Сүйек сынуы және емделуі

Кіріспе

Сүйектің үзділігіне келтірілген физикалық зақым

Сүйек сынығы (қысқаша FRX немесе Fx, Fx немесе #) – денедегі кез келген сүйектің үзділігінің ішінара немесе толық бұзылуымен сипатталатын медициналық жағдай. Ерекше жағдайларда сүйек бірнеше бөлікке бөлініп, майда сынық деп аталады. Сүйек сынуы жоғары күшті соққы немесе стресс салдарынан, немесе сүйекті әлсірететін медициналық жағдайларға байланысты минималды жарақаттан туындауы мүмкін. Мұндай жағдайларға остеопороз, остеопения, сүйек қатерлі ісігі немесе жетілмейтін сүйек ауруы (остеогенез имперфекта) жатады, онда сынық патологиялық сынық деп аталады.

Патофизиология

Сынған сүйек пен оны қоршаған тіндерде қан ағылып, сынған жерде гематома пайда болған кезде жараның табиғи сауығу процесі басталады. Қан ұйысып, сынған бөліктердің арасында қан ұсақтамасы түзіледі. Бірнеше күн ішінде қан тамырлары қан ұюының желе тәрізді матрицасына өседі. Жаңа қан тамырлары аймаққа фагоциттерді жеткізеді, олар біртіндеп өмірлік қабілетінен айырылған материалды жояды. Қан тамырлары сонымен қатар тамыр қабырғаларындағы фибробластарды әкеледі, олар көбейіп, коллаген талшықтарын өндіреді. Осылайша, қан ұсақтамасы коллаген матрицасымен алмастырылады. Коллагеннің серпімді консистенциясы, күшті немесе тұрақты күш қолданылмаса, сүйек фрагменттерінің аздаған қозғалысына ғана мүмкіндік береді. Бұл кезеңде кейбір фибробластар коллаген мономерлері түрінде сүйек матрицасын қалыптастыра бастайды. Бұл мономерлер өздігінен жиналып сүйек матрицасын құрайды, оның ішінде сүйек кристалдары (кальций гидроксиапатиті) ерімейтін кристалдар түрінде орналасады. Бұл минералдану коллаген матрицасын қатайтады және оны сүйекке айналдырады. Шындығында, сүйек – минералданған коллаген матрицасы; егер минерал сүйектен алынса, ол серпімді болады. Ересектерде 6 апта ішінде, ал балаларда одан да аз уақытта рентгенде көрінетіндей емделуші сүйек жеткілікті түрде минералданған. Бұл бастапқы "тоқылған" сүйектің жетілген сүйектің берік механикалық қасиеттері жоқ. Жаңару процесі арқылы тоқылған сүйек пісіп жетілген "ламеллалық" сүйекпен алмастырылады. Бүкіл процессқа 18 айға дейін уақыт кетіп, ересектерде жарақаттан кейін 3 ай өткен соң, емделген сүйектің күші әдетте қалыпты күштің 80% құрайды. Бірнеше факторлар сүйек сауығу процесіне көмектесе немесе кедергі келтіре алады. Мысалы, темекі шегу сүйек сауығу процесіне кедергі келтіреді, ал дұрыс тамақтану (оның ішінде кальцийді қабылдау) сүйек сауығуына көмектеседі. Сүйек жеткілікті түрде сауығып, жүктемеге төтеп бере алатын болғаннан кейін, сүйекке салмақ түсіру сүйек күшін арттырады. НСАҚД-ң (NSAID) сауығу жылдамдығын баяулататыны туралы теориялық алаңдаушылықтар болғанымен, бұл типтегі анальгетиктерді қарапайым сынықтарда қолданудан бас тартуға жеткілікті дәлелдер жоқ.

The natural process of healing a fracture starts when the injured bone and surrounding tissues bleed, forming a fracture hematoma. The blood coagulates to form a blood clot situated between the broken fragments. Within a few days, blood vessels grow into the jelly like matrix of the blood clot. The new blood vessels bring phagocytes to the area, which gradually removes the non viable material. The blood vessels also bring fibroblasts in the walls of the vessels and these multiply and produce collagen fibres. In this way, the blood clot is replaced by a matrix of collagen. Collagen's rubbery consistency allows bone fragments to move only a small amount unless severe or persistent force is applied. At this stage, some of the fibroblasts begin to lay down bone matrix in the form of collagen monomers. These monomers spontaneously assemble to form the bone matrix, for which bone crystals (calcium hydroxyapatite) are deposited in amongst, in the form of insoluble crystals. This mineralization of the collagen matrix stiffens it and transforms it into bone. In fact, bone is a mineralized collagen matrix; if the mineral is dissolved out of bone, it becomes rubbery. Healing bone callus on average is sufficiently mineralized to show up on X ray within 6 weeks in adults and less in children. This initial "woven" bone does not have the strong mechanical properties of mature bone. By a process of remodelling, the woven bone is replaced by mature "lamellar" bone. The whole process may take up to 18 months, but in adults, the strength of the healing bone is usually 80% of normal by 3 months after the injury. Several factors may help or hinder the bone healing process. For example, tobacco smoking hinders the process of bone healing, and adequate nutrition (including calcium intake) will help the bone healing process. Weight bearing stress on bone, after the bone has healed sufficiently to bear the weight, also builds bone strength. Although there are theoretical concerns about NSAIDs slowing the rate of healing, there is not enough evidence to warrant withholding the use of this type analgesic in simple fractures.

Темекі шегудің әсері

Темекі шегушілердің сүйек тығыздығы темекі тартпайтындарға қарағанда көбінесе төмен болады, сондықтан олардың сүйек сыну қаупі әлдеқайда жоғары. Сонымен қатар, темекі шегу сүйектердің жазылуын баяулататынына дәлелдер бар.

Диагностика

Сүйек сынығының диагнозы науқастың шағымдары мен жүргізілген физикалық тексеру нәтижелеріне сүйеніп қойылуы мүмкін. Диагнозды растау үшін көбінесе рентгенографиялық зерттеу тағайындалады. Белгілі бір жағдайларда, шығулар мен сыну-шығуларды жоққа шығару үшін жақын орналасқан буындарды рентгендік зерттеу қажет болуы мүмкін. Егер тек проекциялық рентгенография жеткіліксіз болса, компьютерлік томография (КТ) немесе магниттік-резонанстық томография (МРТ) тағайындалуы мүмкін.

Жіктеу

Ортопедиялық медицинада сүйек сынулар әртүрлі жолдармен жіктеледі. Дәстүрлі түрде олар алғаш рет бұл сыну жағдайларын сипаттаған дәрігердің есімімен аталады, бірақ одан әрі жүйеленген жіктемелер де бар. Олар сынудың одан әрі жылғалымының мүмкіндігіне қарай тұрақты және тұрақсыз болып бөлінеді.

Механизм

Травматикалық сынық – күшті соққы салдарынан болатын сынық. Мысалы, құлаудан, жол-көлік оқиғасынан, төбелес кезінде және т.б. Патологиялық сынық – дененің қандай да бір ауруынан әлсіреген сүйекте болатын сынық патологиялық сынық деп аталады. Мысалы, метастаз салдарынан әлсіреген сүйектің сынуы. Остеопороз – патологиялық сынықтардың ең көп кездесетін себебі. Перипротездік сынық – импланттың ұшындағы механикалық тұрақсыздық жеріндегі сынық.

Фрагменттер

Толық емес сынық – сүйек сынықтарының толық бөлінбеген сынығы, мұндай жағдайларда сүйек тінінде сүйектің қалыңдығын толық кесіп өтпейтін жарық пайда болады. Толық сынық – сүйек бөлшектерінің толық бөлініп кеткен сынығы. Бөлшектелген сынық – сүйектің бірнеше бөлікке үзілген сынығы.

OTA/AO сыныптамасы

1996 жылы Ортопедиялық травма қауымдастығының кодтау және сыныптау комитеті өз сыныптау жүйесін жариялады, 1987 жылғы AO Foundation жүйесімен ұқсас жүйені қабылдады. 2007 жылы олар жүйені кеңейтіп, білек, қол, аяқ және тобық сүйектерінің сынықтары бойынша екі жүйені біріктірді.

Алдын алу

Жоғары және төмен күшті жарақаттар сүйек сынықтарына себеп болуы мүмкін. Көлік апаттарын, жоғары күшті жарақаттардың ең көп таралған себебін, азайтуға бағытталған алдын алу шараларына, жүргізу кезінде назарды аударуды азайту кіреді. Назарды аударуды азайтуға себеп болатын жағдайлар – мас күйде жүргізу, сондай-ақ жүргізу кезінде хабарлама жазу немесе телефонмен сөйлесу, олардың екеуі де апаттардың шамамен 6 есеге артуына әкеледі. Үйде құлаудың алдын алу үшін, едендегі сымдарды адамдар жиі жүретін жерлерден алыс ұстау, қол тіреулер орнату, баспалдақтарды жақсы жарықтандыру және жуынатын бөлмеде ваннаның жанына қосымша тіреу орнату ұсынылады.

Ауырсынуды емдеу

Балаларда қол сүйектерінің сынуы кезінде ибупрофен, парацетамол мен кодеиннің бірлескен қолданылуымен тең тиімді екені анықталды. Жедел жәрдем көрсету кезінде диссоциациялық күйге қол жеткізу үшін 1 мг/кг ішкі тамырға кетамин енгізуге болады.

Қозғалыссыздану

Сүйек жазылуы – табиғи процесс, сондықтан сүйек сынығының емделуінің мақсаты – жараланған мүшенің жазылғаннан кейін мүмкіндігінше жақсы қызмет етуін қамтамасыз ету. Сүйек сынықтары көбінесе сынық сүйек бөлшектерін олардың табиғи орнына (қажет болған жағдайда) келтіру және сүйек жазылған кезде осы орналасуын сақтау арқылы емделеді. Көбінесе сүйекті дұрыс орналастыру, яғни репозиция жасау және рентген арқылы жақсартылған орналасуды тексеру жеткілікті. Бұл процесс анестезиясыз өте қатты ауырады, тіпті сүйек сынғандай сезіледі. Осы мақсатта, сынық мүше әдетте гипс немесе шыны талшықтың пластырымен немесе шинамен бекітіледі, ол сүйектерді орнында ұстап, сынықтың жоғары және төменгі буындарын қозғалмайды. Сынықтан кейінгі алғашқы ісіну басылғаннан кейін, сынық алынып-қойылатын тірекке немесе ортозға орналастырылуы мүмкін. Егер хирургиялық ем жүргізілсе, сынық сүйектерді тікелей бірге ұстап тұру үшін хирургиялық шегелер, бұрандалар, пластиналар және сымдар қолданылады. Балама ретінде, сынық сүйектерді Илизаров әдісімен емдеуге болады, ол сыртқы бекіткіштің бір түрі. Кейде кішірек сүйектер, мысалы, аяқ және қол саусақтарының фалангалары, құймасыз емделуі мүмкін, оларды бинтпен орап беру арқылы, бұл құйма жасаумен бірдей қызмет атқарады. Сузуки тірегі деп аталатын құрылғы терең, күрделі буын ішілік саусақ сынықтарында қолданылуы мүмкін. Қозғалысты шектеу арқылы иммобилизация анатомиялық дұрыстықты сақтауға көмектеседі және бірігуге жету үшін каллус қалыптасуына мүмкіндік береді. Шина қолдану дистальды радиус сынығы бар және аз жылған балаларда құйма қолданумен бірдей нәтиже береді.

Хирургиялық операция

Сынған жерлерді емдеудің хирургиялық әдістерінің өзіндік тәуекелдері мен пайдасы бар, бірақ көбінесе операция тек консервативті емдеу сәтсіз аяқталғанда, сәтсіз болу ықтималдығы жоғары болғанда немесе нашар функционалдық нәтижеге алып келуі мүмкін болғанда ғана жасалады. Мұндай жамбас сүйек сынықтары сияқты кейбір сынықтар (әдетте остеопороз салдарынан туындайды) бойынша операция әдетте ұсынылады, себебі операция жасалмаған жағдайда ұзаққа созылған иммобилизацияға алып келеді, бұл көбінесе кеуде инфекциялары, пролежень, әлсіреу, терең тамыр тромбозы (ТТБ) және өкпе эмболиясы сияқты асқынуларға себеп болады, олар операциядан да қауіпті. Сүйек беті сынықтан зақымданғанда, дұрыс анатомиялық біріктіруді қамтамасыз ету және буынның тегіс болуын қалпына келтіру үшін де операция ұсынылады. Сүйек инфекцияларының қайталану мүмкіндігі жоғары болғандықтан, инфекция сүйектерде ерекше қауіпті. Сүйек тіні көбінесе тірі жасушалар емес, жасушадан тыс матрица болып табылады, ал осы төмен метаболизмді қолдау үшін қажетті қан тамырлар инфекциямен күресу үшін жарақатқа жеткізілетін иммундық жасушалардың шектеулі санын ғана қамтамасыз етеді. Осы себепті ашық сынықтар мен остеотомиялар өте мұқият антисептикалық шаралар мен антибиотиктерді профилактикалық қолдануды талап етеді. Кейде сынықты емдеу үшін сүйек трансплантациясы қолданылады. Кейде сүйектер металлмен нығайтылады. Бұл имплантаттарды мұқият жобалау және орнату қажет. Пластиналар немесе бұрандалар сүйектің жүктемесінің тым көп бөлігін көтеріп, атрофияға алып келгенде, жүктемеден қорғану пайда болады. Титан және оның қорытпалары сияқты төмен модульді материалдарды қолдану арқылы бұл мәселе азайтылады, бірақ толығымен жойылмайды. Аппаратты орнату кезінде туындайтын жылу тез жиналып, сүйек тінін зақымдауы мүмкін, бұл байланыстардың беріктігін төмендетеді. Егер әртүрлі металдар бір-бірімен жанасқанда (мысалы, кобальт-хром қорытпасы бар титан пластинасы немесе тот баспайтын болаттан жасалған бұрандалар), гальваникалық коррозия пайда болады. Бұл процесте бөлінетін металл иондары сүйекке жергілікті зақым келтіріп, сондай-ақ жүйелік әсерлерге де алып келуі мүмкін.

Surgical methods of treating fractures have their own risks and benefits, but usually, surgery is performed only if conservative treatment has failed, is very likely to fail, or is likely to result in a poor functional outcome. With some fractures such as hip fractures (usually caused by osteoporosis), surgery is offered routinely because non operative treatment results in prolonged immobilisation, which commonly results in complications including chest infections, pressure sores, deconditioning, deep vein thrombosis (DVT), and pulmonary embolism, which are more dangerous than surgery. When a joint surface is damaged by a fracture, surgery is also commonly recommended to make an accurate anatomical reduction and restore the smoothness of the joint. Infection is especially dangerous in bones, due to the recrudescent nature of bone infections. Bone tissue is predominantly extracellular matrix, rather than living cells, and the few blood vessels needed to support this low metabolism are only able to bring a limited number of immune cells to an injury to fight infection. For this reason, open fractures and osteotomies call for very careful antiseptic procedures and prophylactic use of antibiotics. Occasionally, bone grafting is used to treat a fracture. Sometimes bones are reinforced with metal. These implants must be designed and installed with care. Stress shielding occurs when plates or screws carry too large of a portion of the bone's load, causing atrophy. This problem is reduced, but not eliminated, by the use of low modulus materials, including titanium and its alloys. The heat generated by the friction of installing hardware can accumulate easily and damage bone tissue, reducing the strength of the connections. If dissimilar metals are installed in contact with one another (i. e., a titanium plate with cobalt chromium alloy or stainless steel screws), galvanic corrosion will result. The metal ions produced can damage the bone locally and may cause systemic effects as well.

Сүйекті ынталандыру

Сүйекті электр магниттік немесе ультрадыбыстық толқындармен стимуляциялау, бірікпеген сынықтардың сауығу уақытын қысқарту мақсатында хирургияға балама ретінде ұсынылуы мүмкін. Бұл әдістерді қолдану арқылы остеобластарды және сүйек құрамына кіретін басқа да белоктарды стимуляциялау – осының ұсынылған әсер ету механизмі. Бірігуді жақсарту үшін ультрадыбыс және соққы толқыны терапиясын қолдануды растайтын дәлелдер өте нашар.

Физиотерапия

Физиотерапиялық жаттығулар (үйде немесе физиотерапевт басшылығымен) функционалдық қимылдар мен күшті арттыруға, жамбас сүйек сынықтарында қадам басу жаттығуларына, сондай-ақ басқа да физикалық жаттығулар сынық жазылғаннан кейін дене мүмкіндіктерін қалпына келтіруге көмектеседі.

Балалар

Балаларда, сүйектері әлі дамып келе жатқанда, өсу пластинасының зақымдануы немесе «жасыл таяқ» сынуы қаупі бар. «Жасыл таяқ» сынуы кернеуге түсетін жағындағы механикалық жеткіліксіздіктен туындайды. Себебі балалардың сүйектері ересектерге қарағанда соншалықты күңкі болмайды, толығымен сынбайды, керісінше, күш түсірілген бетке қарама-қарсы бетінде сүйек қабығы толық бұзылмастан иіледі. Өсу пластинасының зақымдануы, мысалы, Салтер-Харрис сынықтары, сүйектің қалыпты өсуін қамтамасыз ету үшін мұқият емдеуді және дұрыс репозициялауды талап етеді. Балаларда сүйектің пластикалық деформациясы, яғни, сынбай тұрақты түрде иілуі де мүмкін. Егер сүйек орнықты болса және жабық тәсілдермен түзету мүмкін болмаса, мұндай жарақаттарды түзету үшін остеотомия (сүйек кесу) қажет болуы мүмкін. Белгілі бір сынықтар көбінесе балаларда кездеседі, оның ішінде кіреуке сүйегінің сынуы және иық сүйегінің үстіндегі сынығы.