Буын шығырының спиральдық сынығы және тобық буынының зақымдануы
Maisonneuve fracture
Мейсоннев сынмыры: тібік-тоқпан бунағының зақымдануы, тоқпан сүйегінің сынуы. Диагностикасы қиын, бұл жарақаттың себептері мен белгілері туралы біліңіз.
Ағылшыншамен салыстырыңыз: абзацты басыңыз — түпнұсқа терезеде ашылады. Абзац астындағы EN түймесі оны мәтін ішінде көрсетеді.
Мазмұны
Кіріспе
Майсоннев сынығы – фибуланың жоғарғы үштен бір бөлігінің спиральді сынығы, оған дистальды тибиофибулярлық синдезмоздың және аралық қабырғалық мембрананың жыртылуы ілесіп жүреді. Медиалдық тоқпанның сынуы немесе білезік буынының терең дельтоидты байламның жыртылуы да осы жағдайға тән. Мұндай жарақатты анықтау қиынға соғуы мүмкін. Майсоннев сынығы көбінесе дельтоидты және синдезмоздық байламдарға күшті сыртқы бұрылу күші түсуі нәтижесінде пайда болады. Осы себепті Майсоннев сынығы Лауге-Хансен жіктемесі бойынша пронациялық-сыртқы бұрылу жарақаты ретінде сипатталады. Бұл жарақат Данис-Вебер жіктемесі бойынша C типіндегі тоқпан сынығы ретінде де жіктеледі. Майсоннев сынығы Галеацци сынығымен салыстырылатындығы себебі, сынықпен бірге маңызды байламдық зақымданулар да болады. Бұл сыныққа оның атын хирург Жюль Жермен Франсуа Майсоннев берген.
The Maisonneuve fracture is a spiral fracture of the proximal third of the fibula associated with a tear of the distal tibiofibular syndesmosis and the interosseous membrane. There is an associated fracture of the medial malleolus or rupture of the deep deltoid ligament of the ankle. This type of injury can be difficult to detect. The Maisonneuve fracture is typically a result of excessive, external rotative force being applied to the deltoid and syndesmotic ligaments. Due to this, the Maisonneuve fracture is described as a pronation external rotation injury according to the Lauge Hansen classification system. It is also classified as a Type C ankle fracture according to the Danis Weber classification system. The Maisonneuve fracture is similar to the Galeazzi fracture in the sense that there is an important ligamentous disruption in association with the fracture. The fracture is named after the surgeon Jules Germain François Maisonneuve.
Себеп
Күшті сыртқы бұрылу нәтижесінде тобық буынының зақымдануы – Майсоннев сынығының басты себебі. Жоғары қарқынды спортпен айналысу немесе құлау тобықтың ішкі жағындағы байламның (дельтоидты байлам) жыртылуына немесе аяқтың сыртқа бұрылуынан медиалдық тобық сүйегінің (медиалдық маллеола) сынға ұшырауына әкелуі мүмкін.
Forceful, external rotation of the ankle joint is the main cause of a Maisonneuve fracture. Engaging in high intensity sports or falling over can increase the risk of tearing the deltoid ligament or cause an avulsion fracture of the medial malleolus from external rotation of the foot.
Белгілері мен симптомдары
Майсоннев сынығының жиі кездесетін белгілері – тобық буыны және төменгі (немесе дистальді) тибиофибулярлық буын айналасындағы ауырсыну, ісіну, сезімталдық және көгеру. Атап айтқанда, пронациялық сыртқы айналу жарақаты ретінде, тобық буынының сыртқы айналуы кезінде ауырсыну күтіледі. Сонымен қатар, аяқ қозғалысының шектелуі және тобық ауырсынынан туындаған салмаққа төзе алмау байқалады. Дельтоидты байланыстың немесе аралық мембрананың зақымдануы тіндердің қан кетуіне алып келуі мүмкін, нәтижесінде жергілікті ісіну пайда болады. Егер Майсоннев сынығы емделмесе, тобықтың тұрақсыздығы мен дельтоидты байланыстың зақымдануы тобықтың вальгустық деформациясына әкелуі мүмкін. Бұл тобық буынын созылмалы пронация күйінде қалдырады, бұл медиалды тобық сүйегінің тері астындағы тіндерге иырылуымен сипатталады. Тобықтың күшті сыртқы айналуы терең дельтоидты байланыстың жыртылуына және/немесе медиалды тобық сүйегінің жұлыну сынығына әкелуі мүмкін. Тобық буынына артық күш түсіріледі, бұл синдезмоздық байланыстарды және тобықтың алдыңғы-медиальді капсуласын жыртуға себеп болады. Айналмалы энергия аралық мембрана бойымен жоғары қарай беріледі, оған зақым келтіреді. Бұл күштің нәтижесінде жақынғы фибуланың мойнында спиральді, кейде көлбеу сынық пайда болады. Егер тибиофибулярлық синдезмоздың алдыңғы бөлігі механикалық күштерге төтеп бере алса, тек латеральді тобық сүйегінің көлбеу сынығы ғана пайда болады. Латеральді тобық сүйегінің диастазы да болуы мүмкін, онда ол тобық сүйегінен артқа және латеральды бағытта ығысады. Тобықтың рентгендік суреті дельтоидты байланыстың және тибиофибулярлық синдезмоздың қалыптылығын бағалау үшін қолданылады. Клиникалық нәтижелерге сүйенсек, синдезмоздық бұрандаларды тибиофибулярлық синдезмоздан кемінде 1 сантиметр немесе тибиоталярлық буын сызығынан 4-6 сантиметр қашықтықта орнату ұсынылады. 1997 жылы Foot & Ankle International журналында жарияланған салыстырмалы зерттеу нәтижелеріне сәйкес, бұранданы тибиоталярлық буын сызығына 2 сантиметрдей жақын жерде орнату да жеткілікті болуы мүмкін. Металл имплантаттардың орнына, операциядан кейін алып тастауды қажет етпейтін биодеградацияланатын имплантаттар, мысалы, биоабсорбцияланатын бұрандаларды қолдануға болады. Алайда, биодеградацияланатын имплантаттар тобықтың айналуын және табанның дорсифлексиясын шектейді. Гипстік таңғыштар сияқты иммобилизациялау әдістері көбінесе салмаққа жүктемеу шараларымен бірге қолданылады. Физиотерапиялық оңалту бағдарламалары пациенттерге операциядан кейін кемінде 8 аптадан кейін салмаққа жүктеуге мүмкіндік береді. Ортопед-травматологтар медиалды тобық сүйегінің зақымдалмаған жағдайларында да осы операциясыз емдеуді қолданады.
Common symptoms of a Maisonneuve fracture are pain, swelling, tenderness, and bruising around the ankle joint and inferior (or distal) tibiofibular joint. More specifically, as a pronation external rotation injury, pain during external rotation of the ankle joint is expected. Additionally, there is a reduced range of motion of the foot and an inability to weight bear due to ankle pain. Damage to the deltoid ligament or interosseous membrane can cause haemorrhaging around the surrounding tissues, resulting in a localised oedema. If a Maisonneuve fracture is left untreated, instability of the tibiotalar joint and deltoid ligament can cause a valgus deformity of the ankle. This leaves the ankle joint in a state of chronic pronation, characterised by a protrusion of the medial malleolus into the subcutaneous tissue. Forceful, external rotation of the ankle joint results in the tearing of the deep deltoid ligament and/or an avulsion fracture of the medial malleolus. The ankle mortise is subjected to excessive torque, rupturing the syndesmotic ligaments and anteromedial ankle joint capsule. Rotative energy is transferred upwards along the interosseous membrane, damaging it in the process. The force results in a spiral, sometimes an oblique, fracture at the neck of the proximal fibula. In cases where the anterior aspect of the tibiofibular syndesmosis can resist mechanical stress, only an oblique fracture of the lateral malleolus is produced. Diastasis of the lateral malleolus may also occur, in which it is posterolaterally displaced from the tibia. Stress radiographs of the ankle are used to assess the integrity of the deltoid ligament and tibiofibular syndesmosis. Based on several clinical results, syndesmotic screws are recommended to be fixed at least 1 centimetre proximal to the tibiofibular syndesmosis or 4 to 6 centimetres proximal to the tibiotalar joint line. Cadaveric analyses, from a comparative study published in Foot & Ankle International in 1997, suggest that screw fixation at 2 centimetres proximal to the tibiotalar joint line is also adequate. Biodegradable implants such as bioabsorbable screws, which do not require postoperative removal, may be used as an alternative to metallic hardware. However, biodegradable implants still limit rotation of the ankle and dorsiflexion of the foot. Immobilisation techniques such as casting are often paired with non weight bearing precautions. Gradually, physiotherapy rehabilitation programs allow patients to weight bear after at least 8 weeks of postoperative casting. Orthopaedic surgeons also administer these non operative treatments for cases where the medial malleolus remains intact.
Ашық ішкі қысқарту (ORIF)
Ашық редукциялық хирургия, әдетте, проксималды фибула деңгейінде жасалмайды, себебі проксималды ұшына жақын тінді жару ортақ перонеалды нервке зиян келтіру қаупін тудырады. Оның орнына, проксималды фибуланы дистальді тибиофибулярлы синдезмоз деңгейінде редукциялау ұсынылады. Фибуланың тұрақтылығын бағалау үшін қисақ тіреуіш сынағы (hook test) жүргізіледі. Егер тұрақсыздық анықталса, толық сүйекті қалпына келтіру үшін фибуланың әрі созылуы мүмкін. Содан кейін фибула тібік сүйегіндегі (tibia) фибулярлық ойыққа бағытталып, оның ұзындығы тиімді түрде қалпына келтіріледі. Анатомиялық дұрыстықты түзету үшін аяқтың ішкі жағына бұру (ішкі айналу) қолданылуы мүмкін. Ашық редукциядан кейін, әдетте, тобықтың буындық ойысын (ankle mortise) тұрақтандыру үшін ішкі бекіту жасалады. Дистальді фибуланың дистальді тібік сүйегінен сәл артқа орналасуын ескере отырып, бұрғылау тесіктері тібік сүйегінің алдыңғы-ішкі жағынан фибуланың артқы-сыртқы жағына қарай 30° бұрышпен жасалады. Осылайша, синдезмоздық бұрандалар арқылы тібік сүйегін бекітуге болады. Фибула редукциясынан кейін де тұрақсыздық сақталса, шамамен 3-6 айға қосымша синдезмоз үстіндегі бұрандалар уақытша орнатылуы мүмкін. Фибуланы редукциялау және тобықтың буындық ойысын дұрыс анатомиялық күйіне келтіру үшін, бұрандалармен бекіту алдында аяқтың ішінара дорсифлексиясы (арқалық иілуі) сақталады. Себебі, аяқтың бейтарап немесе максималды дорсифлексиялық күйінде, талустың трохлеарлық беті бұранда бекітілгеннен кейін болатын қаттылықтан туындап, операциядан кейінгі максималды дорсифлексияны шектеуі мүмкін. Синдезмоз зақымдануының ауырлығын флюороскопиялық тексеру арқылы бағалауға болады. Флюороскопиялық бағыттау синдезмоздық бұранданы бекітуге де көмектеседі. Тобықтың алдыңғы-ішкі буын капсуласын тігу техникасы арқылы қалпына келтіруге болады.
Open reduction surgery is typically not performed at the level of the proximal fibula, as dissection near the proximal end may risk severing the common peroneal nerve. Instead, reducing the proximal fibula at the level of the distal tibiofibular syndesmosis is recommended. A hook test is performed, using a curved hook, to assess the stability of the fibula. If instability is detected, further distraction of the fibula can be done to repair the full bone. The fibula can then be guided into the fibular notch located on the tibia, effectively restoring its length. Internal rotation of the foot may then be used to correct anatomical alignment. Following open reduction, internal fixation is usually performed to stabilise the ankle mortise. To account for the distal fibula being slightly posterior to the distal tibia, drill holes are angled at 30° from the anteromedial aspect of the tibia to the posterolateral aspect of the fibula. Trans syndesmotic screws can be inserted in this way to ensure tibia fixation. Additional supra syndesmotic screws may be temporarily inserted, for approximately 3 to 6 months, if instability is still present after fibular reduction. To reduce the fibula and restore the ankle mortise to its proper anatomical configuration, partial dorsiflexion of the foot is maintained prior to intraoperative screw fixation. This is because, in a neutral or maximally dorsiflexed position of the foot, the trochlear surface of the talus may reduce maximal postoperative dorsiflexion due to rigidity after screw fixation. Assessing the severity of syndesmotic lesions can be performed with fluoroscopic screening. Guidance under fluoroscopy can also assist with syndesmotic screw fixation. Restoration of the anteromedial joint capsule of the ankle can be achieved with suturing techniques.
Жабық қысқарту ішкі бекіту (CRIF)
Жабық редукция хирургиясы аяққа кесік салуды немесе тінді жаруды қажет етпейді. Көбінесе ол Maisonneuve сынығында синдесмоздық байланыстардың алдыңғы бөлігі ауыр зақымданған жағдайларда қолданылады. Яғни, тобықтың артқы тұғыры сақталып, фибула сүйегінің ұзындығын қалпына келтіру үшін табанды тартып ішкі жаққа бұруға болады. Операциядан кейін бұл жағдайды сақтау үшін ұзын немесе қысқа гипстік таңғыш салынады. Әдетте, жабық редукция сүйек ұзындығын қалпына келтіруге жеткілікті болса, медиалдық тобық сүйегінің сынықтарына хирургиялық араласу қажет емес. Әйтпесе, үлкен медиалдық тобық сүйегінің сынықтарын транссиндесмоздық бұрандалармен, сегіздік сымдармен немесе Киршнер сымдарымен бекітуге болады. Кішкентай медиалдық тобық сүйегінің сынықтарын сыммен тартып бағдарлау жеткілікті.
Closed reduction surgery requires no dissection or incisions being made into the leg to operate. It is most commonly applied in cases where the Maisonneuve fracture has only extensively damaged the anterior portion of the syndesmotic ligaments. That is, the posterior hinge of the ankle is still stable, and the foot can be internally rotated using traction to restore fibular bone length. Long leg casting or short leg casting is applied postoperatively to maintain this alignment. It is generally recommended that medial malleolar fractures do not require surgical intervention if closed reduction is sufficient enough for the restoration of bone length. Otherwise, large medial malleolar fractures can be fixed using trans syndesmotic screws, figure of 8 wires, or Kirschner wires. For smaller medial malleolar fractures, repair with a wire tension band is sufficient enough.
Хирургиялық аппараттық асқынулар
Дұрыс орналастырылмаған бұрандалар буындық беттерге жанасып, зақымдалған аймақтың айналасында кальцификацияға себеп болуы мүмкін. Бұранданың сынуы да осы аймақтарда ауыруға шақыруы мүмкін. Операциядан кейін аппаратты алып тастау, егер бекіту жеткілікті ұзақ болмаса, инфекция, буынның қаттылығы немесе диастаз сияқты проблемаларға әкелуі мүмкін. Қалдық қаттылық сақталған жерлерде пациенттер ауырсыну немесе жеңіл сырқырау сезімі туралы айтуы мүмкін. Әдетте, тибиофибулярлы синдезмоздың толыққанды жазылуына мүмкіндік беру үшін ішкі бекітуден кейін 6 аптадан 12 аптаға дейін аппаратты алып тастау ұсынылады. Оңалту жаттығуларына кіріспес бұрын синдезмоздық бұрандаларды алып тастау керек; аппаратты алып тастамай салмақ көтеру, аяқ-білегінің қозғалғыштығының төмендеуіне және бұранданың сынуына байланысты буынның қатты болуына алып келуі мүмкін.
Incorrectly positioned screws can potentially make contact with articular surfaces, which can cause calcification around the affected area. Screw breakage can also cause pain in these areas. Postoperative hardware removal can cause problems such as infection, joint rigidity, or diastasis if fixation was not sufficiently long enough. In areas where residual stiffness has persisted, patients may report feeling pain or a mild aching sensation. Generally, it is recommended that hardware removal should be done anywhere from 6 weeks to 12 weeks after internal fixation to allow the tibiofibular syndesmosis to properly heal. Syndesmotic screws should be removed prior to rehabilitative training; bearing weight without prior hardware removal may result in ankle stiffness due to reduced dorsiflexion of the foot and potential screw breakage.
Операциядан кейінгі бақылау
Операциядан кейінгі бақылаулар емдеудің қанағаттанарлық нәтижелер бергенін анықтау үшін жасалады, мысалы, Maisonneuve сынығындағы байланысты құрылымдардың дұрыс бітіспеуі болды ма, жоқ па, соны тексеру үшін. Бақылаулар операциядан кейін 6 айдан 2 жылға дейін жүргізілуі мүмкін және хирургиялық емес және хирургиялық емдеуге де қатысты.
Postoperative follow ups are done to ensure that treatment has produced satisfactory results, such as checking if malreduction of any of the associated structures in a Maisonneuve fracture has occurred. Follow ups may be performed from 6 months to 2 years after the surgery and are applicable for both non operative and operative treatments.
Эпидемиология
Толық таралу көрсеткіштері белгісіз, бірақ Майсоннеув сынықтары хирургиялық емделген барлық тобық жарақаттарының 5% құрайды деп есептеледі. Майсоннеув сынығы 17-19 жастағы ең жас пациенттерде де, 42-70 жасқа дейінгі пациенттерде де кездескен. Бұл жарақат көбінесе ер адамдарда байқалады. 2020 жылы «Ортопедиялық хирургия» журналында жарияланған 2014-2019 жылдар аралығында жүргізілген клиникалық зерттеулерге сәйкес, Майсоннеув сынығымен ауруханаға түскен пациенттердің 78% ер адамдар болған. Спорттық жарақаттар Майсоннеув сынығының ең көп кездесетін себебі болып табылады. Бір клиникалық зерттеуде қарастырылған Майсоннеув сынықтарының 50% спортпен байланысты жарақаттар еді. Пациенттердің медициналық тарихында Майсоннеув сынығымен бірге гипертония, семіздік және псориаздық артрит сияқты басқа да денсаулық проблемалары анықталды.
Exact incidence rates are unknown, but it is believed that the Maisonneuve fracture accounts for 5% of all ankle injuries treated in surgery. The Maisonneuve fracture has been reported in patients as young as 17–19 years old, and up to 42–70 years old. The injury is mostly seen in male patients. A clinical article on studies conducted between 2014 and 2019, published in Orthopaedic Surgery in 2020, reported that 78% of admitted patients with a Maisonneuve fracture were male. Sporting injuries are the most common risk factor of causing a Maisonneuve fracture. Sport related injuries were associated with 50% of all Maisonneuve fracture cases examined in one clinical study. Comorbidity of the Maisonneuve fracture and other health conditions, such as hypertension, obesity, and psoriatic arthritis, have been identified in patient medical histories.