Кіріспе
Бас сүйегі ішіндегі сұйықтықтардың бас сүйегі мен миға түсіретін қысымы
Ішкі бас сүйегі қысымы (ИБҚ) – бас сүйегінің ішінде және ми тіндеріне, мысалы, мидың омыртқалық сұйықтығы (ОСЖ) сияқты сұйықтықтардың түсіретін қысым. ИБҚ миллиметрлермен (мм) сынап бағанасының биіктігімен өлшенеді (mmHg) және жатып жатқан ересек адамда қалыпты жағдайда 7–15 mmHg құрайды. Ағза ИБҚ-ны тұрақты ұстау үшін әртүрлі механизмдерге ие, ОСЖ қысымы қалыпты ересектерде ОСЖ өндірісі мен сіңірілуіндегі өзгерістер арқылы шамамен 1 мм рт.с. ауытқуларға ұшырайды. ИБҚ-ның өзгеруі бас сүйегіндегі бір немесе бірнеше құрамдас бөліктердің көлемінің өзгеруіне байланысты. ОСЖ қысымына жөтел кезінде кеуде қуысы ішіндегі қысымның күрт өзгеруі (бұл диафрагма мен құрсақ қабырғасы бұлшықеттерінің жиырылуынан туындайды, соңғысы іш қуысы қысымын да арттырады), Вальсальва сынамасы және тамырлар жүйесімен (веналық және артериялық жүйелермен) байланыс әсер ететіндігі дәлелденді. Ішкі бас сүйегі гипертензиясы (ИБГ), сондай-ақ ИБҚ-ның жоғарылауы (ИЖБҚ) немесе ішкі бас сүйегі қысымының көтерілуі (РИБҚ) деп те аталады, ол бас сүйегіндегі қысымның көтерілуі. ИБҚ қалыпты жағдайда 7–15 мм Hg; 20–25 мм Hg – қалыпты шектің жоғарғы деңгейі, онда ИБҚ-ны төмендету үшін емдеу қажет болуы мүмкін.
Қалта ішіндегі қысымның көтерілу белгілері мен симптомдары
Жалпы алғанда, ИКК-нің (ішкі бас сүйегінің қысымының) жоғарылағанын көрсететін белгілер мен көріністерге бас ауруы, жүрек айнусыз құсу, көз бұлшықтарының салқаулығы, сананың шатыруы, арқадағы ауырсыну және папилледема жатады. Папилледема ұзаққа созылса, көру қабілетінің бұзылуына, көру нервінің атрофиясына және соңында соқырлыққа алып келуі мүмкін. Бас ауруы көбінесе таңертеңгі уақытта пайда болып, адамды оятуы мүмкін. Ұйқы кезіндегі жеңіл гиповентиляция миға оттегінің жеткіліксіз түсуіне, гиперкапнияға және қан тамырларының кеңеюіне әкеледі. Мидың ісінуі, жатқан кездегі жағдайға байланысты түнде нашарлауы мүмкін. Бас ауруы жөтелгенде, тұқырылғанда немесе иілгенде күшейеді және уақыт өте келе нашарлайды. Мінез-құлықта немесе әрекет-қимылдарда өзгерістер де болуы мүмкін. Жоғарыда айтылғандарға қоса, егер ми тінінің орын ауыстыруымен массалық әсер пайда болса, қосымша белгілерге оқушының кеңеюі, абдуценс нервінің салқаулығы және Кушинг үштігі кіруі мүмкін. Кушинг үштігіне систолалық қан қысымының жоғарылауы, пульстің кеңеюі, брадикардия және тыныс алудың бұзылуы жатады. Балаларда жүрек соғу жылдамдығының төмендеуі жоғары ИКК-нің көрсеткіші болуы мүмкін. Тыныс алудың бұзылуы мидың белгілі бір бөліктері зақымданғанда, тыныс алу орталығына әсер етуі мүмкін. Биоттың тыныс алуы, яғни тыныс алудың белгілі бір кезеңде жылдамдауы, содан кейін тоқтауы, ми жарты шарларының немесе диэнцефалонның зақымдануынан туындайды. Ми сабасының немесе тегментумнің зақымдануы гипервентиляцияға алып келуі мүмкін. Папилледема, яғни көру нерві басының ісінуі, ИКК-нің жоғарылағанын анықтайтын сенімді белгі болуы мүмкін. Басқа жағдайлардан айырмашылығы, көру дискісінің ісінуіне себеп болатын басқа аурулардың керісінше, папилледема кезінде көру қабілеті көбінесе сақталған болады.
Төмен ICP
Өзінен пайда болатын интракраниалды гипотензия омыртқа деңгейіндегі сұйықтықтың (CSF) жасырын ағуынан, басқа дене қуысына өтуінен туындауы мүмкін. Көбінесе, бас ішілік қысымның (ICP) төмендеуі белдік пункциясының немесе омыртқа миына қатысты басқа медициналық процедураның салдары болып табылады. ICP төмендеуінің себебін анықтауға көмектесетін әртүрлі медициналық бейнелеу технологиялары бар. Көбінесе бұл синдром өзінен-өзі шектеледі, әсіресе егер ол медициналық процедураның нәтижесі болса. Егер белдік пункция нәтижесінде тұрақты интракраниалды гипотензия пайда болса, CSF ағуының орнын жабу үшін қан жамасы қолданылуы мүмкін. Әртүрлі емдеу әдістері ұсынылған; тек кофеин мен теофиллин тамырға енгізілуі тиімді деп көрсетілген. Бас ауруларының халықаралық жіктемесінің (ICHD) үшінші басылымындағы спонтанды интракраниалды гипотензияның диагностикалық критерийлері төмен CSF қысымына (CSF ашылу қысымының төмендеуі) немесе CSF ағуына (бейнелеуде CSF ағуының белгілері) байланысты кез келген бас ауруын қамтиды. Бұған қоса, бас ауруы төмен CSF қысымымен немесе ағумен уақыт бойынша байланысты болуы керек және бас ауруын басқа ICHD диагнозымен жақсы түсіндіруге болмайды. Соңғы критерий – сирек жағдайларда, бас ауруы жоқ спонтанды интракраниалды гипотензияда, неврологиялық симптомдар төмен CSF-қа байланысты болуы керек немесе спонтанды интракраниалды гипотензия диагнозымен түсіндірілуі тиіс.
Патофизиология
Милық перфузиялық қысым (МПҚ), миға ағып жатқан қанның қысымы, әдетте авторегуляция арқасында салыстырмалы түрде тұрақты болады, бірақ орташа артериялық қысымның (МАҚ) немесе ішкі милық қысымның (ИМҚ) қалыптан тыс болған жағдайында милық перфузиялық қысым орташа артериялық қысымнан ішкі милық қысымды алып тастау арқылы есептеледі: МПҚ = МАҚ – ИМҚ. Ішкі милық қысымның жоғарылауының негізгі қауіптерінің бірі – ол МПҚ-ны төмендету арқылы ишемияға алып келуі мүмкін. Ішкі милық қысым орташа жүйелік қысым деңгейіне жақындағанда ми перфузиясы төмендейді. Дене МПҚ төмендеген кезде жүйелік қан қысымын көтеру және ми қан тамырларын кеңейту арқылы жауап береді. Бұл мидағы қан көлемін арттырады, ол ІМҚ-ны арттырып, МПҚ-ны одан әрі төмендетеді және осылайша қарама-қарсы циклға түсіреді. Бұл миға қан ағыны мен перфузиясының кең ауқымда төмендеуіне әкеледі, соңынан ишемия мен ми инфарктіне соқтырады. Қан қысымының жоғарылауы бас сүйегі ішіндегі қан кетудің жылдамдығын арттырып, ІМҚ-ны да арттыруы мүмкін. Егер бір жақты кеңістікті алып жатқан зақымданудан (мысалы, гематомадан) туындаған ІМҚ күрт жоғарыласа, мидың бір жағына қарай жылғалануы мүмкін, бұл қауіпті салдар, онда мидың бір жартысының үлкен ісінуі нәтижесінде ми бір жаққа қарай жылжиды. Орта сызықтың жылғалануы қарыншаларды қысып, гидроцефалияға алып келуі мүмкін.
Монро мен Келли гипотезасы
Ішкі ми қысымы (ICP), ми-жұлын сұйықтығының, қанның және ми тінінің көлемі арасындағы қатынас, сондай-ақ ми перфузиялық қысымы (CPP) Монро-Келли доктринасы немесе гипотезасы деп аталады. Монро-Келли гипотезасы бас сүйегі қуысының серпімді еместігін және бас сүйегі ішіндегі көлемнің тұрақты екенін көрсетеді. Бас сүйегі және оның құрамындағы элементтер (қан, ми-жұлын сұйықтығы және ми тіні) көлемдік тепе-теңдік жағдайын құрады, сондықтан бас сүйегінің бір элементінің көлемі артса, екіншісінің көлемі оған сәйкес азаюы керек. Монро-Келли гипотезасы Эдинбург қаласындағы дәрігерлер Александр Монро және Джордж Келли есімдерімен байланыстырылған.
Диагностика
Ми ішіндегі қысымды өлшеудің ең анық тәсілі – миға орналастырылған түрлендіргіштер арқылы. Мидың бүйірлік қарыншаларының біріне хирургиялық жолмен катетер енгізіліп, ми-жұлын сұйығын (МЖС) шығару арқылы ми ішіндегі қысымды төмендетуге болады. Мұндай дренаж сыртқы қарыншалық дренаж (СҚД) деп аталады.
Емдеу
ИКП емдеуі себебіне байланысты. Негізгі себептерді басқарудан басқа, ИКП-нің жедел емдеудегі маңызды мәселелер инсульт пен ми травмасын басқарумен байланысты. Ұзақ мерзімді немесе созылмалы формадағы жоғарылаған ИКП, әсіресе идиопатиялық интракраниалдық гипертензия (ИИГ) жағдайында, диуретиктердің белгілі бір түрі (ацетазоламид) қолданылады. Ми ісігі анықталған жағдайларда, ИКП-ні төмендету үшін дексаметазон тағайындалады. Нақты механизмі белгісіз болғанымен, қазіргі зерттеулер дексаметазонның ісік маңындағы су мөлшерін және жергілікті тіндер қысымын төмендетіп, ИКП-ні азайтуға қабілетті екенін көрсетеді.
Желдету
Жедел жарақаттан қабықша ішілік қысымның (ҚІҚ) жоғарылауына ұшыраған адамдарда тыныс жолдарының ашық болуын, тыныс алу мен оттегімен жеткілікті қамтамасыз етілуін қамтамасыз ету ерекше маңызды. Қандағы оттегінің жеткіліксіз деңгейі (гипоксия) немесе көмірқышқыл газының тым жоғары деңгейі (гиперкапния) мидағы қан тамырларының кеңеюіне, миға қан ағынының артуына және ҚІҚ-тың көтерілуіне себеп болады. Оттегі жеткіліксіз болғанда ми жасушалары энергияны анаэробты метаболизм арқылы өндіруге мәжбүр болады, бұл сүт қышқылын бөліп шығарып, pH деңгейін төмендетеді, сондай-ақ қан тамырларын кеңейтіп, жағдайды нашарлатады. Сонымен қатар, ми 48-72 сағат бойы гипервентиляциядан кейін көмірқышқыл газының жаңа деңгейіне бейімделеді, сондықтан көмірқышқыл газы деңгейі тым жылдам қалыпқа келтірілсе, қан тамырлары күрт кеңейіп кетуі мүмкін. Манитол немесе гипертоникалық физиологиялық тұзды ерітіндінің тиімділігі жоғары ма, әлде олар емделу нәтижелерін жақсарта ма, әлі белгісіз. Күресу, алаңдау және ұстамалар метаболизмдік қажеттіліктерді және оттегі тұтынуды арттырады, сондай-ақ қан қысымын жоғарылатады. Анамнездік және седативтік препараттар мидың қозуын және метаболизмдік қажеттіліктерін азайту үшін қолданылады, бірақ бұл препараттар қан қысымын төмендету және басқа да қосымша әсерлерге әкелуі мүмкін. Бұл процедурада бас сүйегінің бір бөлігі алынып тасталады және қатты қабықша кеңейтіледі, бұл мидың қысылып немесе зақымдануын болдырмайды. Алынған сүйек бөлігі, яғни сүйек тілімшесі, пациенттің іш қуысында сақталады және ҚІҚ-ның жедел себебі шешілгеннен кейін бас сүйегіне қайта орнатылады. Алынған сүйек бөлігін ауыстыру үшін синтетикалық материалдарды қолдануға болады (қ. краниопластика).