Аорта клапанының жаңаруы және алмастыру әдістері

Кіріспе

Аорталық клапанды жасанды клапанмен ауыстыру

Аорталық клапанды ауыстыру – пациенттің жүрегіндегі нашарлаған аорталық клапанды жасанды жүрек клапанымен алмастыру процедурасы. Аорталық клапанды ауыстыру қажет болуының себептері:
Клапанның ағып кетуі (аорталық жеткіліксіздігі, сондай-ақ аорталық регургитация деп те аталады)
Клапан тарылып, толық ашылмауы (аорталық стеноз)

Аорталық клапанды ауыстырудың қазіргі әдістеріне ашық жүрек хирургиясы, минималды инвазивті жүрек хирургиясы (MICS) немесе хирургиялық аорталық клапанды ауыстыру (SAVR) және тері арқылы немесе транскатетерлік аорталық клапанды ауыстыру (TAVR; сондай-ақ PAVR, PAVI, TAVI) жатады. Білікті кардиолог пациент жүрек клапанын жөндеуден пайда көре алатынын бағалай алады.

Тарих

1940-шы жылдардың соңы мен 1950-шы жылдардың басында аорта клапанының тарылуын емдеуге жасалған алғашқы хирургиялық әрекеттер шектеулі нәтиже берді. Алғашқы тырыстықтар – клапанды тіліп (яғни, жүрек қағу кезінде клапанды кесу) жасау болды. Хюфнагель, Харви және тағы басқалар аорта тарылуын емдеу үшін төменгі кеуде аортасына (гетеротоптық түрде) шар клапан протезін орналастырды, бірақ бұл өте ауыр асқынуларға әкелді. Кейін, кардиопульмонарлық айналымды қолдану арқасында шар клапан протезі ортотоптық түрде (яғни, түпнұсқа аорта клапанының орнына) орналастырылды. Бұл протездік клапандардың бірінші буыны берік болғанмен, қарқынды антикоагуляция қажеттілігі туды және жүрек гемодинамикасы нашарлады. 1950-шы жылдардың ортасында Бэнсон және авторлар тобы бір жапырақшалы протезді жасады. 1960 жылдың басында Росс және Баррат Бойес аллотрансплантаттарды қолданды. Тін протездік клапандарды 1965 жылы Парижде Бине енгізді, бірақ тіндер жеткілікті түрде сақталмағандықтан олар тез тозып кетті. Карпентьер глютаралдегидте сақталған, стентке орнатылған шошқа клапандарын енгізу арқылы бұл мәселені шешті.

Анатомия, физиология және патофизиология

+Аорталық стеноздың ауырлық дәрежесінің жіктелуі УДЗ нәтижелері Жеңіл Орташа Ауыр Аорталық клапан ауданы, см2 >1.5 1.0–1.5 <1.0 Аорталық клапан ауданы индексі, см2/м2 0.6 Орташа қысым градиенті, мм рт.ст. <25 25–40 >40 Жоғарғы ағыс жылдамдығы, м/с <3 3–4 >4

+Аорталық реггитацияның ауырлық дәрежесінің жіктелуі УДЗ нәтижелері Жеңіл Орташа Ауыр Сол жақ қарыншаның ағып шығу жолының ені <25% 25–65% >65% Vena contracta ені, см <0.3 0.3–0.6 >0.6 Реггитаторлық көлем, мл/соққы <30 30–49 ≥60 Реггитаторлық фракция, % <30 30–49 >50 Реггитаторлық тесік ауданы, см2 <0.10 0.10–0.30 >0.30

Аорта клапаны жартылай ай пішіндес (жарты ай тәрізді) және үш жапырақтан тұрады. Ол жүректі аортадан бөліп тұрады. Әрбір жапырақ аорта қабырғасына бекітіліп, Вальсальва синусын құрайды. Екі коронарлық артерияның басталуы екі Вальсальва синусында орналасқан, олардың әрқайсысы оларды қамтитын коронарлық артерияның атымен аталады. Жапырақтар комиссуралармен бөлінеді. Артқы жапырақ митраль клапанының алдыңғы жапырағымен жалғасады (бұл тінді аорто-митральді перде деп атайды). Аорта клапаны систола кезінде ашылады, оның ашылуына итермелейтін күш – жүректің сол жақ қарыншасы мен аорта арасындағы қысым айырмашылығы. Кардиодиастола кезінде (жүрек камерасы кеңейгенде) аорта клапаны жабылады. Аорталық стеноз көбінесе жапырақтардың кальцификациясы нәтижесінде пайда болады. Стеноздың басқа себептері – екі жапырақтан тұратын клапан (кейбір пациенттерде аорта клапанында әдеттегі үш емес, екі жапырақ болады) және ревматикалық аорталық стеноз (қазір Батыста сирек кездеседі). Аорта клапаны деңгейіндегі кедергі жүректің сол жақ қарыншасындағы қысымды арттырады. Бұл гипертрофияға және соңында жүректің жұмысында бұзылуға әкелуі мүмкін. Рентген және ЭКГ аорталық стенозды көрсетуі мүмкін болғанымен, диагностикалық процедураның таңдауы – эхокардиография. УДЗ нәтижелері де аурудың ауырлығын анықтауға көмектеседі. Симптомдық ауыр аорталық стеноз жағдайында аорта клапанын алмастыру (АВР) қажет. Симптомсыз, бірақ ауыр аорталық стеноз жағдайында басқа да факторларды ескеру қажет. Аорталық реггитацияның көптеген себептері бар: жапырақтардың дегенерациясы, эндокардит, екі жапырақтан тұратын аорта клапаны, аорта тамырының кеңеюі, жарақат, Марфан синдромы немесе Элерс-Данлос синдромы сияқты дәнекер тінінің аурулары диастола кезінде клапанның толық жабылмауына әкеледі, сондықтан қан аортадан жүректің сол жақ қарыншасына қайта оралады. Жедел аорталық реггитация (эндокардит, аорталық диссекция немесе жарақат салдарынан) өкпе ісінуіне әкеледі, себебі сол жақ қарыншаның (LVEDP) реггитацияға бейімделуге уақыты жетпейді. Созылмалы реггитация керісінше, жүрекке пішінін өзгертуге уақыт береді, нәтижесінде эксцентриктік гипертрофия пайда болады, ол миокардқа зиян келтіреді. Бұл жағдайда ультрадыбыс диагностикалық зерттеудің ең жақсы әдісі болып табылады, ол трансторакальды немесе трансезофагеальды түрде жүргізіледі.

The aortic valve is semilunar (half moon shaped) with three cusps. It separates the heart from the aorta. Each cusp is attached to the aortic wall creating a sinus; a Valsalva sinus. The origins of the two coronary arteries are sited in two Valsalva sinuses, each named after the coronary artery they supply. Leaflets are separated by commissures. The posterior leaflet is in continuation with the anterior leaflet of the mitral valve (the tissue is called the aorto mitral curtain). The aortic valve is opened during systole, the driving force for it to open is the difference in pressure between the contracting left ventricle of the heart and the aorta. During cardiac diastole (when the heart chamber gets bigger) the aortic valve closes. Aortic stenosis most commonly is the result of calcification of the cusps. Other reasons for stenosis are the bicuspid valve (some patients have only two cusps at the aortic valve instead of the usual three) and rheumatic aortic stenosis (now rare in the West). Obstruction at the level of the aortic valve causes increased pressure within the heart's left ventricle. This can lead to hypertrophy and ultimately dysfunction of the heart. While x ray and ECG might indicate aortic stenosis, echocardiography is the diagnostic procedure of choice. US findings also help in grading the severity of the disease. In cases of symptomatic severe aortic stenosis, AVR is warranted. In cases of asymptomatic but severe aortic stenosis, more factors should be taken into consideration. Aortic regurgitation, on the other hand, has many causes: degeneration of the cusps, endocarditis, bicuspid aortic valve, aortic root dilatation, trauma, connective tissue disorders such as Marfan syndrome or Ehlers Danlos lead to imperfect closure of the valve during diastole, hence the blood is returning from the aorta towards the left ventricle of the heart. Acute aortic regurgitation (caused by endocarditis, aortic dissection or trauma) ends up in pulmonary edema, because of the acute increase in left ventricle (LVEDP) that does not have time to adjust to the regurgitation. Chronic regurgitation, by contrast, gives the heart time to change shape, resulting in eccentric hypertrophy, which has disastrous effects on the myocardium. Ultrasound is here also the best diagnostic mobility, either it is transthoracic or transesophageal.

Аорталық клапанды ауыстыру бойынша нұсқаулар

Аорталық клапан алмастырудан кейін адамдардың өмір сүру және өмір сапасы туралы ұзақ мерзімді деректер жиналғандықтан, аорталық клапанды алмастыруға қатысты дәлелді нұсқаулар жасалды. Бұл денсаулық сақтау мамандарына пациент үшін аорталық клапанды алмастыру ең қолайлы шешім екенін анықтауға көмектеседі. Хирургтар мен кардиологтар қолданатын екі кең таралған, қабылданған нұсқаулар: Американдық Жүрек Ассоциациясы мен Американдық Кардиология Колледжінің қақпақшалық жүрек ауруымен ауыратын науқастарды басқару жөніндегі нұсқаулары, сондай-ақ Еуропалық Кардиология Қоғамы мен Еуропалық Кардиоторакалық Хирургия Ассоциациясының қақпақшалық жүрек ауруын басқару жөніндегі нұсқаулары.

Аорталық стеноз

Аорталық стенозды стенокардия, есіңнің аууы немесе жүрек жеткіліксіздігін болдырмау үшін аорта клапанын ауыстыру арқылы емделеді. Ауыр аорталық стенозы бар адамдарға симптомдар пайда болғаннан кейін немесе жүрек функциясы нашарлағанда аорта клапанын ауыстыру қарастырылады. Симптомдары жоқ аорталық стенозы бар кейбір адамдар да аорта клапанын ауыстыруға үміткер болуы мүмкін, әсіресе егер физикалық жүктеме кезінде симптомдар пайда болса. Аорта клапанын ауыстыру тынысқырудың қиындығы сияқты белгілерде, сондай-ақ клапан арқылы кері ағып түсетін қанның көлемін қабылдаудан жүрек үлкейген (кеңейген) жағдайларда көрсетіледі.

Тін клапандары

Түйістік жүрек клапандары әдетте металл немесе полимерлік тірекке орнатылған жануарлар тінінен (гетерографтар) жасалады. Көбінесе сиыр тіні қолданылады, бірақ кейбіреулері шошқа тінінен жасалады. Тіндердің қабылдануын және кальцификацияның алдын алу үшін (клапанға кальций жиналып, оның қалыпты жұмыс істеуін тоқтатуы) оларға арнайы өңдеу жасалады. Кейде жануарлар тінінен жасалған клапандарға балама ретінде аорталық гомографтар және өкпе автографтары қолданылады. Аорталық гомограф – бұл қайтыс болған адамнан алынған немесе жүрек трансплантациясы кезінде алынған аорта клапаны. Өкпе автографы, сондай-ақ Росс процедурасы деп те аталады, онда аорта клапаны алынып, пациенттің өзінің өкпе клапанымен (оң қарынша мен өкпе артериясы арасындағы клапан) ауыстырылады. Ал пациенттің өкпе клапанын алмастыру үшін өкпе гомографы (өлген адамнан алынған өкпе клапаны) қолданылады. Бұл процедура алғаш рет 1967 жылы жасалған және негізінен балаларға қолданылады, себебі ол пациенттің өкпе клапанының (қазір аорта позициясында) баламен бірге өсуіне мүмкіндік береді. Дегенмен, жас пациенттерде олардың нашарлауы тезірек болады. Тіндерді ұзақ сақтаудың жаңа әдістері зерттелуде. Мұндай сақтау әдістерінің бірі қазір коммерциялық түрде қолжетімді жүрек клапанында қолданылады. Қой және қоян үлгілеріндегі зерттеулерде, бұл тіндер (RESILIA тіні деп аталады) бақылау тініне қарағанда аз кальцификацияланған. Inspiris RESILIA аорталық биопротезінің қауіпсіздігі және гемодинамикалық көрсеткіштері туралы аралық деректер көңіл көтеріп тұр. Стенді және стендісі жоқ тіндік клапандар бар. Стенді клапандар 19 мм-ден 29 мм-ге дейін болады. Стендісі жоқ клапандар тікелей аорта тамырына тігіледі. Стендісі жоқ клапандардың басты артықшылығы – олар пациент-протездің сәйкессіздігін азайтады (протездік клапанның ауданы пациенттің өлшеміне қарағанда кішкентай болғанда, клапан ішіндегі қысымды арттырады) және кішкентай аорта тамырымен жұмыс істегенде көмектесе алады. Алайда, стендісі жоқ клапандарды орнатуға стенді клапандарға қарағанда көбірек уақыт керек.

Tissue heart valves are usually made from animal tissue (heterografts) mounted on a metal or polymer support. Bovine (cow) tissue is most commonly used, but some are made from porcine (pig) tissue. The tissue is treated to prevent rejection and calcification (where calcium builds up on the replacement valve and stops it working properly). Occasionally, alternatives to animal tissue valves are used: aortic homografts and pulmonary autografts. An aortic homograft is an aortic valve from a human donor, retrieved either after their death or from their heart if they are undergoing a heart transplant. A pulmonary autograft, also known as the Ross procedure is where the aortic valve is removed and replaced with the patient's own pulmonary valve (the valve between the right ventricle and the pulmonary artery). A pulmonary homograft (a pulmonary valve taken from a cadaver) is then used to replace the patient's own pulmonary valve. This procedure was first performed in 1967 and is used primarily in children, as it allows the patient's own pulmonary valve (now in the aortic position) to grow with the child. However, they tend to deteriorate more quickly in younger patients. New ways of preserving the tissue for longer are being investigated. One such preservation treatment is now being used in a commercially available tissue heart valve. In sheep and rabbit studies, the tissue (called RESILIA tissue) had less calcification than control tissue. Mid term data on the safety and haemodynamic performance of the Inspiris RESILIA aortic bioprosthesis are encouraging. Stented and stentless tissue valves are available. Stented valves come in sizes from 19 mm to 29 mm. Stentless valves are directly sutured at the aortic root. The major advantage of stentless valves is that they limit patient–prosthesis mismatch (when the area of the prosthetic valve is too small in relation to the size of the patient, increasing the pressure inside the valve) and can be helpful when dealing with small aortic root. However, stentless valves take more time than stented valves to implant.

Механикалық клапандар

Механикалық клапандар титан немесе пиролиттік көміртекті сияқты синтетикалық материалдардан жасалады. Олардың қызмет ету мерзімі ұзақ, ал тіндік клапандар 15–20 жылға дейін тамаша жұмыс істейді. Протездік клапанды таңдау әрбір пациенттің жеке жағдайларын мұқият ескере отырып, жекелеген тәсілмен жасалуы керек. Осы ретте, жаңа буын аорталық механикалық клапаны (On X) қайта операция жасату қажеттілігінсіз, өмір бойына қолдануға болатын шешім ұсынады, сонымен қатар антикоагуляциялық мақсатты INR 1,5–2,0 деңгейіне төмендету арқылы ұзақ мерзімді антикоагуляциямен байланысты тәуекелдерді азайтады.

Клапанды таңдау

Қалпақ таңдау – тіндік қалпақтардың нашарлау жылдамдығы төмен болуы және механикалық қалпақтармен байланысты қан ұю және қан кету қаупінің жоғары болуы арасындағы тепе-теңдік. Нұсқауларға сәйкес, қалпақ таңдағанда пациенттің жасы, өмір салты және медициналық тарихы ескерілуі тиіс. Тін қалпақтары жас пациенттерде және жүктілік кезінде жылдам нашарлайды, бірақ бала тудыруды жоспарлаған әйелдер үшін олар артық, себебі жүктілік қан ұю қаупін арттырады. Әдетте, 60 жасқа дейінгі пациенттерге механикалық қалпақ қарастырылады, ал 65 жастан асқан пациенттерге – тіндік қалпақ. Аорталық қалпақты алмастырудан кейін пациенттің денсаулығы жақсы болса, қалпына келу шамамен үш айға созылады. Пациенттерге операциядан кейін бірнеше апта бойы 10 фунттан (шамамен 4,5 кг) артық салмақты көтермеу және кеуде сүйегіне зақым келтірмеу үшін 4-6 ай бойы ауыр заттарды көтермеу ұсынылады. Көп жағдайда пациенттерге жүрек-өкпе реабилитациясына қатысу ұсынылады, ол жақында жүрек операциясы жасаған пациенттердің қалпына келуін және физикалық функциясын жақсартады. Бұл амбулаториялық жағдайда жүзеге асырылуы мүмкін.

Нәтижелері

Операция көбінесе пациентті операциялық бөлмеге жеткізген аорта ауруының белгілерін жеңілдетеді. Аорта клапанын алмастырудан өткен пациенттердің өмір сүру қисығы, олармен бір жастағы, бір жыныстағы сау адамдардың қисығынан сәл төмен болады. Операцияға дейінгі сол қарыншаның қалың гипертрофиясы ауруға қабылданушылық факторы болып табылады. Аорта клапанын алмастыру салдарынан өлім қаупі 1–3% деп бағаланады. Аорта клапанын алмастыруды коронарлық артерияны шунттаумен біріктіру өлім-жітім қаупін арттырады. Осы тәсілді қолдана отырып, хирург клапанды орталық стернотомияға қарағанда кішірек (6–10 см) кесу арқылы ауыстырады. МИКС әдетте қысқарақ қалпына келуді қажет етеді және аз көрінетін жарақаттарды қалдырады. Балама ретінде, аорта клапанын алмастыру оң жақ миниторакотомия арқылы 2-ші немесе 3-ші қабырға аралық кеңістік арқылы жасалуы мүмкін. Бұл тәсіл операциядан кейінгі ауруларды азайтатынына қатысты дәлелдер артып келеді, бұл аз қан жоғалтуға, азырақ ауыруға, тез сауығуға және өлім-жітімде ешқандай айырмашылық болмаған кезде ауруханада қысқа уақыт болуға мүмкіндік береді. Бұл тәсіл жоғары тәуекелге ұшыраған және егде жастағы пациенттер үшін ерекше пайдалы болуы мүмкін.