Кіріспе
Адам аурулары
Гистоплазмоз – *Histoplasma capsulatum* қоздырғышынан туындайтын саңырауқұлақ инфекциясы. Бұл инфекцияның белгілері әртүрлі болуы мүмкін, бірақ ауру көбінесе өкпеге әсер етеді. Кейде басқа органдар да зардап шегеді; мұндай жағдайды таралған гистоплазмоз деп атайды, емдемесе ол өлімге алып келуі мүмкін. *H. capsulatum* топырақта кездеседі, көбінесе шіріген жартас гуаносымен немесе құс тынысымен байланысты. Топырақтың қазу жұмыстары немесе құрылыс кезінде бұзылуы нәтижесінде жұқпалы споралар шығады, оларды адамдар деммен жұта алады. *H. capsulatum* адам өкпесінде белгілер пайда болуға дейін бір-екі апталық инкубациялық кезеңнен өтеді. Ауру иммундық жүйесі әлсіреген, әсіресе ЖИТС қызбасымен ауыратын науқастардың арасында жиі кездеседі. 1938 жылдан 2013 жылға дейін АҚШ-та 26 штат және Пуэрто-Рикода барлығы 105 ірілеу ошағы тіркелді. 1978-1979 жылдары Индианаполисте 100 000 адам саңырауқұлаққа ұшыраған үлкен қалалық ірілеу кезінде зардап шеккендерде перикардит, ревматологиялық синдромдар, асқазан және дауыс жолдарының ойық жаралары, сілекей бездерінің қабынуы, бүйрек жетіспеушілігі, увеит, фиброздық медиастинит, интерстициалдық нефрит, ішек лимфангиэктазиясы және эпидидимит байқалды. Гистоплазмоз суық тиюге, пневмонияға және тұмауға ұқсас, және оны жартастардың нәжісі арқылы таратады.
Белгілері мен симптомдары
Егер гистоплазмоз инфекциясының белгілері пайда болса, олар инфекцияға ұшырағаннан кейін 3-17 күн ішінде басталады; әдеттегі уақыт 12-14 күн. Жұқтырған көптеген адамдарда клиникалық белгілер байқалмайды және ешқандай жағымсыз әсерлер сезілмейді. Гистоплазмоздың жедел фазасы нақты емес тыныс алу белгілерімен сипатталады, көбінесе жөтел немесе тұмауға ұқсас симптомдар. 40-70% жағдайларда кеуде рентгенінің нәтижелері қалыпты болады. Созылмалы гистоплазмоз жағдайлары туберкулезге ұқсауы мүмкін; тараған гистоплазмоз бірнеше органдар жүйесіне әсер етеді және емделмесе, өлімге алып келеді. Гистоплазмоз медиастиниттің ең көп кездесетін себебі болғанымен, бұл ауру салыстырмалы түрде сирек. Ауыр инфекциялар бауыр және күрекше безінің үлкеюіне (гепатоспленомегалия), лимфа түйіндерінің қабынуына (лимфаденопатия) және бүйрек үсті бездерінің үлкеюіне әкелуі мүмкін. Көздің гистоплазмоздық синдромы хориоретинитке себеп болады, онда көздің хориоиды мен тора қабығы зақымданып, макулярлық дегенерацияға ұқсас көру қабілетінің жоғалуына әкеледі. Аты айтылғанына қарамастан, Histoplasma-мен байланысы күмәнді. POHS-тан өзгеше, иммуножеткіліксіздік кезінде көздің жедел гистоплазмозы сирек кездеседі.
Асқынулар
Дұрыс емделмесе, әсіресе иммундық қабілеті төмендеген адамдарда асқынулар туындауы мүмкін. Оларға қайталама пневмония, тыныс жетіспеушілігі, фиброздық медиастинит, жоғарғы қуыс вена синдромы, өкпе тамырларының бітелуі және лимфа түйіндерінің прогрессивті фиброзы кіреді. Фиброздық медиастинит – қауіпті асқыну және ол өлімге алып келуі мүмкін. Өкпе құрылымында зақымдар бар темекі шегушілерде созылмалы қуысты гистоплазмоз даму мүмкіндігі жоғары. Зақымдар сауыққаннан кейін, қатты, кальцийленген лимфа түйіндері тыныс жолдарының қабырғаларын тозуға (эрозияға) ұшыратып, гемоптизияға себеп болуы мүмкін.
Механизмдер
H. capsulatum құс немесе жартас қоректі жануарлардың қалдықтарымен (гуано) ластанған топырақ пен материалда өседі. Бұл саңырауқұлақ құс қораларының төсенішінде, үңгірлерде, жартас қоректі жануарлар мекендейтін жерлерде және құстардың қоныстарында (әсіресе, шырғалақтардың қоныстарында) табылған. Саңырауқұлақ термиялық диморфты; қоршаған ортада қоңыр мицелий ретінде өседі, ал дене температурасында (адамда 37 °C) ашытқыға айналады. Гистоплазмоз жұқпалы емес, бірақ ластанған топырақтан немесе гуанодан спораларды жұту арқылы жұғады. Фагосома ішінде саңырауқұлақтың тиаминге абсолютті қажеттілігі бар. Гистоплазмозға қарсы жасушалық иммунитет 2 апта ішінде қалыптасады. Егер пациентте күшті жасушалық иммунитет болса, макрофагтар, эпителий жасушалары және лимфоциттер организмдерді қоршап, оларды ұстап тұрады және соңында кальцийлендіреді. Иммундығы нашарлаған адамдарда организмдер сүйек, көкбауыр, бауыр, бүйрекүсті бездері және шырышты қабықшалар сияқты әртүрлі органдарға таралып, прогрессивті диссеминациялық гистоплазмозға әкеледі. Созылмалы өкпе ауруы дамуы мүмкін.
Диагностика
Клиникалық тұрғыдан, аурудың кең спектрі көрініс береді, бұл диагноз қоюды біршама қиын жасайды. Ең ауыр түрлеріне созылмалы өкпе түрі жатады, ол көбінесе негізгі өкпе ауруларының фонында дамиды, сондай-ақ таралған түрі, инфекцияның өкпеден тыс аймақтарға прогрессивті таралуымен сипатталады. Таралған түрдегі аурудың басты шағымы ауыз қуысының зардап шегуі болуы мүмкін, бұл пациентті ем іздеуге итермелейді, ал таралған аурудағы өкпе симптомдары жеңіл болуы немесе тіпті тұмау ретінде қате түсіндірілуі мүмкін. Гистоплазмозды грибокты қамтитын үлгілер арқылы диагностикалауға болады, олар бронхоальвеолярлық лаваж, қан немесе зардап шеккен органдардан алынады. Сондай-ақ, ELISA немесе полимераза тізбекті реакциясы арқылы қан немесе зәр үлгілерінде антигендерді анықтау арқылы да диагностикалауға болады. Антигендер африкалық гистоплазмоз (Histoplasma duboisii), бластомикоз, кокцидиоидомикоз, паракокцидиоидомикоз және таларомикоз инфекциясының антигендерімен кросс-реацияға түсуі мүмкін. Гистоплазмозды қандағы Histoplasma-ға қарсы антиденелерді анықтау тесті арқылы да диагностикалауға болады. Histoplasma тері сынақтары адамдардың инфекцияға ұшырағандығын көрсетеді, бірақ олардың ауруға шалдыққандығын көрсетпейді.
Алдын алу
H. capsulatum-мен ластану мүмкін болған көптеген орындарды тексеру немесе залалсыздандыру оңай емес, бірақ төмендегі дереккөздер гистоплазмоздың жиі кездесетін орталарын және аурудың кең таралған әлемнің үш бөлігінде адамның жұғу қаупін азайтуға арналған шараларды тізімдейді. Барлық географиялық аймақтарға ортақ сақтық шарасы – құстар мен жартастардың нәжісінің жиналуын болдырмау. АҚШ Ұлттық еңбек қауіпсіздігі және денсаулықты сақтау институты жұмыс тәсілдері және инфекция қаупін азайтуға көмектесетін жеке қорғаныш құралдары туралы ақпарат ұсынады. Бір мақалада Африкада Histoplasma табылған орындар (тауық қораларында, жартастарда, жартастар мекендейтін үңгірлерде және топырақта) туралы мәліметтер келтірілген, сондай-ақ ағылшын, француз және испан тілдеріндегі сілтемелерді қамтитын толық сілтемелер тізімі бар.
Емдеу
Көптеген иммундық қабілеті бар адамдарда гистоплазмоз ешқандай емсіз өтеді. Ауыр гистоплазмоздың ауыр жағдайларын және созылмалы және тараған аурудың барлық жағдайларын емдеу үшін антифунгальді препараттар қолданылады. Ауыр ауруды емдеудің стандартты жолы – амфотерицин B, одан кейін ітраконазол. Амфотерицин B-нің липосомалық препараттары дезоксихолатты препараттардан тиімдірек. Амфотерицин B-нің барлық препараттары бүйрек токсикалық қаупін тудырса да, липосомалық препарат бүйрек токсикалық қаупі бар пациенттер үшін артықшылықты болып табылады. Амфотерицин B қабылдап жатқан адамдардың бүйрек функциясы қадағаланады. Липосомалық амфотерицин B дезоксихолат амфотерицин B-мен салыстырғанда прогрессивті тараған гистоплазмоз және негізгі ВИЧ инфекциясы бар пациенттерді емдеуде жақсы нәтижелер береді. Ал флуконазол басқа азолдармен салыстырғанда тиімсіз. Ауыр жағдайларда ітраконазолмен емдеу кем дегенде бір жылға созылуы керек, ал жедел өкпе гистоплазмозында 6-12 апталық емдеу жеткілікті. Ітраконазолға альтернатива ретінде позаконазол, вориконазол және флуконазол қолданылады. Ітраконазол қабылдап жатқан пациенттердің бауыр функциясы қадағаланады.
Болжам
Иммундық жүйесі қалыпты пациенттердің шамамен 90% ешқандай араласусыз сауығып кетеді. 5% -дан аз пациентке күрделі ем қажет болады.
Эпидемиология
H. capsulatum бүкіл әлемде кездеседі. Ол АҚШ-тың белгілі бір аймақтарында, әсіресе Огайо өзенінің аңғары мен Миссисипи өзенінің төменгі ағысындағы штаттарда эндемикалық. Топырақтың ылғалдылығы мен қышқылдығы эндемикамен байланысты. Құстар мен жартастардың топырақтағы нәжістері Histoplasma-ның өсуіне жағдай жасайды. Мұндай топырақпен байланыс микроконидияларды ауаға таратып, адамдарға жұқтыруы мүмкін. Ол сондай-ақ Оңтүстік және Шығыс Африкадағы үңгірлерде де жиі кездеседі. H. capsulatum көп таралған аймақтарда, мысалы АҚШ-тың шығыс және орталық бөліктерінде тұратын адамдардың 90%-ына дейін гистоплазмин тері сынамасы оң нәтиже береді. 2018 жылғы жарияланған жағдайлардың шолуы Оңтүстік-Шығыс Азияның барлық аймақтарында аурудың бар екенін көрсетті. Үндістанда Ганг өзенінің жағалауындағы Батыс Бенгалияда инфекциялар ең көп кездеседі, халықтың 9,4%-ы сынамада оң нәтиже көрсеткен. H. c. capsulatum жергілікті топырақтан бөлініп алынды, бұл Батыс Бенгалияда гистоплазмоздың эндемикалық екенін дәлелдейді. Эндемикалық емес елдерде гистоплазмоз жағдайларының 40-50%-ы иммундық жүйесі әлсіреген науқастарда (ВИЧ/ЖҚТБ, трансплантация жасалған науқастар, қатерлі ісікпен ауыратын науқастар) анықталады.
Жұмыс орындарындағы гистоплазмоз
H. capsulatum Америка Құрама Штаттарында кеңінен таралған. Саңырауқұлақ құстар мен жартастардың нәжісімен ластанған кез келген материалда өсе алады, бірақ көбінесе топырақта кездеседі. Гистоплазма инфекцияға байланысты кәсіби қауіп тудыруы мүмкін. Әртүрлі салалардағы жұмысшылар саңырауқұлақ спораларына топырақтың бұзылуынан ауаға таралу арқылы ұшырауы мүмкін. Осы себепті, құрылыс және бұзу, ландшафтты жақсарту, кен өндіру, карьер, мұнай және газ өндіру, ауыл шаруашылығы және орман шаруашылығы салаларындағы жұмысшылардың қауіп-қатері жоғары. Ауру көбінесе ауыр болмаса да, жұмысшылар арасында өлімге әкелетін жағдайлар болған. Бұл жағдайлар жұмысшыларды қорғау шараларының маңыздылығын көрсетеді. CDC қауіпті ортада жұмыс істейтіндерге қауіптіліктерді бақылаудың иерархиясын сақтап, әсер етуді барынша азайтуға кеңес береді. CDC сондай-ақ жұмыс орындарында қауіпсіздік жоспарын жасау, қауіп туралы хабарлау, ықтимал ластанған материалдарды жою және гистоплазмамен байланысты қауіптер туралы білім беру сияқты әкімшілік бақылауды жүзеге асыру қажеттігін ұсынады. Алайда, бұл инфекцияның кең таралғаны 1930 жылдары ғана анықталды. Оған дейін гистоплазмоздың көптеген жағдайлары туберкулезбен жаңылыстырылып, науқастар туберкулез санаторийлеріне дұрыс емес жіберілген. Кейбір науқастар осы санаторийлерде туберкулезбен ауырады.
Қоғам және мәдениет
Джонни Кэш "Құрғақ бұршаққа таңғы ас" әнінде ауру туралы айта келіп, оның құстардың нәжісінен таралатынын дұрыс атап көрсетті. 1997 жылы Боб Дилан гистоплазмозға шалдығып, ауруханаға түсті, нәтижесінде Ұлыбритания мен Швейцариядағы концерттері тоқтатылды. "Хаус М.Д." телесериалының үшінші маусымының 21-ші эпизодында бір науқасқа гистоплазмоз диагнозы қойылды. "Декстер" телесериалының бірінші маусымының бесінші эпизодында Винс Масука ауадағы шаң мен егеуқұйрықтардың түктерінен гистоплазмоз жұқтыруы мүмкін деп алаңдайды. "Менің ішімдегі монстрлар" сериалының бесінші маусымының 5-ші эпизоды "Менің ішімде құрт қозғалды" (2014 жылдың 13 қарашасында көрсетілген) эпизодында, бейне ойын бағдарламашысы Коди Фрай осы ауруға шалдықты. Ол эпизодтың көрсетіліміне дейін аурумен күресіп аман қалды, бірақ апатты жағдай, эпизод көрсетілгеннен кейін бір жыл ішінде, 2015 жылдың 23 қазанында қайтыс болды. BBC-нің "Call The Midwife" сериалының тоғызыншы маусымында бір кейіпкерге ауру диагнозы қойылады, бастапқыда оның симптомдары туберкулездік песке ұқсас па екеніне күмәндану туды. Ол үйінде өсірген қаскыр көгершіндердің нәжісінен жұқтырды.