Қалқанша безін жою хирургиясы және тарихы

Кіріспе

Хирургиялық процедура

Ларингектомия – бұл көмейдің алынып тасталуы. Толық ларингектомияда көмейдің толығымен алынып тасталуы жүзеге асырылады (дауыс байланыстары, жалқау сүйек, қалқанша без, трахея шеміршектерінің бірнеше сақиналары және көмейдің өзге де бөліктері) ауыз, мұрын және өңештен бөлінеді. Жарым-жартылай ларингектомияда көмейдің тек бір бөлігі ғана алынады. Процедурадан кейін адам мойындағы тесік арқылы – стома арқылы тыныс алады. Бұл процедура көмейдің қатерлі ісігі болғанда ЛОР дәрігерімен жүргізіледі. Көмейдің қатерлі ісігінің көптеген жағдайлары консервативті әдістермен (ауыз арқылы жасалатын операциялар, сәулелік терапия және/немесе химиотерапия) емделеді. Ларингектомия осы емдер көмейді сақтап қалуға жеткіліксіз болғанда немесе қатерлі ісік көмейдің қалыпты жұмыс істеуіне кедергі келтіретіндей деңгейге жеткенде жасалады. Ларингектомия бас және мойын аймағының басқа да қатерлі ісіктері бар адамдарға да жасалады. Трансгендер әйелдері мен өзге де әйел немесе гендерлік белгісіз жеке тұлғалар үшін көмейді және/немесе дауысты әйелдік сипатқа келтіру үшін трахеялық бритва жасау және әйелдік ларингопластика сияқты инвазивті емес жарым-жартылай ларингектомиялар жасалуы мүмкін. Ларингектомиядан кейінгі реабилитация дауысты қалпына келтіруді, ауыз арқылы тамақтандыруды және соңғы кезде иіс және дәм сезімін қалпына келтіруді қамтиды. Операциядан кейін науқастың өмір сапасы төмендеуі мүмкін. Науқас – 36 жастағы ер адам, оның көмейінің жасушалық қатерлі ісігі болған. 1873 жылдың 27 қарашасында Биллрот жарым-жартылай ларингектомия жасады. 1873 жылдың желтоқсан айының ортасында жасалған ларингоскопиялық тексеруде ісік қайта пайда болғаны анықталды. 1873 жылдың 31 желтоқсанында Биллрот алғашқы толық ларингектомия жасады. Науқас төрт айдан кейін жасанды көмейді пайдалануды үйреніп, дауыс байланыстары алынып тасталғанына қарамастан сөйлей алды. Айынышты жағдай, науқаста ісік қайта пайда болып, метастаздық түйіндер пайда болды. Ескі деректерге сәйкес, 1866 жылы Эдинбургтағы Патрик Уотсон алғашқы ларингектомия жасаған, бірақ бұл науқастың көмесі тек қана қайтыс болғаннан кейін ғана алынған. Алғашқы жасанды көмейді 1869 жылы Иоганн Непомук Чермак жасаған. Винченц Черни 1870 жылы иттерде сынақтан өткізген жасанды көмейді жасады. Биллроттың пионерлік еңбегінен кейін ларингектомияны жасау хирургтар арасында кеңінен қолданыла бастады. Бұл процедураның алғашқы әрекеттері, соның ішінде 1874 жылы Бернхард Хайне жасаған екінші операция және Герман Маас сияқты басқа да операциялар, көбінесе науқастың бірнеше ай ішінде асқынулар немесе аурудың қайталануы салдарынан қайтыс болуына әкелді. Италиядағы Энрико Боттини ларингектомиядан кейін ұзақ өмір сүруге қол жеткізген соң ғана оның сәттілігіне түсінік келді. Бұл кезеңде маңызды сәтсіздіктер мен қиындықтар болды, соның ішінде Германияның тәждік ханзадасы Фридрихтің (болашақтағы Фридрих III) трагедиялық жағдайы. 1887 жылы Морелл Маккензи алғашқыда Фридрихтің жағдайын қатерлі емес деп диагностикалады, бірақ кейіннен оның жағдайы қатерлі екені анықталды, нәтижесінде трахеостомиядан кейін қайтыс болды. Бұл жағдай көмейдің қатерлі ісігін диагностикалау және емдеудегі даулар мен қиындықтарды көрсетті, бұл мәселе 20-ғасырдың басына дейін жалғасты. Киллиан мен Линчтің еңбектері арқасында тікелей ларингоскопия және суспензиялы ларингоскопияның жетістіктері көмейді бағалау және хирургиялық емдеуді жақсартты. Жара инфекциясы, анестезия және шок сияқты маңызды қиындықтарға қарамастан, Джордж Вашингтон Крил сияқты пионерлер 1892 жылы АҚШ-та алғашқы ларингектомия жасады. Ол операциялық өлімді азайтуға және мойын хирургиясы мен метастаздық ауруларды емдеу әдістерін жетілдіруге маңызды үлес қосты.

Laryngectomy is the removal of the larynx. In a total laryngectomy, the entire larynx is removed (including the vocal folds, hyoid bone, epiglottis, thyroid and cricoid cartilage and a few tracheal cartilage rings) with the separation of the airway from the mouth, nose and esophagus. In a partial laryngectomy, only a portion of the larynx is removed. Following the procedure, the person breathes through an opening in the neck known as a stoma. This procedure is usually performed by an ENT surgeon in cases of laryngeal cancer. Many cases of laryngeal cancer are treated with more conservative methods (surgeries through the mouth, radiation and/or chemotherapy). A laryngectomy is performed when these treatments fail to conserve the larynx or when the cancer has progressed such that normal functioning would be prevented. Laryngectomies are also performed on individuals with other types of head and neck cancer. Less invasive partial laryngectomies, including tracheal shaves and feminization laryngoplasty may also be performed on transgender women and other female or non binary identified individuals to feminize the larynx and/or voice. Post laryngectomy rehabilitation includes voice restoration, oral feeding and more recently, smell and taste rehabilitation. An individual's quality of life can be affected post surgery. The patient was a 36 year old man with a subglottic squamous cell carcinoma. On November 27, 1873 Billroth performed a partial laryngectomy. Subsequent laryngoscopic examination in mid December 1873 found tumor recurrence. On December 31, 1873 Billroth performed the first total laryngectomy. The patient was discharged four months later after he learned to use the artificial larynx, which enabled him to speak despite the removal of his vocal cords. Unfortunately, the patient developed a recurrence of the lesion, accompanied by metastatic nodes, and passed away a year following the surgery. Older references credit a Patrick Watson of Edinburgh with the first laryngectomy in 1866,
but this patient's larynx was only excised after death. The first artificial larynx was constructed by Johann Nepomuk Czermak in 1869. Vincenz Czerny developed an artificial larynx which he tested in dogs in 1870. Following the pioneering efforts of Billroth, the practice of total laryngectomy gained momentum among surgeons. The early attempts at this procedure, including the second ever performed by Bernhard Heine in 1874 and subsequent operations by Hermann Maas and others, often resulted in the patient's death due to complications or recurrence of disease within months. It wasn't until Enrico Bottini in Italy achieved the first long term survival of a laryngectomy patient that the potential for lasting success was realized. The period also saw notable failures and challenges, including the tragic case of Crown Prince Frederick of Germany (the future Frederick III). Misdiagnosed initially in 1887 by Morell Mackenzie as benign, Frederick's condition was later identified as cancerous, leading to his death after a tracheostomy. This case highlighted the controversies and difficulties in diagnosing and treating laryngeal cancer, which persisted into the early 20th century. Advancements in direct laryngoscopy and suspension laryngoscopy, credited to Killian and Lynch respectively, improved the evaluation and surgical management of the larynx. Despite significant challenges such as wound infection, anesthesia, and shock, pioneers like George Washington Crile—which performed the first laryngectomy in U. S. in 1892—made significant contributions to reducing operative mortality and advancing techniques in neck surgery and the management of metastatic disease.

Өрлеу жиілігі мен таралуы

Халықаралық қатерлі ісіктерді зерттеу агенттігінің 2018 жылғы GLOBOCAN бағалауынша, 2018 жылы әлем бойынша 177 422 жаңа ларингиялық қатерлі ісік жағдайы тіркелді (әлемдік көрсеткіштің 1,0%). Әлемдегі қатерлі ісіктерден болған өлім-жітімнің 94 771-і (1,0%) ларингиялық қатерлі ісікке байланысты болды. 2019 жылы АҚШ-та 12 410 жаңа ларингиялық қатерлі ісік жағдайы тіркелуі күтілуде (100 000 адамға 3,0). Жаңа жағдайлардың саны жыл сайын 2,4% төмендеуде. АҚШ-та жыл сайын жасалатын ларингектомиялар саны, аз инвазивті техникалардың дамуына байланысты одан да жылдам азайып барады. 2013 жылғы мәліметтер бойынша, АҚШ-та 50 000-нан 60 000-ға дейін ларингектомия жасаған адам бар.

Сәйкестендіру

Жанама ларингоскопия (айна қолданып), эндоскопия (қатаң немесе икемді) және/немесе стробоскопия сияқты процедуралар көмегімен қылқыраттың қатерлі ісігінің таралуын/ауырлығын және дауыс жолдарының жұмыс қабілетін анықтау мүмкін.

Асқынулар

Толық ларингектомиядан кейін әртүрлі асқынулар туындауы мүмкін. Операциядан кейін ең көп кездесетін асқыну – фарингокутанды фистула (ФКФ), ол жұтқыншақ пен трахея немесе тері арасындағы қалыптан тыс ашылумен сипатталады, нәтижесінде сілекей тамақтан тысқары шығады. Тамақты мұрын-асқазан түтігі арқылы беруді қажет ететін бұл асқыну аурудың көбеюіне, ауруханада жату мерзімінің ұзаруына және дискомфорт деңгейінің артуына, сондай-ақ қалпына келтіру процесінің кешігуіне әкелуі мүмкін. Толық ларингектомия жасаған адамдардың 29%-на дейін ФКФ шағылысады. Дауыстың жоғалуы және қалыпты әрі тиімді ауызша байланыс осы операцияның жағымсыз салдары болып табылады және бұл адамдардың өмір сапасына елеулі әсер ете алады. Дауысты қалпына келтіру – операциядан кейінгі қалпына келтіру процесінің маңызды бөлігі. Технология мен ғылымның жылдар бойындағы дамуы дауысты қалпына келтіруде мамандықтанған әртүрлі техникалар мен құрылғылардың жасалуына әкелді. Дауысты қалпына келтірудің қажетті әдісі әрбір адамның қабілетіне, қажеттіліктеріне және өмір салтына қарай таңдалуы керек. Дауысты қалпына келтірудің кез келген таңдалған әдісінің табысына және сәйкес келуіне әсер ететін факторларға когнитивтік қабілет, жеке физиология, мотивация, физикалық қабілет және бұрыннан бар медициналық жағдайлар кіруі мүмкін. Толық ларингектомиядан өткен адамдарға емдеу жоспарының бөлігі ретінде сөйлеу тілі патологымен (SLP) операцияға дейін және кейін сеанстар жиі ұйымдастырылады. Операцияға дейінгі сеанстарда ларинкстің функциясы, операциядан кейінгі дауысты қалпына келтірудің мүмкіндіктері және күтілетін нәтижелер мен қалпына келтіру туралы кеңес беру қажет. ТЭП (трахеоэзофагеальдық протез) және дауыс протезінің үйлесімі ларингектомиядан кейін адамдарға сөйлеуге мүмкіндік береді, сонымен қатар сілекей, тамақ немесе басқа сұйықтықтардың аспирациялануын болдырмайды. Ларинкс трансплантациясында донордың қадімгі ларинксі ауыстыру ретінде қолданылады. Бұл әдіс ең соңғысы және әлі де сирек кездеседі. Трахэоэзофагеальдық немесе эзофагеальдық сөйлеуді пайдаланатын адамдарға, фарингоэзофагеальдық сегмент бұлшықтарында спазмдар немесе тонус жоғарылауы (гипертония) болған жағдайда, дауыс сапасын жақсарту үшін ботулинистік токсин инъекциясы жасалуы мүмкін. Фарингоэзофагеальдық сегменттегі екі немесе үш жерге бір рет берілетін ботулинистік токсиннің дозасы 15-тен 100 бірлікке дейін өзгеруі мүмкін. Бір инъекциядан кейін дауыс жақсаруы мүмкін, бірақ нәтижелер әр түрлі болуы мүмкін. Дозаны бірнеше айдан кейін қайтадан беру қажет болуы мүмкін (жекеге байланысты), ал тиімді нәтижелер шамамен 6-9 айға дейін сақталуы күтіледі. Пациенттер жұту қиындықтарынан қасірету, көңіл көтерудің төмендеуі және сыртта тамақтануға тартыншақтық сезінуі мүмкін. Операциядан кейінгі жұту қиындықтарының жоғары деңгейіне қарамастан, ларингектомиядан кейінгі көптеген пациенттер 3 ай ішінде жұту функциясын қалпына келтіреді. Ларингектомиядан өткен пациенттер ларинкстің құрылымдық өзгерістеріне байланысты аспирация жасамайды, бірақ қатты тамақты жұтуда қиындықтар туындауы мүмкін. Олар сондай-ақ дәм мен иіс сезу қабілетінің айтарлықтай төмендеуіне байланысты тәбеттің өзгеруін сезінуі мүмкін. Фарингокутанды фистуланың дамуын болдырмау үшін, операциядан кейінгі жетінші-оныншы күндері ауызша тамақтандыруды қайта бастау кең таралған практика, бірақ оптималды уақыт кестесі әлі де даулы. Фарингокутанды фистула әдетте ауызша тамақтандыруды қайта бастаудан бұрын пайда болады, өйткені сілекейдегі рН деңгейі мен амилазаның болуы тіндерге басқа сұйықтықтарға немесе тағамдарға қарағанда зияндырақ. Операциядан кейінгі ертерек ауызша тамақтандыруды қайта бастау фистуланың пайда болу қаупін азайта ма, жоқ па, әлі белгісіз. Алайда, ертерек тамақтандыру (операциядан кейін 7 күн ішінде) ауруханада жату мерзімін қысқартуға және ауруханадан ертерек шығуға ықпал етеді, бұл шығындарды және психологиялық стресті азайтуға мүмкіндік береді.

Different types of complications can follow total laryngectomy. The most frequent postoperative complication is pharyngocutaneous fistula (PCF), characterized by an abnormal opening between the pharynx and the trachea or the skin resulting in the leaking of saliva outside of the throat. This complication, which requires feeding to be completed via nasogastric tube, increases morbidity, length of hospitalization, and level of discomfort, and may delay rehabilitation. Up to 29% of persons who undergo total laryngectomy will be affected by PCF. The loss of voice and of normal and efficient verbal communication is a negative consequence associated with this type of surgery and can have significant impacts on the quality of life of these individuals. Voice rehabilitation is an important component of the recovery process following the surgery. Technological and scientific advances over the years have led to the development of different techniques and devices specialized in voice restoration. The desired method of voice restoration should be selected based on each individual’s abilities, needs, and lifestyle. Factors that affect success and candidacy for any chosen voice restoration method could include: cognitive ability, individual physiology, motivation, physical ability, and pre existing medical conditions. Pre and post operative sessions with a speech language pathologist (SLP) are often part of the treatment plan for people undergoing a total laryngectomy. Pre operative sessions would likely involve counselling on the function of the larynx, the options for post op voice restoration, and managing expectations for outcomes and rehabilitation. The TEP and voice prosthesis combination allows individuals post laryngectomy to have a voice to speak, while also avoiding aspiration of saliva, food or other liquids. For larynx transplants, a larynx from a cadaver donor is used as a replacement. This option is the most recent and is still very rare. For individuals using tracheoesophageal or esophageal speech, botulinum toxin may be injected to improve voice quality when spasms or increased tone (hypertonicity) is present at the level of the pharyngoesophageal segment muscles. The amount of botulinum toxin administered unilaterally into two or three sites along the pharyngoesophageal segment varies from 15 to 100 units per injection. Positive voice improvements are possible after a single injection, however outcomes are variable. Dosages may need to be re administered (individual dependent) after a number of months, where effective results are expected to last for about 6 to 9 months. Patients may experience distress, frustration, and reluctance to eat out due to swallowing difficulties. Despite the high prevalence of post operative swallowing difficulties in the first days following the laryngectomy, most patients recover swallowing function within 3 months. Laryngectomy patients do not aspirate due to the structural changes in the larynx, but they may experience difficulty swallowing solid food. They may also experience changes in appetite due to a significant loss in their senses of taste and smell. In order to prevent the development of pharyngocutaneous fistula, it is common practice to reintroduce oral feeding as of the seventh to tenth day post surgery, although the ideal timeline remains controversial. Pharyngocutaneous fistula typically develops before the reintroduction of oral feeding, as the pH level and presence of amylase in saliva is more harmful to tissues than other liquids or food. Whether the reintroduction of oral feeding at an earlier post operative date decreases the risk of fistula remains unclear. However, early oral feeding (within 7 days of the operation) can be conducive to reduced length of hospital stay and earlier discharge from the hospital, entailing a decrease in costs and psychological distress.

Иіс және дәмді қалпына келтіру

Толық ларингектомия жоғары тыныс алу жолдары (фаринкс, мұрын, ауыз) мен төменгі тыныс алу жолдары (өкпе, төменгі трахея) арасындағы үзіліске алып келеді. Тыныс алу мұрын арқылы (мұрындық ауа ағыны) жүргізілмейді, бұл иіс сезу қабілетінің жоғалуына/әлсіреуіне, содан кейін дәм сезу қабілетінің төмендеуіне себеп болады. Бұл техника ауыз қуысының көлемін арттырудан, еріндерді жабық ұстап, жақ, тіл және ауыздың төменгі бөлігін түсіру арқылы ауызды жабық күйде аша білуге ұқсас қимыл жасаудан тұрады. NAIM иіс сезу қабілетін жақсартуға бағытталған тиімді реабилитациялық әдіс ретінде мойындалған. Дауыс сапасы, жұту және аспаздық рефлюкс екі түрде де бұзылады, сонымен қатар иіс және дәм сезу (гипосмия/аносмия және дисгеузия) толық ларингектомиядан кейін бұзылуы мүмкін (бұл мәселеге медицина қызметкерлері көбінесе аз назар бөледі). Жарым-жартылай немесе толық ларингектомия жұту қиындықтарына (дисфагия) әкелуі мүмкін. Көбінесе сөйлеу тілі патологтары жұту процесінің нәтижелерін басымдыққа қоюға қатысады, бұл әсіресе тональды тілде сөйлейтін адамдардың әлеуметтік өміріне әсер етеді.