Ларингэктомия: история, методы и реабилитация

Введение

Хирургическая процедура

Ларингектомия – это удаление гортани. При полной ларингектомии удаляется вся гортань (включая голосовые складки, подъязычную кость, эпиглотис, щитовидный и перстневидный хрящи и несколько хрящевых колец трахеи) с отделением дыхательных путей от ротовой полости, носа и пищевода. При частичной ларингектомии удаляется только часть гортани. После процедуры человек дышит через отверстие в шее, известное как стома. Эта процедура обычно выполняется ЛОР-хирургом при раке гортани. Многие случаи рака гортани лечатся более консервативными методами (операции через рот, лучевая терапия и/или химиотерапия). Ларингектомия проводится, когда эти методы лечения не позволяют сохранить гортань или когда рак прогрессировал настолько, что нормальное функционирование становится невозможным. Ларингектомия также выполняется пациентам с другими типами рака головы и шеи. Менее инвазивные частичные ларингектомии, включая шейвинг трахеи и феминизирующую ларингопластику, также могут выполняться трансгендерным женщинам и другим людям, идентифицирующим себя как женщины или небинарные, для феминизации гортани и/или голоса. Послеоперационная реабилитация после ларингектомии включает восстановление голоса, пероральное питание и, в последнее время, реабилитацию обоняния и вкуса. Качество жизни пациента может измениться после операции. Пациент был 36-летним мужчиной с плоскоклеточным раком подголосовой области. 27 ноября 1873 года Биллрот провел частичную ларингектомию. Последующее ларингоскопическое исследование в середине декабря 1873 года выявило рецидив опухоли. 31 декабря 1873 года Биллрот впервые выполнил полную ларингектомию. Пациент был выписан через четыре месяца после того, как научился пользоваться искусственной гортанью, что позволило ему говорить, несмотря на удаление голосовых связок. К сожалению, у пациента развился рецидив заболевания, сопровождавшийся метастатическими узлами, и он скончался через год после операции. В старых источниках Патрику Уотсону из Эдинбурга приписывают первую ларингектомию в 1866 году, однако гортань этого пациента была удалена только после смерти. Первый искусственный гортань был создан Иоганном Непомуком Чермаком в 1869 году. Винченц Черни разработал искусственную гортань, которую он испытал на собаках в 1870 году. После новаторских работ Биллрота практика полной ларингектомии получила распространение среди хирургов. Ранние попытки проведения этой процедуры, включая вторую операцию, выполненную Бернхардом Гейном в 1874 году, и последующие операции Германа Мааса и других, часто приводили к смерти пациента из-за осложнений или рецидива заболевания в течение нескольких месяцев. Только после того, как Энрико Боттини в Италии добился долгосрочного выживания пациента после ларингектомии, был осознан потенциал для достижения устойчивого успеха. Этот период также был отмечен заметными неудачами и трудностями, включая трагический случай наследного принца Фридриха III Германии. Первоначально неправильно диагностированный в 1887 году Мореллом Маккензи как доброкачественный, Фридрих позже был признан больным раком, что привело к его смерти после трахеостомии. Этот случай подчеркнул противоречия и трудности в диагностике и лечении рака гортани, которые сохранялись до начала 20-го века. Достижения в области прямой и суспензионной ларингоскопии, заслуги в которых принадлежат Киллиану и Линчу соответственно, улучшили оценку и хирургическое лечение гортани. Несмотря на значительные проблемы, такие как раневая инфекция, анестезия и шок, пионеры, такие как Джордж Вашингтон Крил, который в 1892 году выполнил первую ларингектомию в США, внесли значительный вклад в снижение операционной смертности и совершенствование методов хирургии шеи и лечения метастатических заболеваний.

Laryngectomy is the removal of the larynx. In a total laryngectomy, the entire larynx is removed (including the vocal folds, hyoid bone, epiglottis, thyroid and cricoid cartilage and a few tracheal cartilage rings) with the separation of the airway from the mouth, nose and esophagus. In a partial laryngectomy, only a portion of the larynx is removed. Following the procedure, the person breathes through an opening in the neck known as a stoma. This procedure is usually performed by an ENT surgeon in cases of laryngeal cancer. Many cases of laryngeal cancer are treated with more conservative methods (surgeries through the mouth, radiation and/or chemotherapy). A laryngectomy is performed when these treatments fail to conserve the larynx or when the cancer has progressed such that normal functioning would be prevented. Laryngectomies are also performed on individuals with other types of head and neck cancer. Less invasive partial laryngectomies, including tracheal shaves and feminization laryngoplasty may also be performed on transgender women and other female or non binary identified individuals to feminize the larynx and/or voice. Post laryngectomy rehabilitation includes voice restoration, oral feeding and more recently, smell and taste rehabilitation. An individual's quality of life can be affected post surgery. The patient was a 36 year old man with a subglottic squamous cell carcinoma. On November 27, 1873 Billroth performed a partial laryngectomy. Subsequent laryngoscopic examination in mid December 1873 found tumor recurrence. On December 31, 1873 Billroth performed the first total laryngectomy. The patient was discharged four months later after he learned to use the artificial larynx, which enabled him to speak despite the removal of his vocal cords. Unfortunately, the patient developed a recurrence of the lesion, accompanied by metastatic nodes, and passed away a year following the surgery. Older references credit a Patrick Watson of Edinburgh with the first laryngectomy in 1866,
but this patient's larynx was only excised after death. The first artificial larynx was constructed by Johann Nepomuk Czermak in 1869. Vincenz Czerny developed an artificial larynx which he tested in dogs in 1870. Following the pioneering efforts of Billroth, the practice of total laryngectomy gained momentum among surgeons. The early attempts at this procedure, including the second ever performed by Bernhard Heine in 1874 and subsequent operations by Hermann Maas and others, often resulted in the patient's death due to complications or recurrence of disease within months. It wasn't until Enrico Bottini in Italy achieved the first long term survival of a laryngectomy patient that the potential for lasting success was realized. The period also saw notable failures and challenges, including the tragic case of Crown Prince Frederick of Germany (the future Frederick III). Misdiagnosed initially in 1887 by Morell Mackenzie as benign, Frederick's condition was later identified as cancerous, leading to his death after a tracheostomy. This case highlighted the controversies and difficulties in diagnosing and treating laryngeal cancer, which persisted into the early 20th century. Advancements in direct laryngoscopy and suspension laryngoscopy, credited to Killian and Lynch respectively, improved the evaluation and surgical management of the larynx. Despite significant challenges such as wound infection, anesthesia, and shock, pioneers like George Washington Crile—which performed the first laryngectomy in U. S. in 1892—made significant contributions to reducing operative mortality and advancing techniques in neck surgery and the management of metastatic disease.

Заболеваемость и распространенность

Согласно оценкам заболеваемости и смертности от рака, представленным в GLOBOCAN 2018 Международным агентством по изучению рака, в 2018 году во всем мире было зарегистрировано 177 422 новых случая рака гортани (1,0% от общего числа случаев). Среди всех случаев смерти от рака, 94 771 (1,0%) были вызваны раком гортани. По оценкам на 2019 год, в Соединенных Штатах будет зарегистрировано 12 410 новых случаев рака гортани (3,0 на 100 000 населения). Число новых случаев снижается ежегодно на 2,4%. Количество ларингэктомий, выполняемых ежегодно в США, снижается еще более быстрыми темпами благодаря разработке менее инвазивных методов лечения. По состоянию на 2013 год, по оценкам одного источника, в США насчитывается от 50 000 до 60 000 пациентов, перенесших ларингэктомию.

Идентификация

Для определения степени тяжести/распространения рака гортани и уровня функции голосовых связок могут быть проведены непрямая ларингоскопия с использованием зеркал, эндоскопия (жесткая или гибкая) и/или стробоскопия.

Осложнения

После полной ларингэктомии могут развиться различные типы осложнений. Наиболее частое послеоперационное осложнение – фарингокутанная свищ (ФКС), характеризующаяся аномальным сообщением между глоткой и трахеей или кожей, приводящим к вытеканию слюны наружу. Это осложнение, требующее энтерального питания через носогастральный зонд, увеличивает заболеваемость, продолжительность госпитализации, дискомфорт и может замедлить реабилитацию. До 29% пациентов, перенесших полную ларингэктомию, сталкиваются с ФКС. Потеря голоса и способности к нормальному и эффективному вербальному общению – негативное последствие данной операции, которое может существенно повлиять на качество жизни. Восстановление голоса – важный компонент процесса восстановления после операции. Технологический и научный прогресс за годы привел к разработке различных техник и устройств, предназначенных для восстановления голоса. Предпочтительный метод восстановления голоса должен определяться индивидуальными возможностями, потребностями и образом жизни пациента. Факторы, влияющие на успех и возможность применения любого выбранного метода восстановления голоса, включают: когнитивные способности, индивидуальную физиологию, мотивацию, физическую активность и сопутствующие заболевания. Пре- и послеоперационные консультации с логопедом часто являются частью плана лечения пациентов, перенесших полную ларингэктомию. Предоперационные консультации обычно включают информацию о функции гортани, вариантах послеоперационного восстановления голоса, а также управление ожиданиями относительно результатов и реабилитации. Комбинация трахеоэзофагеальной протез (ТЕП) и голосового протеза позволяет пациентам после ларингэктомии говорить, одновременно предотвращая аспирацию слюны, пищи или других жидкостей. При трансплантации гортани используется гортань от трупного донора. Этот вариант является самым новым и пока еще очень редким. Пациентам, использующим трахеоэзофагеальную или эзофагеальную речь, может быть введен ботулинический токсин для улучшения качества голоса при наличии спазмов или повышенного тонуса (гипертонуса) мышц фарингоэзофагеального сегмента. Доза ботулинического токсина, вводимая однократно в два-три пункта вдоль фарингоэзофагеального сегмента, варьируется от 15 до 100 единиц на инъекцию. Улучшение голоса возможно уже после одной инъекции, однако результаты могут быть различными. Повторное введение дозы может потребоваться через несколько месяцев (в зависимости от индивидуальных особенностей), при этом эффект обычно сохраняется в течение 6-9 месяцев. Пациенты могут испытывать дискомфорт, разочарование и нежелание посещать общественные места питания из-за затруднений при глотании. Несмотря на высокую частоту послеоперационных нарушений глотания в первые дни после ларингэктомии, большинство пациентов восстанавливают функцию глотания в течение 3 месяцев. Пациенты после ларингэктомии не подвержены аспирации из-за структурных изменений в гортани, однако у них могут возникать трудности при глотании твердой пищи. Также может наблюдаться снижение аппетита из-за значительной потери вкуса и обоняния. Для профилактики развития фарингокутанной свищи обычно возобновляют пероральное питание на 7-10 сутки после операции, хотя оптимальные сроки остаются предметом дискуссий. ФКС обычно развивается до возобновления перорального питания, поскольку pH и наличие амилазы в слюне оказывают более разрушительное воздействие на ткани, чем другие жидкости или пища. Неясно, снижает ли более раннее возобновление перорального питания риск развития свищ. Однако раннее пероральное питание (в течение 7 дней после операции) может способствовать сокращению продолжительности пребывания в стационаре и более ранней выписке, что приводит к снижению затрат и психологического стресса.

Different types of complications can follow total laryngectomy. The most frequent postoperative complication is pharyngocutaneous fistula (PCF), characterized by an abnormal opening between the pharynx and the trachea or the skin resulting in the leaking of saliva outside of the throat. This complication, which requires feeding to be completed via nasogastric tube, increases morbidity, length of hospitalization, and level of discomfort, and may delay rehabilitation. Up to 29% of persons who undergo total laryngectomy will be affected by PCF. The loss of voice and of normal and efficient verbal communication is a negative consequence associated with this type of surgery and can have significant impacts on the quality of life of these individuals. Voice rehabilitation is an important component of the recovery process following the surgery. Technological and scientific advances over the years have led to the development of different techniques and devices specialized in voice restoration. The desired method of voice restoration should be selected based on each individual’s abilities, needs, and lifestyle. Factors that affect success and candidacy for any chosen voice restoration method could include: cognitive ability, individual physiology, motivation, physical ability, and pre existing medical conditions. Pre and post operative sessions with a speech language pathologist (SLP) are often part of the treatment plan for people undergoing a total laryngectomy. Pre operative sessions would likely involve counselling on the function of the larynx, the options for post op voice restoration, and managing expectations for outcomes and rehabilitation. The TEP and voice prosthesis combination allows individuals post laryngectomy to have a voice to speak, while also avoiding aspiration of saliva, food or other liquids. For larynx transplants, a larynx from a cadaver donor is used as a replacement. This option is the most recent and is still very rare. For individuals using tracheoesophageal or esophageal speech, botulinum toxin may be injected to improve voice quality when spasms or increased tone (hypertonicity) is present at the level of the pharyngoesophageal segment muscles. The amount of botulinum toxin administered unilaterally into two or three sites along the pharyngoesophageal segment varies from 15 to 100 units per injection. Positive voice improvements are possible after a single injection, however outcomes are variable. Dosages may need to be re administered (individual dependent) after a number of months, where effective results are expected to last for about 6 to 9 months. Patients may experience distress, frustration, and reluctance to eat out due to swallowing difficulties. Despite the high prevalence of post operative swallowing difficulties in the first days following the laryngectomy, most patients recover swallowing function within 3 months. Laryngectomy patients do not aspirate due to the structural changes in the larynx, but they may experience difficulty swallowing solid food. They may also experience changes in appetite due to a significant loss in their senses of taste and smell. In order to prevent the development of pharyngocutaneous fistula, it is common practice to reintroduce oral feeding as of the seventh to tenth day post surgery, although the ideal timeline remains controversial. Pharyngocutaneous fistula typically develops before the reintroduction of oral feeding, as the pH level and presence of amylase in saliva is more harmful to tissues than other liquids or food. Whether the reintroduction of oral feeding at an earlier post operative date decreases the risk of fistula remains unclear. However, early oral feeding (within 7 days of the operation) can be conducive to reduced length of hospital stay and earlier discharge from the hospital, entailing a decrease in costs and psychological distress.

Реабилитация обоняния и вкуса

Полная ларингектомия приводит к разделению верхних дыхательных путей (глотки, носа, рта) и нижних дыхательных путей (легких, нижней трахеи). Дыхание больше не осуществляется через нос (носовой воздушный поток), что вызывает потерю или снижение обоняния, приводящее к снижению вкусового восприятия. Данная техника заключается в увеличении пространства в полости рта при закрытых губах, имитируя зевоту с закрытым ртом путем опускания челюсти, языка и дна полости рта. НАИМ признана эффективной реабилитационной техникой для улучшения обоняния. Качество голоса, глотание и рефлюкс нарушаются при обоих типах ларингектомии, а также ухудшаются обоняние и вкусовое восприятие (гипосмия/аносмия и дисгеузия) после полной ларингектомии (проблема, которой медицинские специалисты уделяют недостаточно внимания). Частичная или полная ларингектомия может вызывать затруднения при глотании (известные как дисфагия). Часто логопеды участвуют в определении приоритетов в восстановлении функции глотания, что особенно важно для социальной адаптации людей, говорящих на тональных языках.