Кіріспе
Қауіпті саңырауқұлақтық ауру
Амфотерицин В Өкпеге инфекция жұққанда жөтел, тыныс алудың қиындауы, кеудеде ауыру және қызба байқалады. Миға инфекция жұққанда бас ауруы, қызба, мойын ауыруы, жүрек ауруы және құсу, жарыққа сезімталдық, санасы шатыру немесе мінез-құлқының өзгеруі сияқты белгілер көрінеді. Бұл ауру Cryptococcus neoformans немесе сирек жағдайда Cryptococcus gattii саңырауқұлақтарынан туындайды және ауадағы спораларды тыныс арқылы жұқтыру нәтижесінде пайда болады. C. neoformans көбінесе ВИЧ/ЖИТС-пен ауыратын және иммундық басушы препараттар қабылдайтын адамдарға жұғады, ал денесі сау адамдарға әдетте зиян келтірмейді. Ал C. gattii (Канада мен АҚШ-тың кейбір аймақтарында кездеседі) оларға жұғады. Диагноз қою үшін зақымдалған тіндерден Cryptococcus саңырауқұлағын бөліп алу немесе дене сұйықтықтарын бояу арқылы саңырауқұлақты тікелей қарау қолданылады. 1970 жылдарға дейін криптококкоз сирек кездесетін, бірақ ағза трансплантациясы жасаған немесе иммундық басушы препараттар қабылдаған адамдар сияқты тәуекелге ұшыраған топтардың көбеюіне байланысты аурудың таралуы артты.
Жіктеу
Криптококктар әдетте қалай жұққандығы және қандай жерде орналасқандығы бойынша жіктеледі. Әдетте, ол өкпеден басталып, денедегі басқа аймақтарға, әсіресе ми мен жүйке жүйесіне таралады. Топырақта бүкіл әлемде кездеседі. Криптококкоздың таралуы соңғы 50 жылда көптеген себептерге байланысты артып келеді, оның ішінде ЖИТС-тің көбеюі және иммуносупрессивті препараттарды қолданудың кеңеюі де бар. Адамдарда C. neoformans көбінесе теріге, өкпеге және орталық жүйке жүйесіне (менингит тудырады) жұғады. Жоғарғы қол-аяқтар инфекцияның көп бөлігін құрайды. PCC-де табылған изоляттарға Cryptococcus neoformans (ең көп таралғаны), Cryptococcus gattii және Cryptococcus laurentii жатады. Жалпы алғанда, тараған инфекция болмаса, PCC-нің болжамы жақсы. Зақымданулардың морфологиялық сипаттамасы молюскум контагиозум және Капоси саркомасы сияқты басқа тері ауруларын еске түсіретін кілегейлі түйіндіктер, түйіндер және күлгін түсті жалаңаш жамылғыларды көрсетеді. Бұл зақымданулар ЖИТС жұқтырған науқастарда жүйелік инфекцияның басқа белгілері пайда болуына бірнеше ай бұрын көрінуі мүмкін.
Өкпе криптококкозы
Криптококк (C. neoformans және C. gattii) ВИЧ инфекциясы және басқа иммунокомпромиссивті жағдайлары бар ересектерде кездесетін өкпе инвазивті микозының жиі себебі болып табылады. Бұл инфекция сау ересектерге де әсер етеді, бірақ оларда симптомдар азырақ немесе мүлдем болмауы мүмкін. Иммундық қабілеті жоғары адамдар ем қабылдамауы мүмкін, бірақ мұқият бақылау қажет болуы мүмкін. Криптококк пневмониясы, әсіресе иммунодефициттері бар адамдарда, орталық нерв жүйесіне (ОНЖ) таралуы мүмкін. Өкпе криптококкозы дүние жүзінде кең таралған, бірақ диагностикалық мүмкіндіктердің шектеулі болуына байланысты көбінесе дұрыс диагноз қойылмайды. Өкпедегі түйіндер оның ең көп кездесетін радиологиялық белгісі болғандықтан, клиникалық және радиологиялық тұрғыдан өкпе қатерлі ісігі, туберкулез және басқа да өкпе микоздарымен шатастырылуы мүмкін. Зертханалық мәдениеттердің және сарысудағы бүйірлік ағынмен анықталатын криптококк антигенінің (CrAg) сезімталдығы, инфекцияның таралуы болмаған жағдайда көбінесе теріс нәтиже береді. C. neoformans инфекциясы көбінесе иммунокомпромиссивті адамдарда (мысалы, ЖИТС-пен ауыратын адамдарда) мүмкіндіктік инфекция ретінде дамиды, ал C. gattii жиі иммунокомпетентті адамдарға да жұғады. Криптококк (C. neoformans және C. gattii) ВИЧ инфекциясы бар ересектердегі менингиттің басты және жетекші себебі болып табылады және сау ересектердегі "жаңадан пайда болған" ауру ретінде қарастырылады. Иммунодефициттері бар адамдарда инфекцияға шалдығу ықтималдығы жоғары болғанымен, кейбір зерттеулер Т-жасушаларының қатысуымен туындаған реакциялар мен зақымданулар салдарынан ВИЧ-қа қатысы жоқ криптококк менингитімен ауырған науқастарда өлім-жітім көрсеткіші жоғары екенін көрсетеді. CD4+ Т-жасушалары криптококкқа қарсы қорғаныста маңызды рөл атқарады, бірақ олардың қабыну реакциясы клиникалық жағдайдың нашарлауына да себеп болуы мүмкін.
Диагностика
Жұқпалы синдромға байланысты симптомдарға қызба, әлсіздік, құрғақ жөтел, бас ауруы, көрудің нашарлауы және сананың шатасуы жатады. Симптомдар көбінесе жай-шоқша пайда болып, бірнеше апта бойы бірте-бірте күшейеді. Ең көп кездесетін екі түрі – менингит (мидың және оның айналасындағы қабықшаларының инфекциясы) және өкпе инфекциясы. Бұл инфекцияның бастапқы кезеңінде сезімталдық төмен болады және мәдениетте криптококк табылган менингитпен ауырған науқастардың 15–20% анықталмауы мүмкін. Ерекше морфологиялық формалар сирек кездеседі. Цереброспинальді сұйықтықтағы криптококк антигені – криптококк менингитін диагностикалау үшін ең сезімтал тест болып табылады. Дәстүрлі әдістерге қоса, тікелей микроскопия және мәдениеттен басқа, криптококк антигенін анықтау үшін латекс агглютинациясы, қаптамалы иммунохроматографиялық талдау (LFA) немесе ферменттік иммуноанализ (EIA) сияқты жылдам диагностикалық әдістер қолданылады. Жаңа криптококк антигені LFA 2011 жылдың шілдесінде FDA мақұлдады. Тін үлгілерінде полимераза тізбекті реакциясы (ПТР) қолданылған. Криптококкоз иммундық жүйесі әлсіремеген адамдарда да, әсіресе Cryptococcus gattii тұқымымен сирек кездеседі.
Алдын алу
Криптококкоз – ВИЧ/СПИД жұқтырған адамдарда симптомдық менингит пайда болуға дейін бірнеше аптадан бірнеше айға созылатын, ұзақ субклиникалық фазасы бар өте жай өтетін инфекция. Сахара Асты Африкасында CD4 саны 100 клетка/мкл-ден төмен адамдардың арасында перифериялық қанда криптококк антигенінің анықталу жиілігі көбінесе 4–12% құрайды. Криптококк антигенін скринингтен өткізу және флуконазолмен алдын ала емдеу криптококк менингитін болдырмау арқылы денсаулық сақтау жүйесінің шығындарын азайтады. Дүниежүзілік денсаулық сақтау ұйымы CD4<100 клетка/мкл көрсеткішімен емделуге түскен ВИЧ жұқтырған адамдарда криптококк антигенін скринингтен өткізуді ұсынады. Африкада ВИЧ-терапияны бастағаннан кейін болатын өлім-жітімнің 20–25% криптококкозға байланысты. Тиімді алдын ала емдеудің қандай екені белгісіз, қазіргі ұсыныстар дозалау және емдеу ұзақтығы бойынша сарапшылар пікіріне негізделген. АҚШ-та скрининг мәселесі даулы, ресми нұсқаулар тиімділігіне қарамастан және CD4<100 клетка/мкл көрсеткішінде криптококк антигенінің 3% таралуына қарамастан, скринингті ұсынбайды. Флуконазол және итраконазол сияқты антимикотикалық профилактика CD4 клеткаларының саны төмен және криптококк антигенін анықтау тестілері қолжетімсіз жағдайда, осы ауруды дамыту қаупі жоғары адамдарда криптококкозға шағу қаупін азайтады.
Емдеу
АИТВ инфекциясы жоқ адамдарда емдеу амалдары жеткілікті зерттелмеген. Бастапқы емдеу (индукциялық терапия) үшін флюцитозинмен бірге қолданылатын амфотерицин В интравенозды түрде ұсынылады. ЖИТС-пен ауыратын адамдардың денсаулығы нашарлап, өлім-жітім көрсеткіші жоғары болады (10 аптада 30–70%), бірақ ұсынылатын ем – амфотерицин В және флюцитозин. Флуцитозин қолжетімсіз болған жағдайларда (көптеген төмен және орташа кірісті елдерде) амфотерицинмен бірге флуконазол қолданылуы тиіс. Амфотерицинге негізделген индукциялық терапияның микробиологиялық активтігі флуконазолмен жеке емдеуге қарағанда әлдеқайда жоғары, 10 аптада тірі қалу мүмкіндігі 30%-ға артық. Бар деректерді жүйелі түрде қарастыру нәтижесінде, шектеулі ресурстарға ие жағдайларда ең тиімді индукциялық ем – бір апталық амфотерицин В пен жоғары дозалы флуконазолдың үйлесімі болып көрінеді. 2018 жылғы Кохрейн шолуы да криптококкоз саңырауқұлаққа қарсы еммен жақсара бастағанға дейін емдеуді кейінге жылдыруды қолдайды.
IRIS
Иммундық қалпына келтірудің қабыну синдромы (IRIS) C. gattii және C. grubii қоздырған менингитпен ауырған, иммунитеті қалыпты адамдарда сипатталған. Күшейген қабыну миға зақым келтіруі немесе өлімге алып келуі мүмкін.
Эпидемиология
Криптококкоз әдетте иммундық жүйесі әлсіреген науқастарда кездеседі, мысалы, ЖҚТБ (АИТС), кортикостероидтерді қолдану, қант диабеті және ағза трансплантациясы жасағандар. Криптококк екі түрге бөлінеді: Cryptococcus neoformans және Cryptococcus gattii. Бұрын C. gattii тек тропикалық климатта және иммунитеті күшті адамдарда табылса керек деп есептелген, бірақ Канада және Солтүстік Американың батыс аймақтарында C. gattii табылуы бұл географиялық үлгілер туралы алғашқы болжамды күдік тудырды. 2009 жылғы мәліметтер бойынша, әлемде жыл сайын криптококк менингитіне шамамен бір миллион адам шалдыққан, оның 700 000-ы Сахара аймағынан оңтүстік Африкада, ал 600 000-ы қайтыс болған. Криптококк менингитінің 73% Сахара аймағынан оңтүстік Африкада тіркелген. 180 000-нан астам өлім криптококк менингитінен туындаған, оның 135 000-ы Сахара аймағынан оңтүстік Африкада болған. Криптококк менингитінен болатын өлім-жітім инфекция қандай елде болғанына байланысты әртүрлі. Аз табысты елдерде криптококк менингитінен өлім-жітім көрсеткіші 70% құрайды. Бұл орташа табысты елдердегі 40% көрсеткіштен ерекшеленеді. Ал бай елдерде өлім-жітім көрсеткіші 20% шамасында. Сахара аймағынан оңтүстік Африкада ВИЧ жұқтырған науқастардың шамамен 1/3 бөлігі криптококкозға шалдығады.
АҚШ-та
АҚШ-та жылына 1000 адамға шаққанда 2–7 криптококкоз жағдайы тіркеледі. 1990 жылдан бері антиретровирустық терапияның қолданылуының артуына байланысты, ЖИТС-ке байланысты криптококкоздың көрінісі 90%-ға төмендеді. АҚШ-тағы ВИЧ жұқтырған науқастар арасында криптококкоздың шамамен таралуы 2,8% құрайды. Иммундық жүйесі қалыпты пациенттерде криптококк көбінесе Cryptococcus gattii түрінде кездеседі. Солтүстік Америкадағы криптококкоз инфекцияларының 50%-дан астамы C. gattii шақырады. C. gattii бастапқыда субтропикалық және тропикалық аймақтармен шектелген деп есептелгенімен, қазір әлем жүзінде кеңінен таралған. Америка Құрама Штаттарында 90-нан астам адамда C. gattii табылды, олардың көп бөлігі Вашингтон және Орегон штаттарынан шыққан.
Сахарадан оңтүстікке қарай орналасқан Африкада
Сахарадан оңтүстік Африка әлемдегі АИТВ/ЖИТС-тің негізгі орталығы болып табылады. АИТВ/ЖИТС әлем халқының шамамен 0,5% құрайды. Қызықтысы, АИТВ/ЖИТС жағдайларының 71% осы Сахарадан оңтүстік Африкада кездеседі. Криптококкпен туындаған менингит – Сахарадан оңтүстік Африкада АИТВ/ЖИТС жұқтырған адамдардың өлім-жітіміне басты себепкер. Батыс Африкада криптококкпен туындаған менингиттің шамамен 160 000 жағдайы тіркелді, нәтижесінде Сахарадан оңтүстік Африкада 130 000 адам қайтыс болды. Уганда криптококкпен аурудың ең жоғары көрсеткіштерін тіркеді. Ал Эфиопияда бұл ауру ең аз кездеседі.
Басқа жануарлар
Криптококкоз мысықтарда және кейде иттерде де кездеседі. Бұл мысықтардағы ең көп таралған терең саңырауқұлақтық ауру, көбінесе мұрын мен қуыстардың созылмалы инфекциясына және терідегі жараларға алып келеді. Мысықтардың мұрын сүйегінің үстінде жергілікті тіндердің қабынуынан ісік пайда болуы мүмкін. Криптококкоз мысықтарда FeLV инфекциясымен байланысты болуы мүмкін. Криптококкоз иттер мен мысықтарда ең көп кездеседі, бірақ сиырлар, қойлар, ешкілер, жылқылар, жабайы жануарлар және құстар да зарар көруі мүмкін. Жұқпаның көздері – топырақ, құс тыңайтқышы және көгершіндердің нәжісі.