Введение
Физическое повреждение целостности кости.
Перелом кости (сокращенно FRX или Fx, Fx, или #) – это медицинское состояние, при котором происходит частичный или полный разрыв целостности любой кости в организме. В более тяжелых случаях кость может быть раздроблена на несколько фрагментов, что известно как оскольчатый перелом. Перелом кости может быть результатом сильного удара или напряжения, либо минимальной травмы, вызванной определенными заболеваниями, ослабляющими кости, такими как остеопороз, остеопения, рак костей или несовершенный остеогенез, в этом случае перелом правильно называется патологическим.
Патофизиология
Естественный процесс заживления перелома начинается, когда поврежденная кость и окружающие ткани кровоточат, образуя переломовую гематому. Кровь свертывается, формируя сгусток крови, расположенный между сломанными фрагментами. В течение нескольких дней кровеносные сосуды прорастают в желеобразный матрикс сгустка крови. Новые кровеносные сосуды доставляют фагоциты в область перелома, которые постепенно удаляют нежизнеспособные ткани. Кровеносные сосуды также приносят фибробласты в стенки сосудов, где они размножаются и производят коллагеновые волокна. Таким образом, сгусток крови замещается коллагеновым матриксом. Благодаря резиновой консистенции коллагена, костные фрагменты могут смещаться лишь незначительно, если не приложено сильное или продолжительное усилие. На этой стадии некоторые фибробласты начинают откладывать костный матрикс в виде мономеров коллагена. Эти мономеры спонтанно собираются, формируя костный матрикс, в который затем внедряются костные кристаллы (гидроксиапатит кальция) в виде нерастворимых кристаллов. Эта минерализация коллагенового матрикса делает его более твердым и превращает в кость. Фактически, кость представляет собой минерализованный коллагеновый матрикс; если минералы вымываются из кости, она становится резиновой. Заживающий костный мозоль в среднем достаточно минерализуется, чтобы быть видимым на рентгеновском снимке в течение 6 недель у взрослых и быстрее у детей. Эта первичная "волокнистая" кость не обладает такой же прочностью, как зрелая кость. В процессе ремоделирования волокнистая кость заменяется зрелой "ламеллярной" костью. Весь процесс может занять до 18 месяцев, но у взрослых прочность зажившей кости обычно достигает 80% от нормы через 3 месяца после травмы. На процесс заживления кости могут влиять различные факторы, как положительно, так и отрицательно. Например, курение замедляет заживление костей, а полноценное питание (включая достаточное потребление кальция) способствует этому процессу. Нагрузка на кость, после того как она достаточно зажила, чтобы выдерживать вес, также укрепляет кость. Хотя существуют теоретические опасения, что НПВС могут замедлять скорость заживления, недостаточно доказательств, чтобы отказываться от их использования в качестве обезболивающего при простых переломах.
Последствия курения
У курильщиков плотность костной ткани обычно ниже, чем у некурящих, поэтому у них значительно повышен риск переломов. Также имеются данные о том, что курение замедляет сращение костей.
Диагноз
Диагноз перелома кости может быть поставлен на основании анамнеза и физического осмотра. Рентгенологическое исследование часто проводится для подтверждения диагноза. В определенных случаях показано рентгенологическое исследование соседних суставов для исключения вывихов и подвывихов. Если одних проекционных рентгенограмм недостаточно, может потребоваться компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).
Классификация
В ортопедической медицине переломы классифицируются различными способами. Исторически они получили названия по имени врача, впервые описавшего тип перелома, однако существуют и более систематические классификации. Переломы могут быть разделены на стабильные и нестабильные в зависимости от вероятности дальнейшего смещения.
Механизм
Травматический перелом – перелом, возникший в результате однократной травмы. Например, переломы, вызванные падением, дорожно-транспортным происшествием, дракой и т.д. Патологический перелом – перелом кости, ослабленной каким-либо основным заболеванием, называется патологическим переломом. Например, перелом кости, ослабленной метастазами. Остеопороз является наиболее частой причиной патологических переломов. Перипротезный перелом – перелом в области механической слабости на конце имплантата.
Фрагменты
Неполный перелом – перелом, при котором костные отломки остаются частично соединёнными, в таких случаях в костной ткани образуется трещина, не проходящая полностью через ширину кости. Полный перелом – перелом, при котором костные отломки полностью разъединены. Оскольчатый перелом – перелом, при котором кость раздроблена на несколько фрагментов.
Классификация ОТА/АО
Комитет Ассоциации ортопедической травмы по кодированию и классификации опубликовал свою систему классификации в 1996 году, приняв систему, схожую с системой Фонда AO, разработанной в 1987 году. В 2007 году они расширили свою систему, унифицировав обе системы в отношении переломов запястья, кисти, стопы и голеностопного сустава.
Профилактика
Как высокоэнергетическая, так и низкоэнергетическая травма могут вызывать переломы костей. Профилактические меры по снижению количества дорожно-транспортных происшествий, наиболее частой причины высокоэнергетической травмы, включают уменьшение отвлекающих факторов во время вождения. К распространенным отвлекающим факторам относятся вождение в состоянии алкогольного опьянения, а также отправка текстовых сообщений или телефонные разговоры за рулем, что приводит к примерно шестикратному увеличению риска аварий. Для предотвращения падений дома рекомендуется убирать провода из мест интенсивного движения, где можно споткнуться, устанавливать поручни и обеспечивать хорошее освещение лестниц, а также устанавливать опорную перекладину рядом с ванной в ванной комнате для поддержки.
Лечение боли
При переломах костей руки у детей ибупрофен оказался таким же эффективным, как комбинация парацетамола и кодеина. В условиях скорой медицинской помощи может быть уместно введение 1 мг/кг внутривенного кетамина для достижения состояния диссоциации.
Иммобилизация
Поскольку заживление костей – это естественный процесс, который обычно происходит самостоятельно, лечение переломов направлено на обеспечение максимально возможной функции поврежденной части тела после заживления. Переломы костей обычно лечат путем восстановления сломанных отломков кости в их естественное положение (при необходимости) и фиксации этого положения до полного заживления. Часто достаточно лишь сопоставить костные отломки – процедура, называемая репозицией – в правильное положение и убедиться в улучшении сопоставления с помощью рентгеновского снимка. Этот процесс без анестезии крайне болезнен, сопоставим по интенсивности с самим переломом. С этой целью сломанную конечность обычно иммобилизуют гипсовой повязкой или повязкой из стекловолокна, которые удерживают кости в правильном положении и фиксируют суставы выше и ниже перелома. Когда спадает первоначальный послепереломный отек, перелом можно зафиксировать съемным ортезом или шиной. При хирургическом лечении для более надежной фиксации отломков используют хирургические гвозди, винты, пластины и проволоку. Альтернативно, переломы костей можно лечить методом Илизарова, который является разновидностью внешней фиксации. Иногда небольшие кости, такие как фаланги пальцев рук и ног, можно лечить без гипсовой повязки, используя технику «buddy taping» – обвязку соседними пальцами, которая выполняет ту же функцию, что и гипсовая повязка. В случаях глубоких, сложных внутрисуставных переломов пальцев может применяться устройство, называемое рамкой Сузуки. Иммобилизация, ограничивая движение, помогает сохранить анатомическое положение отломков и способствует образованию костной мозоли, необходимой для сращения. Шинирование дает такой же результат, как и гипсовая повязка, у детей с переломом дистального отдела лучевой кости без значительного смещения.
Хирургические операции
Хирургические методы лечения переломов имеют свои риски и преимущества, но обычно операция проводится только в том случае, если консервативное лечение неэффективно, имеет высокую вероятность неэффективности или может привести к неудовлетворительному функциональному результату. При некоторых переломах, таких как переломы шейки бедра (обычно вызванные остеопорозом), хирургическое вмешательство предлагается routinely, поскольку неоперативное лечение приводит к длительной иммобилизации, что часто вызывает осложнения, включая инфекции грудной клетки, пролежни, потерю физической формы, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), которые более опасны, чем хирургическое вмешательство. При повреждении суставной поверхности переломом, хирургическое вмешательство также обычно рекомендуется для точного анатомического сопоставления отломков и восстановления гладкости сустава. Инфекция особенно опасна в костях из-за их склонности к рецидивированию. Костная ткань состоит преимущественно из внеклеточного матрикса, а не из живых клеток, и небольшое количество кровеносных сосудов, необходимых для поддержания низкого уровня метаболизма, способны доставить к месту повреждения лишь ограниченное количество иммунных клеток для борьбы с инфекцией. По этой причине открытые переломы и остеотомии требуют очень тщательных антисептических мероприятий и профилактического применения антибиотиков. В некоторых случаях для лечения перелома используется костная пластика. Иногда кости укрепляют металлическими имплантатами. Эти имплантаты должны быть тщательно спроектированы и установлены. Стрессовое экранирование возникает, когда пластины или винты принимают на себя слишком большую часть нагрузки кости, что приводит к атрофии. Использование материалов с низким модулем упругости, включая титан и его сплавы, снижает, но не устраняет эту проблему. Тепло, выделяющееся при трении при установке имплантатов, может легко накапливаться и повреждать костную ткань, снижая прочность соединения. При контакте различных металлов (например, титановой пластины с кобальто-хромовым сплавом или винтами из нержавеющей стали) возникает гальваническая коррозия. Образующиеся ионы металлов могут вызывать локальное повреждение кости и могут также оказывать системное воздействие.
Стимуляция костей
В качестве альтернативы хирургическому вмешательству может быть предложена стимуляция костей электромагнитными или ультразвуковыми волнами для сокращения времени заживления несросшихся переломов. Предполагаемый механизм действия заключается в стимуляции остеобластов и других белков, участвующих в формировании костной ткани, посредством этих методов. Доказательства, подтверждающие эффективность ультразвуковой терапии и ударно-волновой терапии в ускорении сращения переломов, крайне ограничены.
Физиотерапия
Физиотерапевтические упражнения (как выполняемые дома, так и под руководством физиотерапевта) для улучшения функциональной подвижности и силы, тренировка ходьбы при переломах шейки бедра и другие физические упражнения также часто рекомендуются для восстановления физических возможностей после заживления перелома.
Дети
У детей, кости которых еще формируются, существуют риски повреждения зоны роста или перелома "зеленой ветки". Перелом "зеленой ветки" возникает из-за механической поломки на стороне растяжения. Это связано с тем, что детская кость не такая хрупкая, как у взрослого, поэтому она не ломается полностью, а скорее изгибается без полного разрушения коры на поверхности, противоположной направлению приложенной силы. Повреждения зоны роста, такие как переломы по Салтеру-Харрису, требуют внимательного лечения и точной репозиции для обеспечения нормального роста кости. У детей также возможна пластическая деформация кости, при которой кость необратимо изгибается, но не ломается. В некоторых случаях для восстановления правильного положения кости, особенно если она зафиксирована и не поддается коррекции закрытым способом, может потребоваться остеотомия (надрез кости). Определенные переломы чаще встречаются у детей, в том числе перелом ключицы и надмыщелковый перелом плечевой кости.