

Хирургиялық операция

Жалғыз, ірі абсцесстер бауырда, бұлшықетте және простатада болған жағдайда хирургиялық дренаж тағайындалады. Дегенмен, бауыр, көкбауыр және бүйректе бірнеше абсцес болса, хирургиялық дренаж қажет болмауы немесе мүмкін болмауы мүмкін. Септикалық артритке қатысты артротомия арқылы шаю және дренаж талап етіледі. Хирургиялық дебридмент қажет болуы мүмкін. Басқа абсцесстерге сирек дренаж жасау қажет, себебі көпшілігі антибиотиктермен емдеу арқылы жазылады.

Басқалар

Адам организмінің бактерияларға қарсы иммундық қызметін арттыру үшін бірнеше иммуномодуляциялық терапиялар ұсынылуда, себебі мелиоидоздың патогенезіне нейтрофильдердің жетіспеушілігі себеп болады деп саналады.

Болжам

Жақсы ресурстармен қамтамасыз етілген және ауруды ерте анықтап емдеуге мүмкіндік болатын жағдайларда өлім қаупі 10% құрайды. Ресурстары жеткіліксіз жерлерде осы аурудан өлім қаупі 40%-дан асып түседі. Ал қайта тіршілік (рецидив) – бұл жойғыш терапия кезінде симптомдардың пайда болуы. Жойғыш терапияның толық курсын сақтау арқылы, мысалы, дәрігердің кеңесіне қарамастан емдеуді өздігінен тоқтатуды азайту арқылы рецидив деңгейін жақсартуға болады. Қант диабеті, созылмалы бүйрек аурулары және қатерлі ісіктер сияқты қосымша медициналық жағдайлар инфекциядан жазылғандардың ұзақ мерзімді өмір сүруін нашарлатып, мүгедектікке әкелуі мүмкін. Мелиоидоздың асқынуларының бірі – энцефаломиелит. Ол төрт аяқ-қолдың сал болуына (квадрипарез), екі аяқтың ішінара сал болуына (парапарез) немесе аяқтың түсуіне (foot drop) себеп болуы мүмкін. Бұрын мелиоидозға байланысты сүйек және буын инфекциялары болған адамдарда синустық жол инфекциясы, қозғалыс шектеулі сүйек және буын деформациясы сияқты асқынулар пайда болуы мүмкін. Мұндай жағдайлардың шамамен жартысында (54% немесе 89 000) адам қайтыс болады.

География

Мелиоидоз Оңтүстік-Шығыс Азияның кейбір аймақтарында (Тайланд, Лаос, Сингапур, Бруней, Малайзия, Мьянма және Вьетнам), Оңтүстік Қытайда, Тайвань, Солтүстік Австралия, Үндістан және Оңтүстік Америкада эндемикалық түрде кездеседі. 1991 жылдан бері Үндістанда барлығы 583 жағдай тіркелді. Үндістандағы жағдайлардың көп бөлігі Карнатака және Тамил Наду штаттарында орын алған. Африка мен Таяу Шығыста мелиоидоздың нақты ауырлығы деректердің жеткіліксіздігіне байланысты әлі белгісіз. Жылдар бойы бірнеше мелиоидоз жағдайы тіркелді. Африканың 24 елі мен Таяу Шығыстың үш елінде мелиоидоз эндемиялық деп болжанғанымен, бұл елдердің ешқайсысынан бірде-бір жағдай тіркелмеген. АҚШ-та тарихи екі жағдай (1950 және 1971 жылдар) және төрт соңғы жағдай (2010, 2011, 2013, 2020 жылдар) шетелге бармаған адамдар арасында тіркелді. Көптеген зерттеулерге қарамастан, мелиоидоздың көзі анықталған жоқ. Мүмкін болған түсіндірмелердің бірі – дәрілік өсімдіктер немесе экзотикалық жорғалаушыларды әкелу нәтижесінде мелиоидоз АҚШ-қа енген болуы мүмкін. Сонымен қатар, үй аквариумдарындағы импортталған тропикалық балықтар арқылы жұқтыру жағдайлары да тіркелген. Еуропада мелиоидоз жағдайларының жартысынан астамы Таиландтан әкелінген.

Жасы, қауіп факторлары

Мелиоидоз барлық жастағы адамдарда кездеседі. Мелиоидозбен ауыратын адамдардың 50%-дан астамы диабетке шалдыққан, ал диабетпен ауыратын адамдарда мелиоидозбен ауыру қаупі 12 есе артады. Диабет макрофагтардың бактериямен күресу қабілетін төмендетіп, Т-көмекші жасушалардың өндірісін азайтады. Мононуклеарлық жасушалардың ісік некрозы факторы альфа мен интерлейкин-12-нің артық бөлінуі септикалық шок қаупін күшейтеді.

Биологиялық соғыс

Мелиоидозға қызығушылық туындаған себебі, оны биологиялық қару ретінде дамытуға мүмкіндік бар. Осыған ұқсас тағы бір бактерия, Burkholderia mallei, бірінші дүниежүзілік соғыста немістер одақтас елдерге және Кеңес Одағына жөнелтілген малдарды жұқтыру үшін пайдаланған, бірақ оны қару ретінде қолданбаған. Иран, Ирак, Солтүстік Корея және Сирия сияқты басқа елдер де B. pseudomallei-дің биологиялық қару ретінде қолданылу мүмкіндіктерін зерттеген болуы мүмкін.